Agravo em Recurso Especial 0809046-76.2024.8.14.0000 - STJ

Agravo em Recurso Especial 0809046-76.2024.8.14.0000 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão Processo sigiloso Para visualização do documento consulte os autos digitais

27/05/2025, 00:00

Baixa Definitiva

29/04/2025, 14:43

Trânsito em julgado

29/04/2025, 14:43

Petição (Petição (outras))

03/04/2025, 16:31

Protocolo de Petição

03/04/2025, 16:14

Publicação

01/04/2025, 00:44

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

31/03/2025, 01:24

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2819369/PA (2024/0482915-3) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA011270 ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA014946 LUCCA DARWICH MENDES - PA022040 AGRAVADO: P L DE A R REPRESENTADO POR: A C S R ADVOGADOS: ELIAS WILLIAM PEREIRA DE SOUSA - PA014885 JOSE LUIZ DA SILVA SOARES - PA21084A LUIZ CLAUDIO DA SILVA QUARESMA - PA20892A DECISÃO Verifico que se discute, no recurso especial, a seguinte questão: possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. A propósito, tal matéria foi afetada ao julgamento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sob a sistemática dos recursos repetitivos (arts. 1.036 a 1.041 do Código de Processo Civil), nos autos dos Recursos Especiais nº 2.153.672/SP e 2.167.050/SP, da relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira, vinculados ao Tema Repetitivo nº 1.295/STJ. Desse modo, caracterizada a identidade de questão de direito submetida à sistemática dos recursos repetitivos, os presentes autos devem ser devolvidos à Corte de origem, nos termos do art. 256-L, inciso I, do Regimento Interno do STJ. Em face do exposto, com base no disposto no art. 1.037, inciso II, do CPC/2015, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá permaneçam sobrestados até o julgamento do mérito dos recursos especiais representativos da controvérsia, vinculados ao Tema nº 1.295/STJ. Após estabelecida a tese sobre a questão, proceda-se em conformidade com as disposições dos arts. 1.040 e 1.041 do Código de Processo Civil. Intimem-se. Relator MARIA ISABEL GALLOTTI

31/03/2025, 00:00

Recurso prejudicado

27/03/2025, 21:10

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 2819369/PA (2024/0482915-3) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA011270 ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA014946 LUCCA DARWICH MENDES - PA022040 AGRAVADO: P L DE A R REPRESENTADO POR: A C S R ADVOGADOS: ELIAS WILLIAM PEREIRA DE SOUSA - PA014885 JOSE LUIZ DA SILVA SOARES - PA21084A LUIZ CLAUDIO DA SILVA QUARESMA - PA20892A Processo distribuído pelo sistema automático em 29/01/2025.

30/01/2025, 00:00

Conclusão (para decisão)

29/01/2025, 13:28

Redistribuição

29/01/2025, 09:00

Recebimento

29/01/2025, 06:30

Remessa (outros motivos)

29/01/2025, 06:15

Publicação

29/01/2025, 00:37

Documentos

Decisão

•27/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO RECORRENTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA (OAB/PA n.º 14946) e LUCCA DARWICH MENDES (OAB/PA nº 22.040) RECORRIDO: P. L. de A. R. REPRESENTANTE: LUIZ CLAUDIO DA SILVA QUARESMA - OAB PA20892-A DECISÃO PROCESSO ELETRÔNICO Nº 0809046-76.2024.8.14.0000 RECURSO ESPECIAL Trata-se de recurso especial (ID n.º 21636927) interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento na alínea “a” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sob relatoria da desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, cuja ementa segue transcrita: (acórdão ID n.º 20935053) - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL INDIVIDUAL, TERAPIA MOTORA INTENSIVA (MODELO DE INTERVENÇÃO MOTORA PARA AUTISTAS - MIMA), TERAPIA OCUPACIONAL AVD’S, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DO C. STJ QUANTO AO ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E COBERTURA ILIMITADA AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465/2021 PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. A parte recorrente alegou, em síntese, violação ao art. 10, §4º da Lei 9.656/1998 c/c art. 10, §13º da Lei 14.454/2022 e art. 4º, incisos II e III da Lei nº 9.961/2000, sob o fundamento que a UNIMED Belém não é responsável pelo custeio das referidas terapias, uma vez que, apesar de previstos no Rol de Procedimentos da ANS, não possuem eficácia comprovada, não sendo cabível o magistrado inovar na ordem jurídica ao prescrever terapias fora dos já oferecidos pela administradora do plano de saúde. Por fim, apontou que a negativa de autorização para o tratamento em questão se deu em atenção às disposições da lei 14.454/2022 que altera a Lei nº 9.656/1998, e, assim, não há ilicitude na atitude da operadora. Apresentadas as contrarrazões (ID n.º 22067095). É o relatório. Decido. A matéria tratada nos autos foi abordada pelas Terceira e Quarta Turmas do Superior Tribunal de Justiça, que, reconhecendo o precedente formado pela Segunda Turma, assim têm se manifestado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.380.696/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) Incidente, pela coincidência de entendimentos sobre a mesma situação, o óbice da Súmula 83 (“Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”) do STJ. Ademais, a decisão recorrida foi proferida em agravo de instrumento, que manteve decisão de primeiro grau em tutela de urgência, ou seja, decisão precária, motivo pelo qual incide a Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal, segundo a qual “não cabe recurso extraordinário contra acórdão que defere medida liminar”, tal qual posicionamento vigente no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (v.g, AREsp n. 2.306.489, Ministra Maria Isabel Gallotti, DJe de 28/06/2023; e AREsp n. 2.347.542, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 27/06/2023.). Sendo assim, não admito o recurso especial (art. 1.030, V, do CPC), pelo óbice da Súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça, e da Súmula 735 do Supremo Tribunal Federal, aplicada por analogia. Observando os princípios da cooperação e da celeridade, anoto que contra a decisão que não admite o recurso especial /extraordinário não é cabível agravo interno em recurso especial / extraordinário - previsto no art. 1.021 do CPC e adequado somente para impugnação das decisões que negam seguimento a tais recursos. Portanto, decorrido o prazo para interposição do agravo previsto no art. 1.030, §1º, do CPC, certifique-se, prosseguindo o feito nos ulteriores de direito. Publique-se. Intimem-se. Belém/PA, data registrada no sistema. Desembargador ROBERTO GONÇALVES DE MOURA Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará

19/09/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: P. L. D. A. R. RELATOR(A): Desembargadora MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL INDIVIDUAL, TERAPIA MOTORA INTENSIVA (MODELO DE INTERVENÇÃO MOTORA PARA AUTISTAS - MIMA), TERAPIA OCUPACIONAL AVD’S, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES DO C. STJ QUANTO AO ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E COBERTURA ILIMITADA AO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465/2021 PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. ACÓRDÃO AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: P.L.D.A.R. REPRESENTANTE: ANTÔNIO CARLOS SANTOS ROSÁRIO DECISÃO RECORRIDA: MONOCRÁTICA DE Id. Num. 19888919 RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE RELATÓRIO Acórdão - TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0809046-76.2024.8.14.0000 Vistos, etc. Acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores componentes da 1ª Turma de Direito Privado, na 25ª Sessão Ordinária de 2024, realizada por meio da ferramenta plenário virtual, sistema PJE, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora Relatora. Julgamento presidido pelo Excelentíssimo Sr. Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. Turma Julgadora: Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO e o Des. JOSÉ TORQUATO ARAUJO DE ALENCAR. Belém (PA), data registrada no sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora RELATÓRIO 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ANANINDEUA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0809046-76.2024.8.14.0000 Trata-se de AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão monocrática de id. 19888919, referente aos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (Processo nº 0809457-04.2024.8.14.0006), ajuizada pelo Agravado P.L.D.A.R., representado por ANTÔNIO CARLOS SANTOS ROSÁRIO, que conheceu e negou provimento ao recurso interposto. Breve retrospecto. A decisão a quo agravada foi lavrada nos seguintes termos (Id. Num. 114783355, dos autos de origem nº 0809457-04.2024.8.14.0006): (...) Portanto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela no que se refere à obrigação do demandado de custear o tratamento do Autor em conformidade à prescrição médica. Contudo, deixo de restringir a realização do tratamento TERAMED – CLINICA MÉDICA E TERAPIAS. O tratamento pode ser realizado em clínica vinculada ao plano de saúde Requerido, desde que cumpra integralmente a indicação médica. Ante o exposto, DEFIRO INTEGRALMENTE a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o plano de saúde Réu ofereça cobertura e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias após a citação, junto à TERAMED – CLINICA MÉDICA E TERAPIAS, com endereço na Av. Claudio Saunders, nº 1249, Maguari, Ananindeua, Pará, CEP: 67.030-445, inscrita no CNPJ: 41.398.400/0001-84, ou outra clínica credenciada desde que cubra a carga horária prescrita, a integralidade do tratamento prescrito, qual seja: 1- Psicologia comportamental individual ABA – 40 horas semanais, realizada por assistente terapêutico escolar, na clínica, além de treinamento de pais, efetuado pelo psicólogo responsável; 2 - Terapia Motora Intensiva (MIMA) – Modelo de intervenção motora para autistas - 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 3 - Psicopedagogia - 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 4 - Fonoaudiologia – 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 5 - Atividade Física Adaptada - 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 6 - Hidroterapia - 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 7 - Terapia ocupacional com integração sensorial – 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 8 - Terapia ocupacional AVD’S – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em caso de descumprimento. (...) Inconformada, a demandada interpôs AGRAVO DE INSTRUMENTO (id. 19864451) narrando, em suas razões recursais, que não estariam presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, dada a possibilidade de cobertura dentro de sua rede assistencial. Defende a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, por vedação legal expressa, e que a prescrição médica foi desarrazoada. Aponta a impossibilidade de custeio de atendimento fora dos limites contratuais da UNIMED, bem como que as terapias negadas foram apenas MIMA, Psicopedagogia e Atividade física adaptada, bem como as solicitações fora do ambiente clínico, sendo deferidas as demais. Assevera que agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656/1998, com as atualizações promovidas pela Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, e arts. 2º e 14, caput, da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS, não estando os procedimentos requeridos incluídos no rol da ANS, este taxativo, de forma que, manter a decisão agravada significaria contrariar o disposto na lei e na jurisprudência. Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso. Em 04/06/2024, proferi a decisão monocrática ora Agravada, ementada da seguinte forma (id. 19888919): AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL INDIVIDUAL, TERAPIA MOTORA INTENSIVA (MODELO DE INTERVENÇÃO MOTORA PARA AUTISTAS - MIMA), TERAPIA OCUPACIONAL AVD’S, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO (id. 20383346) contra a decisão monocrática que julgou improcedente o recurso, sustentando a impossibilidade de julgamento monocrático do feito, além de repetir os argumentos apresentados anteriormente no Agravo de Instrumento quanto à inexistência de recusa indevida por parte da operadora recorrente. Requereu o juízo de retratação para conhecer e prover o presente agravo interno para reformar a decisão atacada, concedendo o efeito suspensivo pleiteado – suspensão do custeio de terapias multidisciplinares ABA, na clínica indicada na exordial (TERAMED – CLÍNICA MÉDICA E TERAPIAS) ou em clínica credenciada com disponibilidade para realizar a totalidade do tratamento prescrito. Na eventualidade de não haver retratação, requer-se a inclusão do feito em pauta para julgamento pela Turma, nos termos do §2º do art. 1.021 do CPC. Sem contrarrazões ao agravo interno. É o relatório. VOTO VOTO Presente os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente recurso. De início, adianto que não assiste razão à Agravante. Ao revés do exposto nas razões recursais, o julgamento monocrático proferido por esta Relatora está em consonância ao disposto no art. 932, IV e V, alínea “a”, do CPC c/c o art. 133 do Regimento Interno desta Corte, estando autorizado, em demandas repetitivas, a apreciar o mérito recursal, o que é o caso das presentes ações que demandam a concessão de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA. Da análise do caderno processual, constata-se que o Agravado, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (6A02.3) e Transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID 10 – F80.9), conforme laudos juntados ao processo de origem PJE 1º GRAU 0809457-04.2024.8.14.0006 (ids. 114591941 e 114591974 a 114591980), bem como a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pela médica, uma vez que sua conduta de encaminhar o paciente a clínica da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da parte Agravada equivaleria à recusa. Logo, observa-se que o Juízo a quo agiu de forma acertada, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado pela profissional. Quanto ao argumento da Agravante de que possui profissionais habilitados em sua rede para realização do tratamento adequado, verifico que o juiz singular possibilitou que o procedimento fosse realizado pelo próprio plano de saúde, não havendo risco de a parte agravante sofrer a multa por descumprimento, sendo necessário apenas que cumpra a decisão e comprove que realmente possui profissionais capacitados para realização do tratamento indicado pela médica que acompanha o paciente. Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto. Outrossim, o C. STJ reforçou o entendimento que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, bem como para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos, consoante julgados abaixo: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.876.630 - SP (2020/0125504-0), relatora: ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, Turma julgadora: Ministros Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellizze, Moura Ribeiro e MINISTRA NANCY ANDRIGHI, Data do Julgamento: 09 de março de 2021). EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Hodiernamente, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) As resoluções normativas em comento de nenhuma forma podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito a atendimento multiprofissional dos portadores de autismo: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; Ademais, houve alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS. Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal: Art. 10 (omissis) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico: II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020) Assim, comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, CASO DOS AUTOS, vislumbro a probabilidade de direito da parte Autora a prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Agravante. Desta forma, em que pesem os argumentos expendidos no agravo, resta evidenciado das razões recursais que a Agravante NÃO trouxe nenhum argumento capaz de infirmar a decisão hostilizada, razão pela qual esta deve ser mantida, por seus próprios fundamentos. Ademais, muito embora tenha o atual Código de Processo Civil inserido no ordenamento jurídico brasileiro nova regra a respeito do agravo interno, prevendo, a partir de sua vigência, ser vedado ao relator limitar-se à reprodução dos fundamentos da decisão agravada para julgar improcedente o agravo interno (CPC, art. 1.021, § 3º), na situação específica destes autos, tem-se por inviável ao julgador qualquer julgamento que se mostre alheio ao não provimento da insurgência com base nas razões de decidir lançadas quando da análise singular da matéria. Vale ressaltar, que a vedação do art. 1.021, §3º, do CPC, está sendo mitigada pela jurisprudência que se consolida do Superior Tribunal de Justiça. Afinal, “A Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, ao interpretar o art. 1.021, §3º do CPC/2015, assentou que o dispositivo não impõe ao julgador a obrigação de reformular a decisão agravada para, em outros termos, reiterar seus fundamentos, notadamente diante da falta de argumento novo deduzido pela parte recorrente” – (Embargos de declaração no Agravo em Recurso Especial nº 980.631, Rel. Ministra Regina Helena Costa, DJE de 22.5.2017). In casu, a Agravante NÃO apresenta nenhum fato novo que possibilite a modificação do decisum; na verdade, tão somente reitera os mesmos argumentos já apresentados no recurso de agravo de instrumento, visando rediscutir matéria por meio do presente Agravo Interno. DISPOSITIVO Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao Agravo Interno para manter a decisão monocrática, nos termos da fundamentação. É como voto. Belém (PA), data do julgamento registrado no sistema. Desa. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Relatora Belém, 24/07/2024

