Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2836752/SE (2025/0015908-7)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SE000484A
IGOR MACEDO FACÓ - CE016470D
AGRAVADO: EDUARDO ANTONIO FONTES DE JESUS
ADVOGADOS: ALESSANDER SANTOS BARBOSA - SE002912
JAN GUSTAVE DE SOUZA HAVLIK - SE009319
DECISÃO Trata-se de agravo interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. contra a decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE assim ementado: "AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE DECISÃO QUE DETERMINOU O SEQUESTRO DO MONTANTE NECESSÁRIO AO CUSTEIO DA SEGUNDA SESSÃO DE IMUNOTERAPIA PERANTE NA BP/SP NO VALOR DE R$ 50.000,00 IRRESIGNAÇÃO RELAÇÃO CONSUMERISTA APLICAÇÃO CDC CONTRATO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE MODO A FAVORECER O SEGURADO/CONSUMIDOR - REDE CREDENCIADA INCAPAZ DE REALIZAR O TRATAMENTO NECESSÁRIO -RARIDADE E A AGRESSIVIDADE DO TUMOR NA FACE DO PACIENTE (FOTOGRAFIA À FL.12) - RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INFORMAM QUE O ESTADO DE SERGIPE NÃO POSSUI PROFISSIONAL HABILITADO PARA FAZER A CIRURGIA PRETENDIDA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA - ART. 2 o, VI, RESOLUÇÃO CONSU E SÚMULA NORMATIVA N° 11 DA ANS - CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO COBERTO PELO PLANO RESTRIÇÕES QUE OFENDEM DIRETAMENTE A BOA-FÉ OBJETIVA - CARÁTER DE URGÊNCIA DO TRATAMENTO VERIFICADA DESCABIDA RESISTÊNCIA NA COBERTURA MITIGAÇÃO DA REGRA DE ANTENDIMENTO APENAS EM REDE CREDENCIADA PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEVIDAMENTE COMROVADAS PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE - DECISÃO JUSTIÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO" (e-STJ fls. 117/118). No recurso especial, o recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) art. 422 do Código Civil - haja vista a ausência de recusa administrativa do procedimento e o efetivo cumprimento das obrigações contratuais; (ii) art. 16, VIII e 35-C da Lei 9.656/98 - pois, como a operadora demonstrou que a clínica credenciada possui plena capacidade de atendimento para o caso da parte autora, não houve descumprimento contratual. (iii) arts. 520 e 521 do Código de Processo Civil - porque os valores do tratamento não podem ser bloqueados anteriormente a uma decisão definitiva. (iv) art. 300 do Código de Processo Civil - sob a tese de que resta configurada, no caso concreto, a irreversibilidade da medida. Apresentadas as contrarrazões (e-STJ fls. 188/200), o recurso especial foi inadmitido, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. A insurgência não merece prosperar. Verifica-se, dos autos, que o agravado necessitou ser submetido a cirurgia de urgência para tratamento de câncer fora da rede credenciada, pois o Estado de Sergipe não possui profissional habilitado para a técnica, tendo havido a comprovação de que o paciente buscou anteriormente o atendimento via plano de saúde, o qual foi indevidamente recusado, conforme se extrai do trecho do julgado: "No caso dos autos, o autor alegou que por força do atendimento na rede credenciada da requerida, o autor havia sido encaminhado pela requerida ao Dr.Valfredo Tavares dos Santos Júnior, que o atendeu em 06.03.2024, mas em 12.03.2024, após o resultado do exame de estudo imuno histoquímico, emitiu relatório informando não poder realizar a intervenção e remetendo o paciente para tratamento multidisciplinar com oncologia clínica, cirurgia de cabeça e pescoço e plástica (fl.38). Alega que em razão das incertezas da equipe médica da requerida, buscou o atendimento de outros dermatologistas e cirurgiões locais, professores da Universidade Federal de Sergipe, notadamente o Dr. Bruno Dantas e que atestaram a raridade e agressividade do tumor e indicaram o Prof. Dr. Pedro Dantas Oliveira – CRM/SE 3.254 – RQE 2.571, o início do tratamento de forma imediata em regime de urgência. Tal panorama neste caso é corroborado por imagens que comprovam a gravidade da lesão localizada no nariz do paciente (vide fotografias às fls.163/164) que indicam um agravamento acelerado do câncer, que requer uma imediata intervenção médica. Do cotejo dos autos, observo que o requisito da probabilidade do direito encontra-se preenchido razão pela qual tem razão o juiz ao deferir a liminar, posto que há relatórios médicos confeccionados pelos médicos assistentes, especialistas no assunto, incluindo o médico indicado pelo plano (Dr.Valfredo Tavares dos Santos Júnior), informando que o Estado de Sergipe não possui profissional habilitado a realizar a cirurgia pretendida com técnica específica de Cirurgia Micrográfica de Mohs, como se extrai do relatório de fl.40, de lavra do Dr.Pedro Dantas Oliveira, após encaminhamento pelo médico indicado pela Hapvida: (...) Pois bem. Restou devidamente comprovado no feito que há contratação de plano de saúde (Hapvida) entre as partes e que a negativa se dá exclusivamente em virtude de o médico requerente não fazer parte da rede credenciada da requerida, e de haver discordância da equipe do Plano em relação ao tratamento indicado pelos médicos que assistem o paciente (agravado) conforme se depreende do documento de fl. 261 e seguintes. Extraio daquele documento, o seguinte excerto da comunicação enviada pelo Plano Hapvida ao paciente: “Diante da história e do resultado da imunohistoquímica, a a auditoria médica questiona indispensabilidade do procedimento solicitado em detrimento de realização de consulta com cirurgião de cabeça e pescoço para programação de cirurgia convencional. Em função da discordância entre os profissionais, será necessária a realização de Junta para decidir sobre o seu caso. Seu Médico também esta sendo informado sobre a divergência e deverá indicar, dentre os nomes abaixo sugeridos, um terceiro profissional para opinar sobre o caso ()”. profissional desempatador Verifica-se, aliás, que os profissionais indicados pela Hapvida para a função de "desempatador" à fl.262 são profissionais de outros Estados da Federação, ficando clara a vontade de procrastinar o feito em detrimento da Dignidade da Pessoa Humana, portador de um carcinoma agressivo que já se encontra com a sua saúde (Carcinoma de Células de Merkel) mais que debilitada. (conforme fotografias de fls.163/164) Me parece absurda a postura da HAPVIDA na tentativa de procrastinar e submeter o paciente a uma infinidade de entraves burocráticos, inclusive a submissão do caso a um profissional “desempatador”, olvidando a gravidade do quadro clínico apresentado (Carcinoma de Células de Merkel), razão pela qual é evidente que o deslinde se dará por intermédio do Estado Juiz. De mais a mais a alegação de que o mecanismo de regulação seria fundamental para o deferimento do pleito não faz sentido neste caso pois toda a documentação de fls.33/38 deixa claro que o agravado buscou assistência via Plano de Saúde e somente após buscou assistência fora da rede credenciada. (...) Afora isso, destaco que o usuário, leigo, ao assinar um contrato com o plano não almeja no plano de saúde a cobertura específica de determinados procedimentos, mesmo porque lhe são imprevisíveis, mas uma condição estável e segura. Assim, as restrições em atendimentos necessários para o restabelecimento de sua saúde podem ser interpretadas como ofensa à boa-fé objetiva. Noutro canto, consta nos relatórios médicos acostados a exordial, que o tratamento do paciente fora solicitado em caráter de urgência, logo, não cabe a Empresa ora Agravante resistir à cobertura em especial diante da já salientada circunstância que atesta a inexistência de profissionais habilitados para tratamento do paciente no Estado de Sergipe, inclusive segundo manifestação do próprio médico da rede credenciada Hapvida. Portanto, malgrado seja assente que a cobertura se dá, em regra, na rede credenciada, em razão de circunstância excepcionalíssima (ausência de profissional especializado em Sergipe), estamos a mitigar essa regra e a impor a adoção de medidas para a preservação da vida, daí porque é de se manter a decisão agravada" (e-STJ, fls. 119/121 - grifou-se). Desse modo, o tribunal de origem reconheceu a situação de urgência na internação, assim como a ausência de profissional disponível na localidade da rede credenciada. Portanto, a determinação de custeio das despesas está em conformidade com o entendimento desta Corte Superior. Ademais, o acolhimento da pretensão recursal mostra-se inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor do disposto na Súmula nº 7/STJ. Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. NÃO CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que 'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que ficou comprovado que optou a autora, por conta própria, em realizar o tratamento, bem como buscar internação junto a nosocômio não credenciado ao plano de saúde, sem nenhuma justificativa plausível capaz de demonstrar a necessidade, emergência ou urgência de utilização de referido hospital, o que afasta o dever de reembolso. 4. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7, ambas do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no AREsp 1.742.335/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 1º/3/2021, DJe de 22/3/2021). CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023). 3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.159.779/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.) Outrossim, a aplicação da Súmula nº 7/STJ em relação ao recurso especial interposto pela alínea "a" do permissivo constitucional prejudica a análise da mesma matéria indicada no dissídio jurisprudencial. Por fim, no que se refere à ofensa aos arts. 300, 520 e 521 do Código de Processo Civil, verifica-se que as matérias versadas nos dispositivos apontados como violados no recurso especial não foram objeto de debate pelas instâncias ordinárias, sequer de modo implícito, e não foram opostos embargos declaratórios com a finalidade de sanar omissão porventura existente. Por esse motivo, ausente o requisito do prequestionamento, incide, por analogia, o disposto na Súmula nº 282/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada". A propósito: "EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDO COMO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. EXCEÇÃO DE PRÉ-EXECUTIVIDADE. ALEGADA VIOLAÇÃO AOS ARTS. 26 E 29 DA LEI 10.931 E 789 DO CPC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. NÃO OPOSIÇÃO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ATRAÇÃO DO ENUNCIADO 282/STF. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS COMO AGRAVO INTERNO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO." (EDcl no REsp 1.789.134/RS, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 3/12/2020 - grifou-se) "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPLEMENTAÇÃO DE BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO. PREQUESTIONAMENTO. NÃO OCORRÊNCIA. SÚMULA 282/STF. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. ALCANCE DAS PARCELAS VENCIDAS ANTERIORMENTE AO QUINQUÊNIO QUE PRECEDE O AJUIZAMENTO DA AÇÃO. 1. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 2. O acórdão recorrido que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma. 3. Agravo interno não provido." (AgInt no AREsp 1.097.857/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 10/11/2017 - grifou-se) Ademais, a falta de prequestionamento inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do permissivo constitucional, restando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. Confira-se: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO BANCÁRIO COM PEDIDO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 282/STF. PRESCRIÇÃO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DO TEMA SUPOSTAMENTE DIVERGENTE. 1. Ação revisional de contrato bancário. 2. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a", da CF/88. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4. O termo inicial do prazo prescricional decenal nas ações de revisão de contrato bancário, em que se discute a legalidade das cláusulas pactuadas, é a data da assinatura do contrato. Precedentes. 5. A ausência de prequestionamento do tema que se supõe divergente impede o conhecimento da insurgência veiculada pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição da República. 6. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 2.007.246/AL, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022 - grifou-se) Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Na hipótese, não cabe a majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, pois o recurso tem origem em decisão interlocutória, sem a prévia fixação de honorários. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA