Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2199338/SP (2025/0055088-6)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADO: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - SP450711
RECORRIDO: ANA CAROLINA MEDEIROS TROYANO DAMAS
ADVOGADO: BRUNA ARAUJO CAPUCHO - SP368535
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer c/c danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 276): APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares e indenização por dano moral Mamoplastia redutora Recusa da ré, ao argumento de que cirurgia, no método indicado, não consta do rol de procedimentos da ANS Sentença de procedência - Insurgência da operadora de plano de saúde ré Mérito Abusividade reconhecida Aplicação das súmulas 100 e 102 do TJSP, e 608 do STJ Abusividade da negativa Precedentes específicos do TJSP Necessidade de custeio reconhecida Dano moral mantido - Recusa indevida reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Sentença mantida. Recurso desprovido. Os embargos de declaração opostos foram decididos nesses termos (fl. 384): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. PREQUESTIONAMENTO. REJEIÇÃO. No recurso especial, a parte aponta violação dos seguintes artigos: a) 10, caput, § 4º e 421 do CC, porque o acórdão recorrido não observou a natureza taxativa do rol da ANS e a liberdade contratual, não sendo devido o custeio de procedimento extra rol; b) 373 do CPC, pois, após o entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, foi possibilitado o custeio de tratamento extra rol taxativo desde que atendidas algumas condições, o que não foi oportunizado no caso concreto, devendo os autos retornarem a origem para a devida complementação da instrução probatória; c) 51, IV, do CDC, visto que a negativa de cobertura não pode ser considerada abusiva quando pautada em lei que garante a exclusão contratual do tratamento por não constar do rol da ANS – art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 421 do CC –, pois seria contraditório; d) 186 e 927 do CC, tendo em vista a ausência de comprovação de ato ilícito, uma vez que a negativa de cobertura foi pautada em contrato e não ocasionou ofensa aos direitos da personalidade; e) 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, por não ser devido reembolso integral tendo em vista a realização do procedimento fora da rede credenciada, devendo o reembolso ocorrer nos limites do contrato. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, afastando a obrigação de custeio do procedimento não previsto no rol da ANS. Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que o procedimento solicitado é o único eficaz para o tratamento da doença, devendo ser coberto pelo plano de saúde, mesmo não constando no rol da ANS, e que a negativa de cobertura causou danos morais à recorrida (fls. 392-414). O recurso especial foi admitido (fls. 416-417). É o relatório. Decido. O recurso não merece prosperar. A Corte estadual concluiu ser devido o custeio do procedimento não estético de mamoplastia redutora/reconstrução mamária com retalhos cutâneos, em caráter de urgência, recomendada pelo médico da autora acometida de hipercifose torácica por sobrecarga devido ao aumento do volume dos seios associada a hiperlordose lombar compensatória (CID - N62), resultando em intensas dores e limitações nas atividades diárias. Considerou que a necessidade da cirurgia foi atestada por laudos médicos e exames que demonstraram que a realização poderia prevenir a evolução do quadro apresentado e ante a negativa de cobertura pela operadora de saúde a cirurgia foi realizada de forma particular. Destacou que não seria devida a negativa de cobertura de tratamento essencial de doença com cobertura contratual e prescrição médica, sendo o caso de incidência da Súmula n. 102 do TJSP. Apontou também que a operadora não demonstrou a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para o tratamento da autora e nem contraindicou o tratamento. Por fim, destacou que a Lei n. 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ possibilitam a cobertura de procedimentos extra rol da ANS (fls. 277-281). Com relação à cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia, a parte não refutou o fundamento do acórdão relativo à necessidade de realização da cirurgia prescrita atestada por laudos médicos e exames para combater a evolução da doença que ocasiona intensas dores e limitações nas atividades diárias e a ausência de indicação por parte da operadora de saúde de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, insurgindo-se, no recurso especial, apenas contra a obrigatoriedade de cobertura de acompanhamento escolar em favor da recorrida (fl. 293) por ausência de previsão contratual e legal ante a taxatividade do rol da ANS. Dessa forma, foram mantidos incólumes os fundamentos adotados pelo Tribunal a quo e apresentada impugnação dissociada do acórdão, sendo caso, pois, de incidência das Súmulas n. 283 e 284 do STF nesse ponto. Ademais, tendo a Corte estadual concluído, com base nos elementos probatórios dos autos, tratar-se de procedimento sem cunho estético, necessário para combater a evolução da doença que ocasiona intensas dores e limitações nas atividades diárias, rever a referida conclusão demandaria o reexame de provas, o que é incabível em recurso especial, ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. No que se refere às teses de: i) violação do art. 373 do CPC, por ser necessário o retorno dos autos a origem para verificar a possibilidade de cobertura extra rol, conforme estabelecido pela Lei n. 14.454/2022; ii) afronta ao art. 51, IV, do CDC, por não ser abusiva a recusa de cobertura pautada em lei que garante a exclusão contratual do tratamento visto não constar do rol da ANS, pois seria contraditório ao estabelecido pelo art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 421 do CC; iii) ofensa ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, por não ser devido reembolso integral, tendo em vista a realização do procedimento fora da rede credenciada, devendo o reembolso ocorrer nos limites do contrato; verifica-se que não foram objeto de debate no acórdão recorrido, tampouco no aresto que julgou os embargos de declaração – caso de aplicação das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. Ressalte-se, nessa hipótese, que, para viabilizar o conhecimento do recurso especial, caberia à parte recorrente alegar ofensa ao art. 1.022 do CPC, o que não foi realizado. Por fim, a Corte a quo considerou caracterizado o dano moral indenizável, haja vista a recusa de cobertura ter ocasionado grande angústia e aflição à parte autora, extrapolando os meros dissabores da vida cotidiana. Assim, para rever a conclusão da Corte de origem e afastar a o dano moral, seria necessário o revolvimento fático probatório dos autos, o que não é possível na via do recurso especial ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA