Embargos de Divergência em Recurso Especial 1004868-48.2019.8.26.0451 - STJ

Embargos de Divergência em Recurso Especial 1004868-48.2019.8.26.0451 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - Processo 1004868-48.2019.8.26.0451 - Procedimento Comum Cível - Planos de Saúde - Kamille Porto Bitemcourt Alves - Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Piracicaba - Vistos. Certificada regularidade do reembolso de custas e diligências pela parte requerida, arquivem-se os autos. O pagamento nos honorários sucumbenciais, diante da ausência de pagamento espontâneo, deverão ser objeto de cumprimento de sentença. Intime-se. - ADV: MICHELLE DE OLIVEIRA CZARNECKI BAETA (OAB 300472/SP), CLAUDIO BINI (OAB 52887/SP), MICHELE LOURENÇO SPINOSI (OAB 458417/SP), JAIR JOSE MARIANO FILHO (OAB 341026/SP)

01/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Processo 1004868-48.2019.8.26.0451 - Procedimento Comum Cível - Planos de Saúde - Kamille Porto Bitemcourt Alves - Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Piracicaba - Fica(m) intimada(s) a parte autora para se manifestar sobre a petição ou ofício juntada(o), no prazo de 15 (quinze) dias. - ADV: MICHELLE DE OLIVEIRA CZARNECKI BAETA (OAB 300472/SP), JAIR JOSE MARIANO FILHO (OAB 341026/SP), MICHELE LOURENÇO SPINOSI (OAB 458417/SP), CLAUDIO BINI (OAB 52887/SP)

29/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - Processo 1004868-48.2019.8.26.0451 - Procedimento Comum Cível - Planos de Saúde - Kamille Porto Bitemcourt Alves - Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Piracicaba - Ficam as partes intimadas da baixa dos autos do Segundo Grau e do prazo de 30 dias para a parte vencedora requerer o cumprimento de sentença na forma de incidente, por peticionamento eletrônico intermediário, conforme disposto no Comunicado CG n. 1.789/2017, e devidamente instruído como determinado nos artigos 917, 1.285 e seguintes das NSCGJ, observado que após o decurso do referido prazo os autos serão arquivados nos termos do Comunicado CG n° 1789/2017. Fica a parte vencida / parcialmente vencida não beneficiária da assistência judiciária intimada, na pessoa de seu advogado, a pagar / reembolsar ao Estado as custas e despesas antecipadas em favor da parte vencedora / parcialmente vencedora, abaixo descritas, na proporção estabelecida na sentença / acórdão, no prazo de 60 dias, nos termos do art. 1.098, §§ 1º e 5º, das Normas de Serviço da Corregedoria Geral da Justiça de São Paulo, sob pena de inscrição na Dívida Ativa do Estado e, consequentemente, dos órgãos de proteção ao crédito: Taxa judiciária inicial de R$215,59 (Guia DARE-SP, código 230-6), Diligência(s) do(s) Oficial(is) de Justiça - Guia de Recolhimento de Despesas da Condução dos Oficiais de Justiça - R$111,06, tudo em GUIA CORRETA, COM CÓDIGO CORRETO, sob pena de não ser considerado o pagamento. - ADV: CLAUDIO BINI (OAB 52887/SP), MICHELLE DE OLIVEIRA CZARNECKI BAETA (OAB 300472/SP), JAIR JOSE MARIANO FILHO (OAB 341026/SP)

08/10/2025, 00:00

Baixa Definitiva

18/08/2025, 13:53

Trânsito em julgado

18/08/2025, 13:53

Petição (Petição (outras))

25/06/2025, 12:51

Protocolo de Petição

25/06/2025, 12:37

Publicação

24/06/2025, 00:42

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

23/06/2025, 02:06

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no EREsp 1890007/SP (2020/0207503-6) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PIRACICABA ADVOGADOS: CLÁUDIO BINI - SP052887 JAIR JOSÉ MARIANO FILHO - SP341026 MICHELE LOURENÇO SPINOSI - SP458417 AGRAVADO: K P B A REPRESENTADO POR: M V P ADVOGADOS: NATALIA LEITE DO CANTO - SP291571 MICHELLE DE OLIVEIRA CZARNECKI - SP300472 ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 11/06/2025 a 17/06/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Marco Buzzi, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

23/06/2025, 00:00

Ato ordinatório

18/06/2025, 15:30

Não-Provimento

17/06/2025, 23:59

Publicação

23/05/2025, 00:51

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

22/05/2025, 01:29

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no EREsp 1890007/SP (2020/0207503-6) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PIRACICABA ADVOGADOS: CLÁUDIO BINI - SP052887 JAIR JOSÉ MARIANO FILHO - SP341026 MICHELE LOURENÇO SPINOSI - SP458417 AGRAVADO: K P B A REPRESENTADO POR: M V P ADVOGADOS: NATALIA LEITE DO CANTO - SP291571 MICHELLE DE OLIVEIRA CZARNECKI - SP300472 Processo incluído na Pauta de Julgamentos da SEGUNDA SEÇÃO, Sessão Virtual do dia 11/06/2025 00:00:00, com encerramento no dia 17/06/2025 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

