Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2060014/MT (2023/0087514-0)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
RECORRENTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341
LIVIA DE MOURA FARIA CAETANO - DF027070
FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663
MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - MG114566
RODRIGO DA SILVA LISCIO MOREIRA - DF056111
BRUNA VERAS PEREIRA - DF060951
FRANCISCO ALVINO DA SILVA FILHO - DF053083
RECORRIDO: M A F P
REPRESENTADO POR: A DE F F
ADVOGADOS: ARIAGDA SIQUIERI GOMES SCATOLA - MT021161O
MARIA FERNANDA FERREIRA DA SILVA GIANGARELLI - MT025058O
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIROS, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, assim ementado: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I- O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde. IV- A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). V- Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 1.164-1.172). A recorrente sustenta violação ao art. 927, IV, do CPC, porque o E. Tribunal de Justiça teria aplicado as normas do CDC ao caso dos autos, em que a Operadora de Saúde é entidade de autogestão, a despeito do teor das Súmulas 563 e 608/STJ. No mérito, alega ser legítima a recusa de cobertura de psicopedagogia e equoterapia, porque não estaria prevista no rol da ANS, de natureza taxativa, tampouco no contrato de assistência privada à saúde firmado entre as partes. Aponta violação aos artigos 10, § 4º, da Lei 9.656/98 e 421 e 422 do Código Civil. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 933-946). O recurso recebeu crivo positivo de admissibilidade na origem, ascendendo a esta Corte Superior para julgamento. É o relatório. Decido. No caso, o recurso especial discute, entre outras questões, a possibilidade de que plano de saúde limite ou recuse a cobertura de terapias multidisciplinares prescritas à paciente recorrido, diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA). A questão de direito objeto do recurso especial foi afetada à Segunda Seção como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos repetitivos, nos termos dos arts. 1.036 e 1.037 do CPC/2015, tendo as decisões de afetação dos REsps 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP, delimitando o Tema 1.295, nos termos da seguinte ementa: "PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior. 4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015." (ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, SEGUNDA SEÇÃO, j. 19/11/2024, DJe de 26/11/2024) Nesse contexto, em observância à economia processual e ao art. 256-L do RISTJ, os recursos que tratam da mesma controvérsia no STJ devem aguardar, no Tribunal de origem, a solução da questão, viabilizando, assim, o juízo de conformação, atualmente disciplinado pelos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015. Cumpre destacar que, em conformidade com o art. 1.041, § 2º, do CPC/2015, apenas após essas providências é que o recurso especial, se for o caso, deverá ser reencaminhado a este Tribunal Superior, independentemente de ratificação, para análise das demais questões jurídicas nele suscitadas que eventualmente não fiquem prejudicadas pela conformidade do acórdão recorrido com a decisão sobre o tema repetitivo ou pelo novo pronunciamento do Tribunal de origem. Diante do exposto, determino a remessa dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, nos termos dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC/2015, após o julgamento do tema de recurso repetitivo: i) negue-se seguimento ao recurso especial no caso de o acórdão recorrido coincidir com a tese firmada sobre o aludido tema; ou ii) proceda-se a novo exame da matéria, no órgão prolator da decisão vergastada, na hipótese desta última divergir da referida tese. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO