Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2852065/BA (2025/0035283-0)
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
ADVOGADOS: GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - DF020334
EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF024923
GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA - DF036545
RACINE PERCY BASTOS CUSTODIO PEREIRA - DF037760
GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA - BA064408
BIANCA COSTA ARAUJO - DF061753
GABRIELA DA CUNHA FURQUIM DE ALMEIDA - RJ262458
AGRAVADO: MABEL SANTOS DA SILVA CANDEIAS
ADVOGADO: GINIS BASTOS BARRETO - BA032076
DECISÃO Cuida-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão monocrática de minha relatoria, que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial (fls. 1062-1065). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA, assim ementado (fls. 683-684): APELAÇÃO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE. TRATAMENTO QUE NÃO É ESTÉTICO. DEVER DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADOR REFERENCIADO QUE OFERECESSE O TRATAMENTO NECESSÁRIO. DEVER DE CUSTEIO EM REDE NÃO CONVENIADA. RESOLUÇÃO 566/2022 DA ANS. RECURSO NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Colhe-se dos autos que a apelante é uma operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. Na esteira da súmula 608 do STJ, a relação entabulada pelas partes não atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor, todavia, não se pode olvidar a incidência dos princípios basilares dos vínculos contratuais em âmbito geral, tais como a boa-fé contratual, a função social do contrato e a interpretação contratual mais favorável ao aderente, quando verificados aspectos obscuros ou contraditórios no ajuste celebrado. Além disso, não se pode olvidar que o princípio da dignidade da pessoa humana pode, e deve, diante do caso concreto, se sobrepor a qualquer norma jurídica, seja de natureza legal, seja de natureza contratual, quando restarem ameaçados direitos fundamentais, principalmente aqueles inerentes à saúde e, consequentemente, à vida, essenciais ao exercício dos demais direitos e garantias, assegurados no ordenamento jurídico pátrio. Impende destacar, ainda, que o plano de saúde tem por finalidade cobrir as despesas com o tratamento de doenças e, nesse aspecto, a operadora não pode recusar a cobertura assistencial contratada, tampouco decidir qual o melhor tratamento para a autora, tarefa de competência da equipe médica assistente. Assim, consistiria em esvaziamento do objeto contratual e ofensa à função social do contrato a limitação por parte das operadoras de saúde de tratamentos essenciais para melhoria de qualidade de vida dos usuários do plano ou de cura de suas enfermidades, especialmente quando se está no campo de tratamento avalizado pelos órgãos competentes. Outrossim, apesar do rol confeccionado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ser um importante referencial, ele não é capaz de esgotar as prestações devidas pelos planos de saúde. Assim, a mitigação da taxatividade do rol da ANS tem amparo legal e jurisprudencial, uma vez que é essencial a leitura de regulamentos administrativos à luz da Constituição. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 849-876). Pugna que, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, submeta-se o presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou contrarrazões às fls. 1.115-1.118. É, no essencial, o relatório. Cuida-se de recurso no qual se discute a obrigação da operadora de plano de saúde de custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência/emergência. A questão controvertida foi afetada para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.375), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o Tribunal de origem até a publicação do acórdão paradigma, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ. A propósito, cito a ementa da proposta de afetação: RECURSO ESPECIAL. PROPOSTA DE AFETAÇÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. HIPÓTESES E EXTENSÃO. (IN)ADMISSIBILIDADE DOS RECURSOS QUE DELIBEREM SOBRE O ENQUADRAMENTO FÁTICO À HIPOTESE FIXADA NO JULGAMENTO DO REPETITIVO. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em casos de urgência ou emergência, ou quando não há disponibilidade de tratamento adequado na rede credenciada, bem como sua extensão. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigação da operadora do plano de saúde ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 5. Deliberação, ainda, sobre a revisibilidade das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem ou não o custeio ou reembolso parcial ou integral. 6. Questões federais afetadas: I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC. (ProAfR no REsp n. 2.167.029/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 12/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) Ante o exposto, torno sem efeito a decisão de fls. 1.062-1.065 e determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento do Tema n. 1.375 pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese de o acórdão vergastado divergir da decisão sobre o tema posto em repercussão geral. Prejudicado o agravo interno de fls. 1.073-1.082. Publique-se. Intimem-se. Relator
HUMBERTO MARTINS