Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2892778/RJ (2025/0105053-8)
RELATOR: MINISTRO PAULO SÉRGIO DOMINGUES
AGRAVANTE: DALILA MORAES PINHEIRO
ADVOGADO: NEWTON JOSÉ FERNANDES ARAGÃO - RJ140627
AGRAVADO: ASSIST - ASSOCIACAO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS EST E FEDERAIS RJ
ADVOGADOS: OSVALDO JOSÉ DE OLIVEIRA RIBEIRO - RJ038663
DANIEL BARROS CELESTINO - RJ166407
AGRAVADO: HOSPITAL CENTRAL DA POLICIA MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
AGRAVADO: ESTADO DO RIO DE JANEIRO
AGRAVADO: JANETE MORAES PINHEIRO
ADVOGADO: FABIANA ANDRADA DO A. RUDGE BRAGA
INTERESSADO: REDE D'OR SAO LUIZ S.A.
DECISÃO Trata-se de agravo interposto contra a decisão que não admitiu o recurso especial pelo qual DALILA MORAES PINHEIRO se insurgira, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, contra o acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO assim ementado (fls. 722/723): APELAÇÃO CÍVEL. BENEFÍCIO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE OPERADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. ALEGAÇÃO DE RECUSA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO DA PRIMEIRA DEMANDANTE. CONTRATO COM COBERTURA AMBULATORIAL. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. 1. A parte autora e a primeira ré celebraram um contrato na modalidade ambulatorial, que, de fato, não contempla internação hospitalar, mas tão somente, assistência básica ambulatorial. 2. Contrato na modalidade ambulatorial que obriga o atendimento em caso de emergência somente nas primeiras 12 horas. 3. Os elementos dos autos indicam que a parte autora buscou atendimento no setor de emergência em nosocômio da rede particular (Hospital Oeste D'Or), em seguida, se dirigiu ao Hospital da Polícia Militar e posteriormente retornou à referida unidade da rede privada. 4. O Estado deve responder pelas lesões causadas em razão da atividade administrativa, independentemente de negligência, imprudência ou imperícia dos seus agentes (art.37, §6º, CRFB). Porém, a parte autora não demonstrou qualquer falha na prestação do serviço por parte da equipe médica do Hospital Central da Polícia Militar. 5. No que se refere ao terceiro réu, Hospital Oeste D'Or, os serviços médicos foram prestados adequadamente até a alta da paciente. Recorrentes que de forma voluntária se dirigiram ao hospital da rede privada através de ambulância contratada de forma particular. Legitima cobrança das despesas médicas. 6. As demandantes não lograram êxito em comprovar o fato constitutivo do seu direito, na forma do artigo 373, I do Código de Processo Civil. Inexistência de conduta ilícita dos réus capaz de gerar o dever de indenizar a parte autora pelo dano moral que alega ter sofrido. 7. Manutenção da sentença. 8. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (fls. 794/800). Nas razões de seu recurso especial, a parte recorrente alega que foi violado o art. 35-C, I, da Lei 9.656/1998, sustentando, em síntese, que, diante da contratação de assistência médica ambulatorial, deveria ter sido autorizada a internação em caráter de urgência, pelo menos nas doze primeiras horas, sendo indevida a sua recusa pelo plano de saúde ora agravado (fls. 826/827). Afirma que (fl. 826): [...] não recebeu qualquer orientação sobre qual local buscar. Conforme exposto desde a exordial, a 1ª Ré afirmou que não autorizaria internação pelo fato de plano ser ambulatorial. Isso é incontroverso! Portanto, a 1ª Ré, ASSIST ASSOCIAÇAO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS ESTADUAIS, falhou na prestação de ser serviços, culminando na busca desesperada das autoras por atendimento. Requer que seja dado provimento ao recurso. A parte adversa apresentou contrarrazões (fls. 841/850 e 851/853). O recurso não foi admitido, razão pela qual foi interposto o agravo em recurso especial ora em análise. É o relatório. A decisão de admissibilidade foi devidamente refutada na petição de agravo e, por isso, passo ao exame do recurso especial. Nos exatos termos do acórdão recorrido, o TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO assim se manifestou (fls. 729/732): Da análise dos autos, observa-se que a parte autora e a primeira ré ASSIST - ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS ESTADUAS E FEDERAIS - RJ celebraram um contrato na modalidade ambulatorial (indexador 65), que, de fato, não contempla internação hospitalar, mas tão somente, assistência básica ambulatorial (indexador 465). Confira-se: [...] Registre-se por oportuno que o contrato na modalidade ambulatorial obriga o atendimento em caso de emergência somente nas primeiras 12 horas. Neste sentido: [...] Quanto a alegação de que a paciente precisava de internação em caráter de urgência, verifica-se que a primeira autora não buscou atendimento em nenhuma unidade médica conveniada no setor de emergência. Na petição inicial, a demandante informa que se dirigiu ao “Hospital Eliel Figueiredo” (fl. 04), mas conforme destacado pela diligente magistrada na sentença, Eliel Figueiredo é um laboratório que realiza exames, o que pode ser constatado em pesquisa na rede mundial de computadores. [...] Assim, conclui-se que a parte autora buscou atendimento em nosocômio da rede particular (Hospital Oeste D'Or), em seguida, se dirigiu ao Hospital da Polícia Militar e posteriormente retornou à referida unidade da rede privada. Prosseguindo, em relação ao segundo réu, Estado do Rio de Janeiro, A Constituição Federal adotou a Teoria do Risco Administrativo (art.37, §6º, CRFB), na qual deve o Estado responder pelas lesões causadas em razão da atividade administrativa, independentemente de negligência, imprudência ou imperícia dos seus agentes. Logo, a sua responsabilidade apenas é afastada quando não se vislumbra nexo de causalidade entre o prejuízo e a atividade, fato exclusivo da vítima, de terceiro, caso fortuito ou força maior. Ressalta-se, o esclarecimento da doutrina acerca do tema: [...] Neste contexto, o nexo causal não restou configurado, no caso em análise em que pese a afirmação de que a paciente não recebeu tratamento adequado no Hospital Central da Polícia Militar. Na presente ação, a parte autora não demonstrou qualquer falha na prestação do serviço por parte da equipe médica do referido hospital. O prontuário médico indica o acompanhamento realizado, bem como informa que a filha da paciente a retirou a revelia da referida unidade (indexador 507). No que se refere ao terceiro réu, HOSPITAL OESTE D'OR, a parte autora procurou atendimento médico no nosocômio da rede privada, sendo certo que os serviços foram prestados adequadamente até a alta da paciente. Logo, as despesas médicas devem ser suportadas pelas recorrentes que de forma voluntária se dirigiram ao hospital através de ambulância contratada de forma particular. Deste modo, se mostra acertada a revogação da tutela de urgência anteriormente deferida para suspender as cobranças até o julgamento final do presente feito. Portanto, as demandantes não lograram êxito em comprovar o fato constitutivo do seu direito, na forma do artigo 373, I do Código de Processo Civil. Em conclusão, não se vislumbra qualquer conduta ilícita dos réus capaz de gerar o dever de indenizar a parte autora pelo dano moral que alega ter sofrido. Quando do julgamento dos embargos de declaração opostos, a Corte local assim decidiu (fls. 797/798): Inicialmente, vale salientar que a afirmação da embargante no sentido de não ter recebido orientação acerca da unidade médica que deveria buscar atendimento não é verossímil, uma vez que na peça vestibular alega ter se dirigido ao “Hospital Eliel Figueirero”, o qual não presta serviço hospitalar, realizando apenas exames laboratoriais. Vejamos: [...] Com relação ao argumento de que a paciente precisava de internação em caráter de urgência, o acórdão foi explícito ao constatar que paciente não buscou atendimento em nenhuma unidade médica conveniada no setor de emergência e que Eliel Figueiredo é um laboratório que realiza exames. De igual forma concluiu-se que a parte autora buscou atendimento em nosocômio da rede particular (Hospital Oeste D'Or), em seguida, se dirigiu ao Hospital da Polícia Militar e posteriormente retornou à referida unidade da rede privada. [...] Com relação as despesas médicas durante o tratamento no HOSPITAL OESTE D'OR, a decisão embargada destacou que a parte autora deve arcar com o respectivo custo, uma vez que de forma voluntária se dirigiu ao referido hospital através de ambulância contratada de forma particular. Confira-se: [...]. A Corte local reconheceu que, entre a parte recorrente e a ASSIST - ASSOCIACAO DOS SERVIDORES MUNICIPAIS EST E FEDERAIS RJ, haveria contrato na modalidade ambulatorial, que obrigaria o atendimento em caso de emergência somente nas primeiras doze horas. Todavia, a parte agravante, apesar de ter declarado que precisava de internação em caráter de urgência, não teria buscado atendimento em nenhuma unidade médica conveniada no setor de emergência, afirmando que a instituição por ela então procurada realizaria apenas exames laboratoriais. Assim, o Tribunal de origem observou que a recorrente buscou atendimento particular (Hospital Oeste D'Or), e, em sequência, dirigiu-se ao HOSPITAL CENTRAL DA POLICIA MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, não tendo a recorrente demonstrado qualquer falha na prestação do serviço por parte da equipe médica do hospital. Retornando depois ao hospital privado, a recorrente teria recebido os serviços de forma adequada, de modo que as despesas médicas assumidas deveriam ser suportadas pela parte agravante, pois ela teria se dirigido voluntariamente ao Hospital Oeste D'Or, utilizando-se de ambulância contratada de forma particular. Nesse cenário, o Tribunal de origem concluiu que não houve conduta ilícita por parte dos agravados, apta a ensejar a indenização pelos danos morais alegados. Entendimento diverso, conforme pretendido, implicaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos e a reinterpretação de cláusula contratual, circunstâncias que redundariam na formação de novo juízo acerca dos fatos e das provas, e não na valoração dos critérios jurídicos concernentes à utilização da prova e à formação da convicção, o que impede o conhecimento do recurso especial quanto ao ponto. Incidem no presente caso as Súmulas 7 e 5 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) segundo as quais, respectivamente, "a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial" e "a simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial". Nesse mesmo sentido: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. DECISÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 6. O reembolso integral das despesas médicas é devido nas hipóteses em que o tratamento se deu por necessidade urgente e inexistência de rede credenciada apta ao atendimento, entendimento pacificado nesta Corte (AgInt no REsp n. 2.192.968/SP, DJe de 12/5/2025; AREsp n. 2.851.013/AL, DJe de 9/5/2025). 7. A negativa indevida de cobertura em situações de urgência justifica a compensação por danos morais, em virtude do sofrimento psíquico imposto ao beneficiário (REsp n. 2.198.552/SP, DJe de 9/5/2025; AgInt no AREsp n. 2.816.272/SP, DJe de 11/4/2025). 8. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à caracterização da urgência e dos danos morais demandaria reexame do conjunto fático-probatório, vedado pela Súmula 7/STJ. [...] 10. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.869.337/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025, DJEN de 18/9/2025.) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECONSIDERAÇÃO. TRATAMENTO. FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA. COMPROVADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O TEMA. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Esta Corte Superior possui jurisprudência consolidada de que evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 2. O Tribunal de Justiça concluiu que a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento devidamente prescrito pelo médico configurou danos morais indenizáveis, o que somente poderia ser revisto mediante nova incursão das provas dos autos, procedimento obstado pela Súmula nº 7 do STJ. 3. Agravo interno provido. Agravo conhecido. Recurso especial não provido. (AgInt no AREsp n. 2.518.063/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Majoro em 10% (dez por cento), em desfavor da parte recorrente, o valor já arbitrado dos honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º desse mesmo dispositivo, bem como os termos do art. 98, § 3º, desse diploma legal. Publique-se. Intimem-se. Relator
PAULO SÉRGIO DOMINGUES