22/05/2025, 00:00

Documentos

Intimação

•01/04/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO EREsp 1890007/SP (2020/0207503-6) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS EMBARGANTE: K P B A REPRESENTADO POR: M V P ADVOGADOS: NATALIA LEITE DO CANTO - SP291571 MICHELLE DE OLIVEIRA CZARNECKI - SP300472 EMBARGADO: IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE PIRACICABA ADVOGADOS: CLÁUDIO BINI - SP052887 JAIR JOSÉ MARIANO FILHO - SP341026 DECISÃO Cuida-se de de embargos de divergência interpostos por K. P. B. A. (MENOR) contra acórdão da Quarta Turma, da relatoria da Ministra Maria Isabel Gallotti, assim ementado: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. MANUTENÇÃO. NECESSIDADE. 1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, D Je 20.2.2020). 2. Hipótese em que não existe controvérsia quanto ao fato de que os tratamentos indicados para a autora da ação não se encontram previstos no rol de procedimentos da ANS, tendo o acórdão recorrido delineado que não possui natureza taxativa. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (fl. 418) Sustenta a parte embargante que o acórdão embargado, oriundo da Quarta Turma, ao dizer que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico alheio ao rol de procedimentos da ANS e que a cobertura mínima tem limitações definidas, destoa do entendimento da Terceira Turma. Aduz que: Nota-se que, DE TODOS OS ACÓRDÃOS MENCIONADOS, E DE TODOS OS OUTROS PESQUISADOS JUNTO AO SITE SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, APENAS ESTA TURMA, DECIDE CONTRARIAMENTE AO FORNECIMENTO DOS TRATAMENTOS MÉDICOS, sob argumento de não estarem no rol da ANS e ausência de cláusula contratual. Todos as outras Turmas, sabiamente entendem que o rol é meramente exemplificativo e o contrato deve beneficiar o consumidor, que se encontra na figura de hipossuficiente. (fls. 435-436) Eis os principais paradigmas colacionados para embasar a apontada divergência jurisprudencial: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ENTEDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. OMISSÃO CONSTATADA. 1. Consoante estabelecido pelo art. 1.022, e seus incisos, do novo Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis nas hipóteses de obscuridade, contradição, omissão ou até mesmo na ocorrência de carência de fundamentação válida. 2. Na hipótese, verifica-se omissão sobre o entendimento entendimento adotado pela Quarta Turma, no julgamento do Resp 1.733.013/PR, que reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS. 3. Reafirmação da jurisprudência desta TERCEIRA TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos modificativos. (EDcl no AgInt no REsp n. 1.745.766/PR, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 8/3/2021, DJe de 10/3/2021.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3. É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.903.641/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 8/3/2021, DJe de 10/3/2021.) Pede o provimento destes embargos de divergência para que predomine a tese adotada pelos paradigmas. Impugnação da parte embargada na qual pede o não conhecimento dos embargos de divergência ou, se conhecidos, o não provimento (fls. 510-521). A parte embargante litiga sob o pálio da gratuidade da justiça. Recebi o feito em 1º/6/2023, haja vista atribuição por sucessão. É, no essencial, o relatório. Estes embargos de divergência merecem provimento. Extrai-se dos autos que a parte embargante, menor impúbere, é diagnosticada com "Síndrome Cri du Chat", sendo que, não havendo um único tratamento específico, recomendam-lhe os médicos equoterapia e hidroterapia, entre outros métodos terapêuticos imprescindíveis para sua saúde e desenvolvimento. Pois bem. Por ocasião da apresentação destes embargos de divergência, de fato, existia dissenso notório de entendimento entre as turmas da Segunda Seção, tanto que se determinou o sobrestamento de alguns embargos de divergência sobre a matéria, até que a Segunda Seção pacificasse a questão. Em 5/12/2022, sobreveio a referida pacificação da controvérsia pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EREsp n. 1.889.704/SP), sendo que a tese uniformizadora ampara a pretensão da parte embargante. Confiram-se os precedentes: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, destaquei.) PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA DEVIDA. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA INADMISSÍVEIS. SÚMULA N. 168/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. Nesse julgamento da Segunda Seção, ficou decidido também ser devida a cobertura para tratamento multidisciplinar de autismo pelo método ABA, sem limitação de sessões, nos termos da mais recente diretriz da Agência Nacional de Saúde. 3. No caso, a parte autora buscou o custeio para tratamento de autismo pelo método ABA, tendo êxito no Tribunal de origem, que determinou a cobertura da terapêutica postulada, pelo plano de saúde, em acórdão mantido pela Terceira Turma do STJ. 4. Portanto, o julgado da Terceira Turma, ora impugnado, firmou conclusão concordante com a atual jurisprudência do STJ, sendo inadmissíveis os embargos de divergência, nos termos da Súmula n. 168/STJ 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EREsp n. 1.914.956/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 5/12/2022, destaquei.) Ante o exposto, dou provimento aos embargos de divergência para, restabelecendo o acórdão estadual, determinar que prevaleça o entendimento pacificado no âmbito da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, observando-se, ainda, (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de oferecer, em sua rede conveniada, cobertura imediata a tratamentos multidisciplinares prescritos semelhantes aos pleiteados pela ora embargante, haja vista ser o rol da ANS não absoluto, mas taxativo como regra, (ii) vedada a limitação pelo plano de saúde de sessões comprovadamente prescritas, tudo conforme os termos da fundamentação dos EREsp n. 1.889.704/SP. Com fulcro no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados na origem em desfavor da embargada I. DA S. C. DE M. DE P. em 15%, a incidir sobre o valor atualizado da condenação (fls. 234 e 335). Prioridade na tramitação do feito (art. 1.048, I, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

31/03/2025, 00:00

—

Advogados / Representantes(12)

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Petição (Petição (outras))

Protocolo de Petição

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório

Não-Provimento

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Todas as movimentações(142)

legal