Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2155942/SP (2024/0247375-0)
RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE: ASSOCIACAO SANTA SAUDE
ADVOGADOS: RAFAEL CANCHERINI SCARCELLO - SP289905
MARIA FERNANDA DE SOUZA E SILVA TEIXEIRA - SP351239
VINÍCIUS SILVA DE MENESES - SP478518
DANIEL ABDIAS BARBOSA JUNIOR - PI021361
DANIEL ABDIAS BARBOSA JUNIOR - SP503357
RECORRIDO: J S M O D
RECORRIDO: A S M
OUTRO NOME: A S M M
ADVOGADOS: BRUNO FREDERICO RAMOS DE ARAUJO - PE051721
BRUNO FREDERICO RAMOS DE ARAUJO - SP494704
AGRAVANTE: J S M O D
AGRAVANTE: A S M
OUTRO NOME: A S M M
ADVOGADOS: BRUNO FREDERICO RAMOS DE ARAUJO - PE051721
BRUNO FREDERICO RAMOS DE ARAUJO - SP494704
AGRAVADO: ASSOCIACAO SANTA SAUDE
ADVOGADOS: RAFAEL CANCHERINI SCARCELLO - SP289905
MARIA FERNANDA DE SOUZA E SILVA TEIXEIRA - SP351239
VINÍCIUS SILVA DE MENESES - SP478518
DANIEL ABDIAS BARBOSA JUNIOR - PI021361
DANIEL ABDIAS BARBOSA JUNIOR - SP503357
DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por ASSOCIACAO SANTA SAUDE, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. Recurso Especial interposto em: 05/02/2024. Concluso ao gabinete em: 01/04/2025. Ação: de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais, ajuizada por J S M O D (MENOR), em face da recorrente, na qual alega, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde mantido pela demandada, sendo portador de torcicolo congênito e de assimetria craniana do tipo Plagiocefalia, necessitando do tratamento consistente em uso integral de órtese confeccionada sob medida. No entanto, diante da negativa da requerida em fornecer o tratamento solicitado, ajuizou a presente demanda (e-STJ, fls. 01/14). Sentença: julgou procedentes os pedidos, para: i) confirmar a liminar concedida anteriormente, a qual determinou a cobertura do tratamento postulado na petição inicial; e ii) condenar a parte recorrente ao pagamento de compensação por danos morais, no importe de R$ 15.000,00 - quinze mil reais (e-STJ, fls. 508/510). Acórdão: deu parcial provimento à apelação interposta pela parte recorrente, para afastar a condenação ao pagamento de compensação por danos morais; negou provimento à apelação interposta pela parte recorrida. Nesse sentir, é a ementa dos julgados: PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura do tratamento de plagiocefalia de que necessitou a menor, beneficiária do plano - Cerceamento de defesa inexistente - Preliminar rejeitada - Cláusula excludente da cobertura para colocação de órtese craniana que não deve prevalecer, se a última é ínsita ao tratamento da doença coberta - Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura - Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais - Tratamento não experimental e fornecido no mercado nacional, respaldado em medicina de evidência - Tratamento indicado por médico especialista - Inteligência da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos - Caso concreto se encaixa nas normativas que admitem cobertura - Sentença reformada - Recurso da ré parcialmente provido - Recurso da autora desprovido. (e-STJ, fl. 608) Embargos de declaração: opostos pela parte recorrida, foram rejeitados (e-STJ, fls. 664/668). Recurso especial: alega violação dos arts. 370, 464, §1º, I, ambos do CPC; 6º do DL 4.657/42; 1º, §1º, "e", e 10, VII, §§ 4º e 12, ambos da Lei 9.656/98; 4º, III, da Lei 9.961/00. Sustenta: i) a ocorrência de cerceamento de defesa devido ao indeferimento da prova técnica pleiteada pela operadora de plano de saúde; ii) que a Lei 14.454/22 foi aplicada indevidamente, pois não estava em vigor na época dos fatos, ocorrendo violação as disposições da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (LINDB - DL 4.657/42); iii) a legalidade da exclusão contratual de cobertura para órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico; e iv) a violação ao poder normativo ANS, o qual que confere à referida agência a competência para definir o que deve ser coberto pelas operadoras de saúde (e-STJ, fls. 628/638) Parecer do Ministério Público Federal: da lavra do i. Subprocurador-Geral da República Renato Brill de Góes, opina pelo não conhecimento do recurso especial (e-STJ, fls. 775/770). RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca dos arts. 370, 464, §1º, I, ambos do CPC; 6º do DL 4.657/42; 1º, §1º, "e", e 10, § 4º, da Lei 9.656/98; e 4º, III, da Lei 9.961/00, indicados como violados, não tendo a recorrente oposto embargos de declaração com vistas a suprir eventual omissão perpetrada pelo Tribunal de origem. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 282/STF. - Da cobertura do tratamento para plagiocefalia posicional (Súmula 568/STJ) Esta Corte Superior de Justiça firmou entendimento no sentido de que embora legítima, como regra, a exclusão de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico, conforme a previsão da lei, no caso de plagiocefalia posicional, a não utilização da órtese causaria a necessidade posterior de tratamento cirúrgico, mais custoso ao plano de saúde e danoso ao paciente, ao qual estaria obrigado o plano de saúde a custear. Desse modo, é abusiva a recusa de tratamento com órtese que preventiva de futura necessária cirurgia. Nesse sentido, os seguintes precedentes: AgInt no REsp 2.096.830/RJ, Terceira Turma, DJe de 11/4/2024; AgInt no REsp 1.925.510/DF, Quarta Turma, DJe de 1/12/2023. Tem-se, assim, que o acórdão recorrido, ao entender pela cobertura da órtese craniana na hipótese, de forma a detalhar que “No caso em questão, fica claro que a colocação de órtese craniana constitui fase ou caminho necessário para o tratamento curativo, além de prevenir procedimentos cirúrgicos futuros, possivelmente mais custosos e que teriam de ser custeados pela ré.” (e-STJ, fls. 616/617), encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, não merecendo reforma, portanto, nos termos da Súmula 568/STJ. - Do reexame de fatos e provas Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à conclusão de que a órtese craniana na hipótese tem condão de prevenir/substituir procedimentos cirúrgicos, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Forte nessas razões, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa parte, NEGO-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, III e IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte recorrida em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 10% sobre o valor da causa (e-STJ, fl. 621) para 15%, observada eventual concessão de justiça gratuita. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar na condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, ambos do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
NANCY ANDRIGHI