30/07/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AGRAVANTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGRAVADO: P.L.D.A.R. REPRESENTANTE: ANTÔNIO CARLOS SANTOS ROSÁRIO RELATORA: DESA. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MÉTODO ABA, QUE INCLUI PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL INDIVIDUAL, TERAPIA MOTORA INTENSIVA (MODELO DE INTERVENÇÃO MOTORA PARA AUTISTAS - MIMA), TERAPIA OCUPACIONAL AVD’S, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGIA, HIDROTERAPIA E ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA. ALEGAÇÃO DA REQUERIDA DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO. INADMISSIBILIDADE. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO ORIGEM: JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE ANANINDEUA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0809046-76.2024.8.14.0000 Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão proferida pelo MM. Juízo da 2ª Vara Cível e Empresarial de Ananindeua, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/ PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por P.L.D.A.R., menor impúbere, representado por seu genitor, ANTÔNIO CARLOS SANTOS ROSÁRIO. Narra a petição inicial que o menor, de sete anos de idade (RG no Id. Num. 114593791, Pág. 1 – autos de origem nº 0809457-04.2024.8.14.0006), foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (6A02.3) e Transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID 10 – F80.9), sendo beneficiário do plano de saúde comercializado pela ré (nº 0 088 091006208900 5 – Novo Unimax Enfermaria, individual, ambulatorial/hospitalar com obstetrícia), realizando acompanhamento neuropediátrico, em tratamento de saúde pelo Método ABA. Alega a parte Autora/Agravada que foi submetida a uma avaliação com a médica assistente, a neuropediatra Drª Ellen de Nazaré M. Monteiro – CRM/PA 7.400 – RQE 8.491, tendo indicação profissional para realizar tratamento intensivo de forma individualizada e contínua, necessitando das seguintes terapias pelo Método ABA (laudo médico de Id. Num. 114591941), complementado pelos laudos de Ids. Num. 114591974 a 114591980): - Psicologia comportamental individual ABA – 40 Horas Semanais; - Terapia Motora Intensiva (MIMA) – Modelo de intervenção motora para autistas – 3 Horas Semanais; - Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 Horas Semanais; - Terapia Ocupacional AVD’s – 3 Horas Semanais; - Fonoaudiologia – 2 Horas Semanais; - Atividade física adaptada – 2 Horas Semanais; - Psicopedagogia – 2 Horas Semanais; e - Hidroterapia – 3 Horas Semanais. Ressalta a médica assistente que “O paciente deve receber tratamento de emergência de acordo com o cronograma acima para que possam ter um bom progresso clínico, conforme exigido pelo seu plano de cuidados, levando em consideração a quantidade de suporte necessária, a fim de estabelecer repertório de comunicação mais funcional e complexo, além de facilitar a interação da paciente com outras pessoas. Porém com potencial de melhora da capacidade intelectual tornando-a mais independente”. Informa que, das 8 (oito) terapias prescritas no plano de tratamento, a UNIMED BELÉM indeferiu, de imediato, 1 (uma) terapia, conforme “Protocolo de Atendimento”, qual seja, a Terapia Motora Intensiva (MIMA) – Modelo de intervenção motora para autistas. Quanto aos demais tratamentos, alega que, visando o atendimento por profissionais credenciados e atender à demanda da criança, os genitores entraram em contato com a central de atendimento do Plano de Saúde, tendo recebido a resposta de que as clínicas conveniadas não teriam disponibilidade de agenda, citando a Clínica REHABILITER (vide docs. de ids. 114590349, p. 6, e 114590355, p. 2). Assevera que, em face de tal situação, não restou alternativa, que não a de custear pela via particular, na Clínica REABILITAR – Centro Integrado de Reabilitação. Nessa linha, requereu a concessão da antecipação de tutela provisória de urgência, para que fosse custeado integralmente o tratamento multidisciplinar de forma urgente, conforme prescrição do médico assistente, na TERAMED – CLÍNICA MÉDICA E TERAPIAS. Acostou documentos. Em 09/05/2024, o Juízo a quo deferiu o pedido antecipatório, da seguinte forma (Id. Num. 114783355, dos autos de origem): (...) Portanto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela no que se refere à obrigação do demandado de custear o tratamento do Autor em conformidade à prescrição médica. Contudo, deixo de restringir a realização do tratamento TERAMED – CLINICA MÉDICA E TERAPIAS. O tratamento pode ser realizado em clínica vinculada ao plano de saúde Requerido, desde que cumpra integralmente a indicação médica. Ante o exposto, DEFIRO INTEGRALMENTE a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o plano de saúde Réu ofereça cobertura e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias após a citação, junto à TERAMED – CLINICA MÉDICA E TERAPIAS, com endereço na Av. Claudio Saunders, nº 1249, Maguari, Ananindeua, Pará, CEP: 67.030-445, inscrita no CNPJ: 41.398.400/0001-84, ou outra clínica credenciada desde que cubra a carga horária prescrita, a integralidade do tratamento prescrito, qual seja: 1- Psicologia comportamental individual ABA – 40 horas semanais, realizada por assistente terapêutico escolar, na clínica, além de treinamento de pais, efetuado pelo psicólogo responsável; 2 - Terapia Motora Intensiva (MIMA) – Modelo de intervenção motora para autistas - 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 3 - Psicopedagogia - 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 4 - Fonoaudiologia – 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 5 - Atividade Física Adaptada - 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 6 - Hidroterapia - 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 7 - Terapia ocupacional com integração sensorial – 2 sessões semanais de 1 hora de duração cada; 8 - Terapia ocupacional AVD’S – 3 sessões semanais de 1 hora de duração cada, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em caso de descumprimento. (...) Inconformada, a Agravante, UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, interpôs o presente Agravo de Instrumento, sustentando em suas razões recursais (Id. Num. 19864451) o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência, dada a possibilidade de cobertura dentro de sua rede assistencial. Defende a impossibilidade de escolha de clínica particular não credenciada, por vedação legal expressa, e que a prescrição médica foi desarrazoada. Aponta a impossibilidade de custeio de atendimento fora dos limites contratuais da UNIMED, bem como que as terapias negadas foram apenas MIMA, Psicopedagogia e Atividade física adaptada, bem como as solicitações fora do ambiente clínico, sendo deferidas as demais. Assevera que agiu em total consonância com o disposto no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei nº 9.656/1998, com as atualizações promovidas pela Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, e arts. 2º e 14, caput, da Resolução Normativa nº 465/2021/ANS, não estando os procedimentos requeridos incluídos no rol da ANS, este taxativo, de forma que, manter a decisão agravada, significaria contrariar o disposto na lei e na jurisprudência. Ao final, requereu a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso. Juntou documentos. É o relatório. DECIDO. Inicio a presente manifestação analisando a possibilidade do julgamento do recurso em decisão monocrática. Com efeito, de acordo com o artigo 932, inciso IV e V alíneas “a”, do CPC, o relator do processo está autorizado em demandas repetitivas apreciar o mérito recursal, em decisão monocrática, referida previsão está disciplinada no art. 133, do Regimento Interno desta Corte, que visa dar cumprimento ao art. 926, §1º, do CPC. Vejamos: Art. 926. Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente. § 1º Na forma estabelecida e segundo os pressupostos fixados no regimento interno, os tribunais editarão enunciados de súmula correspondentes a sua jurisprudência dominante. Gize-se, ainda, que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa. Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir, de forma ilimitada, terapias do grupo ABA (Applied Behavior Analysis), compreendidas psicologia comportamental individual, terapia motora intensiva (modelo de intervenção motora para autistas - mima), terapia ocupacional AVD’s, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, hidroterapia e atividade física adaptada, pela operadora do Plano de Saúde, em favor do Autor/Agravado, menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (6A02.3) e Transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID 10 – F80.9), realizando acompanhamento neuropediátrico. De plano, percebo que não assiste à Agravante, por não ter preenchido os requisitos do art. 300, do CPC. Explico. Segundo o art. 300, os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Da análise dos autos principais, verifico que foi solicitada pelo profissional competente a realização das seguintes terapias, baseadas no Método ABA: - Psicologia comportamental individual ABA – 40 Horas Semanais; - Terapia Motora Intensiva (MIMA) – Modelo de intervenção motora para autistas – 3 Horas Semanais; - Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 Horas Semanais; - Terapia Ocupacional AVD’s – 3 Horas Semanais; - Fonoaudiologia – 2 Horas Semanais; - Atividade física adaptada – 2 Horas Semanais; - Psicopedagogia – 2 Horas Semanais; e - Hidroterapia – 3 Horas Semanais. O referido negócio jurídico encontra-se regulamentado pela Lei nº 9.656/1988, a qual dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, uma vez que se trata de plano de saúde. Compulsando os autos, vejo estar demonstrado que a parte Agravada necessita do tratamento acima citado, nos termos do laudo médico (Id. Num. Id. Num. 114591941), complementado pelos laudos de Ids. Num. 114591974 a 114591980), bem como está demonstrada a negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento devido, uma vez que sua conduta de encaminhar o paciente às clínicas da rede credenciada sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica do Agravado equivaleria à recusa. Com efeito, observa-se que o Juízo a quo agiu de forma acertada, uma vez que os requisitos para o deferimento da tutela antecipada estão plenamente caracterizados, haja vista que a operadora de saúde possui responsabilidade quanto ao tratamento indicado para a parte recorrida. Não se trata de responsabilizar as operadoras de planos de saúde, pela saúde integral dos cidadãos, obrigação do Estado, mas, sim, de responsabilizá-las pelas obrigações contratualmente assumidas, das quais não podem se desvincular a qualquer pretexto. Ademais, conforme Súmula 608 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, salvo os administrados por entidades de autogestão, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º, 51, do CDC: SÚMULA 608 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Observa-se que o plano de saúde não negou expressamente o pedido administrativo da Autora, mas que o fato de encaminhar a paciente a clínicas credenciadas sem disponibilidade para atendimento à solicitação médica da Agravada equivaleria à recusa, complementando com a informação de que a negativa das clínicas está correta, sob o fundamento de que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo e que os procedimentos descritos na prescrição médica, concernentes ao Método ABA, não estão incluídos na cobertura estipulada pela Agência Nacional de Saúde. Consigno, de pronto, que a questão da discussão travada nos autos do EREsp nº 1886929 / SP (2020/0191677-6), ocorrido na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não tem aplicabilidade ainda, porque o feito ainda não transitou em julgado, inclusive, estando a matéria já judicializada no STF na ADI 7183 e ADPF 986. Neste sentido, veja-se o julgado: Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido. (TJ-SP - AI: 20699595820228260000 SP 2069959-58.2022.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 21/06/2022, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022) Ocorre que, com a edição da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que passou a viger a partir do dia 1º de julho de 2022, modificando a Resolução Normativa - RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que alterou o parágrafo 4º do art. 6º, para constar a cobertura ilimitada a qualquer tratamento indicado pelo médico aos portadores de autismos e demais transtornos. Vejamos: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022) Observe-se que, antes mesmo da edição da Resolução Normativa nº 539, a jurisprudência pátria já havia pacificado o entendimento de que os planos de saúde não poderiam limitar o tratamento multidisciplinar, nos termos da Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. São os julgados: PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ILEGALIDADE. Plano de saúde. Criança diagnosticada com autismo. Terapias multidisciplinares. Necessidade. Limitação contratual à quantidade de sessões. Ilegalidade. Incidência da Lei nº 12.764/2012 que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro autista. Incidência, também, da Lei nº 9.656/98, do CDC e do Estatuto da Criança e Adolescente. Súmulas, dessa E. Corte e do C. STJ. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Reembolso que somente será integral na ausência de prestadores credenciados/referenciados, caso em que a falta dos serviços não pode implicar como opção do segurado. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada. Recurso da ré parcialmente provido e provido o apelo do autor. (TJ-SP - AC: 10078691420218260405 SP 1007869-14.2021.8.26.0405, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/03/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022) Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida. Tratamento multidisciplinar para tratamento de autismo. Método ABA. 1.Insurgência do plano de saúde. Improcedência. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 2.Reembolso. Limitação aos valores pagos aos profissionais da rede credenciada. Não acolhimento. Em princípio, a ré deveria oferecer cobertura para o tratamento; não o fazendo, sujeita-se a arcar com os custos impostos ao beneficiário. Agravo não provido. (TJ-SP - AI: 22025493820188260000 SP 2202549-38.2018.8.26.0000, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 22/11/2018, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2018) As resoluções normativas em comento, de nenhuma forma, podem se sobrepor à Lei n° 12.764/2021, que prevê expressamente o direito ao atendimento multiprofissional dos portadores de autismo: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; Destarte, os argumentos da parte ré/Agravante não conduzem à modificação do decisum, em razão da alteração legislativa da Resolução Normativa nº 465 da ANS, da legislação de regência do direito dos portadores de autismo e da jurisprudência pátria, que asseguram o direito ao tratamento multiprofissional, sem limites ao número de sessões. Neste sentido, cito ainda julgado de 18/08/2022, da lavra da Ministra NANCY ANDRIGHI: RECURSO ESPECIAL Nº 2008280 - SP (2022/0180168-0) EMENTA PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. Recurso especial conhecido e não provido. DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com fundamentado na alínea a do permissivo constitucional, exclusivamente, contra acórdão do TJ/SP. Recurso especial interposto em: 27/09/2021. Concluso ao gabinete em: 15/08/2022. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por T DE O P S, menor representado por M I DE O P, em face da recorrente, visando a cobertura de terapias multidisciplinares para tratamento do TEA, sem limite do número de sessões, consistente em sessões de psicologia pelo método ABA/DENVER, fonoaudiologia pelo método ABA, terapia ocupacional com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, psicopedagogia especializada, hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, nutrição, psicomotricidade e natação em autismo. Sentença: julgou procedente o pedido inicial para, tornando definitiva a tutela, condenar a ré a autorizar e custear os procedimentos dos quais necessita o autor, descritos no relatório médico juntado aos autos, pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$ 500,00, por até 30 dias. Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação interposto pela recorrente, nos termos da seguinte ementa: Apelação Cível. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência - Apelo da ré - Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Negativa de cobertura ao tratamento terapêutico multidisciplinar especializado prescrito pelo profissional especialista - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento - Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Limite anual de sessões que inviabiliza o integral tratamento do beneficiário - Negativa abusiva, uma vez que acaba por frustrar o objeto do contrato, que é a preservação da vida e saúde do paciente - Dever da operadora em fornecer tratamento, sem limite anual de sessões, conforme prescrição do profissional especialista. Nega-se provimento ao recurso. Embargos de declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: aponta violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC. Além da negativa de prestação jurisdicional, sustenta que não existe cobertura para terapias multidisciplinares requeridas, porquanto não estão previstas no rol da ANS, o qual seria taxativo, bem como defende a legalidade da limitação do número de sessões. Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Sady d'Assumpção Torres Filho, opina pelo não conhecimento do recurso. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da violação do art. 1.022 do CPC/2015 É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/15 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. A propósito, confira-se: AgInt nos EDcl no AREsp 1.094.857/SC, 3ª Turma, DJe de 02/02/2018 e AgInt no AREsp 1.089.677/AM, 4ª Turma, DJe de 16/02/2018. No particular, verifica-se que o acórdão recorrido decidiu, fundamentada e expressamente, sobre o dever de cobertura para o tratamento médico necessário ao beneficiário e a impossibilidade de se limitar o número de sessões, bem como acerca da natureza exemplificativa do rol da ANS, de maneira que os embargos de declaração opostos pela recorrente, de fato, não comportavam acolhimento. Assim, observado o entendimento dominante desta Corte acerca do tema, não há que se falar em violação do art. 1.022 do CPC/15, incidindo, quanto ao ponto a Súmula 568/STJ. - Da cobertura do tratamento prescrito para o transtorno do espectro autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, a Segunda Seção, embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 09/07/2021. Com efeito, a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). Por ocasião da edição deste ato normativo, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS, em 12/06/2021, publicou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte notícia: ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Com a medida, pacientes de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. A decisão foi tomada em reunião da diretoria colegiada da Agência realizada na tarde de quinta (08) e publicada no Diário Oficial da União nesta segunda (12) como uma alteração no Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre as coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde). Clique aqui para acessar a Resolução Normativa nº 469, de 9 de julho de 2021. A suspensão do limite de sessões de terapias para tratamento de autismo já havia sido determinada pela Justiça em resposta a ações civis públicas nos estados de Goiás, Acre, Alagoas e, mais recentemente, de São Paulo (Ação Civil Pública no 5003789-95.2021.4.03.6100). Considerando a importância de promover a igualdade de direitos aos beneficiários residentes em todo o Brasil, a ANS está atendendo à determinação relativa a São Paulo e, ao mesmo tempo, ampliando o alcance aos demais estados. Importante destacar que o profissional de saúde possui a prerrogativa de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. Neste sentido, caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica/método, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização), por exemplo. (Disponível em: https://www. gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decis oes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista, acesso em 28/06/2022 - sem grifos no original) Mais recentemente, em 22/06/2022, a ANS divulgou comunicado alertando sobre a necessidade de se assegurar a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o autismo: ANS divulga Comunicado nº 95 Operadoras não podem suspender assistência a pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento Conforme definido em reunião de Diretoria Colegiada realizada na tarde de 23/06/22, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, na edição 118 do Diário Oficial da União (DOU), o Comunicado nº 95, que faz um alerta sobre a necessidade de manutenção da assistência a usuários de planos de saúde com Transtornos Globais de Desenvolvimento. COMUNICADO Nº 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022 A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. Confira aqui a publicação no Diário Oficial da União de 24/6/2022. (disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/operadoras/ans-divulga-comunicado-no- 95, acessado em 28/06/2022) Logo em seguida, em 23/06/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Na data da edição deste ato normativo, que também alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS divulgou, no portal do Ministério da Saúde, a seguinte nota: ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Clique aqui e confira a RN nº 539/2022. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). (...) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento. Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde. (Disponível em: https://www.gov. br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cob ertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento - sem grifos no original) Assim, o acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do tratamento, sem limitação do número de sessões, está em harmonia com a jurisprudência do STJ, além de observar as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS. Forte nessas razões, com fundamento no art. 932, IV, a, do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e NEGO-LHE PROVIMENTO. Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 16 de agosto de 2022. MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora (STJ - REsp: 2008280 SP 2022/0180168-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 18/08/2022) (grifei) Ademais, houve recentes alterações na Lei 9.656/98, em virtude da publicação da Lei Federal nº 14.454, de 21/09/2022, no sentido de estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, reforçando o caráter exemplificativo da lista da ANS. Senão, vejamos os recém-inseridos §§12 e 13 do art. 10, do citado diploma legal: Art. 10 (omissis) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico: II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Por oportuno, necessário ressaltar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais – tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. EAREsp 1459849(2019/0057940-8 de 17/12/2020) Assim, comprovada a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, CASO DOS AUTOS, vislumbro a probabilidade de direito da parte Autora a prosseguir com o tratamento solicitado em clínica especializada, ainda que não credenciada à rede da Agravante. A contrario sensu, o seguinte precedente do TJPA: EMENTA: RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, NOS TERMOS DO ART. 1.019, I DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRANSPLANTE RENAL. MÉDICO E HOSPITAL NÃO CREDENCIADOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO. LIMINAR. URGÊNCIA OU IMPOSSIBILIDADE DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PELA REDE CONVENIADA NÃO DEMONSTRADAS. MANUTENÇÃO DO INDEFERIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É possível a realização de procedimentos médicos em hospitais não credenciados ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência ou a impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada por falta de capacitação do corpo médico ou de recusa de atendimento, o que não restou demonstrado pelo autor, ora agravante, no caso concreto. 2. A ausência de previsão no plano de saúde contratado, do qual o agravante é beneficiário, de atendimento através de livre escolha de hospitais e médicos, mas tão-somente através da rede referenciada, impede a concessão da tutela de urgência pleiteada. 3. Decisão mantida. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJPA. AI N. 0800199-95.2018.8.14.0000. RELATORA DESA. MARIA DO CEO MACIEL COUTINHO. JULGADO EM 15/04/2019. 1 TURMA DE DIREITO PRIVADO. PUBLICADO EM 12/06/2019). Veja-se, por fim, que o risco para a Agravante é meramente econômico, enquanto para a parte Agravada, menor impúbere, está na sua saúde, desenvolvimento físico e neuropsicológico adequado, caracterizando o periculum in mora inverso, na medida em que a suspensão dos efeitos da decisão agravada poderá acarretar grave lesão à parte Autora. Assim, sendo a saúde e a vida direitos fundamentais garantidos constitucionalmente, não há razões plausíveis para a reforma do decisum (Id. Num. 114783355, dos autos de origem), não podendo a Agravante se eximir de cumprir o que determina a decisão agravada. DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a decisão guerreada, nos termos da fundamentação. Publique-se. Intimem-se. Comunique-se ao Juízo de origem. SERVIRÁ A PRESENTE DECISÃO COMO MANDADO/OFÍCIO, nos termos da Portaria nº 3731/2015-GP. Belém/PA, data conforme registro do sistema. MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE Desembargadora Relatora

06/06/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(18)

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão Processo sigiloso Para visualização do documento consulte os autos digitais

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Petição (Petição (outras))

Protocolo de Petição

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Recurso prejudicado

Conclusão (para decisão)

Redistribuição

Recebimento

Remessa (outros motivos)

Publicação

Todas as movimentações(29)

legal