Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2191076/RJ (2025/0003180-3)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADOS: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - RJ125421
LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - SP450711
RECORRIDO: PASCHOAL BAGNO
ADVOGADO: ALEXANDRE FIGER - RJ130894
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJRJ assim ementado (fls. 371-372): Apelação Cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa na autorização de implante de prótese peniana inflável AMS 700 CX com Inhibizone, fundada na ausência de cobertura contratual. Sentença de procedência. Recurso do réu. Em entendimento fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1889704/SP pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, definiu-se a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), com ressalvas para situações que exijam tratamento de saúde sem substituto terapêutico. Em passo seguinte, o legislador ordinário, editou a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterando a Lei nº 9.656/98, para “estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”. Incidência do verbete sumular nº 211 do TJRJ, prevalecendo o tratamento médico prescrito com a utilização dos materiais indicados. Precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso a que se nega provimento. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 438-445). Nas razões do especial (fls. 447-474), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a parte recorrente aponta violação: (i) do art. 1.022 do CPC/2015, defendendo haver negativa de prestação jurisdicional, (ii) dos arts. 421 do CC/2002, 51, IV, do CDC, 927, III, e 1.039 do CPC/2015, e 10, VII, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, afirmando ser legítima a limitação da cobertura da prótese peniana inflável descrita na inicial, pois o referido custeio não seria previsto no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria natureza taxativa, e (iii) do art. 373, I, do CPC/2015, porque "a regra instrutória não pode ser definida como regra de julgamento, logo, não é possível que somente em sentença ou acórdão fique estabelecido que a O.P.S é obrigada a provar algo que cabe por lei a parte solicitante, logo, o retorno dos autos se faz necessário" (fl. 472). Foram ofertadas contrarrazões (fls. 527-536). Decisão pela admissibilidade do recurso às fls. 538-547. É o relatório. Decido. Não assiste razão à recorrente quanto à tese de negativa de prestação jurisdicional, uma vez que o Tribunal a quo decidiu a matéria controvertida, não incorrendo em omissão, contradição ou obscuridade. Ressalte-se que o fato de o julgamento ser contrário aos interesses da recorrente não configura nenhum dos vícios do art. 458 do CPC/1973 (atual art. 489 do CPC/2015), tampouco é o caso de cabimento dos aclaratórios. A Corte local não se manifestou quanto ao art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 sob o ponto de vista da recorrente. Dessa forma, sem terem sido objeto de debate na decisão recorrida e ante a falta de aclaratórios no ponto, a matéria contida em tal dispositivo carece de prequestionamento e sofre, por conseguinte, o empecilho das Súmulas n. 282 e 356 do STF. O Tribunal de origem não debateu o conteúdo dos arts. 421 do CC/2002 e 373, I, 927, III, e 1.039 do CPC/2015 sob o enfoque pretendido pela recorrente, a despeito dos aclaratórios opostos. Inafastáveis, dessa maneira, as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Sem embargo, o órgão colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento – indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora –, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros, e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. A Corte de origem, soberana na análise do conjunto fático-probatório dos autos, assentou que estavam presentes os requisitos de mitigação da taxatividade do rol da ANS, à luz da jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior (fls. 380-386). Não há como ultrapassar as conclusões do Tribunal de origem sem o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta sede especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. Ante o exposto, NÃO CONHEÇO do recurso especial. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA