Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt no REsp 2133880/RJ (2024/0114488-8)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: SUELI NUNES MUNIZ
REPRESENTADO POR: ARLETE NUNES MUNIZ
ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
AGRAVADO: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.
OUTRO NOME: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. – ASSIM SAÚDE
ADVOGADOS: MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHÃES - RJ135976
JANAINA TEIVE DE OLIVEIRA - RJ163663
MARIANA MANTECA GUIMARAES - RJ230149
DECISÃO O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): Cuida-se de agravo interno (fls. 487-497, e-STJ), interposto por SUELI NUNES MUNIZ, em face de decisão monocrática de lavra deste signatário (fls. 479-483, e-STJ), que deu provimento ao recurso especial interposto pela parte adversa. O apelo nobre, com fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, no intuito de reformar o acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (fl. 323-324, e-STJ): APELAÇÕESCÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. IDOSAPORTADORA DEFIBROSE PULMONAR GRAVE. PRETENSÃO DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELOMÉDICO. SENTENÇA DE PARCIAL PROVIMENTO, QUE CONDENOU A RÉ: I) A RESTABELECERO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ESBRIET (PIRFENIDONA) 267MG, NA FORMA PRESCRITA PELA EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE; II) AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 4.000,00 (QUATROMIL REAIS). IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES QUE NÃO MERECEM PROSPERAR. APELO DA PARTERÉ QUE NÃO PROSPERA. PRESENÇA DE LAUDO MÉDICO ATESTANDO O DIAGNÓSTICO APONTADO, BEM COMO A NECESSIDADE DO MEDICAMENTOPARA A PRESERVAÇÃO DA VIDA DA AUTORA. IMPOSSIBILIDADE DE A SEGURADORA RECORRENTE IMPOR AOS USUÁRIOS DOS SERVIÇOS CONTRATADOS LIMITAÇÕES DE PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO OU ATÉ MESMO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 211 E 340 DO TJRJ. ROL DE PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS QUE SE CARACTERIZA COMO UMA REFERÊNCIA BÁSICA E, POR ISSO, NÃO É TAXATIVO, CONFORME DETERMINAÇÃO DA RECENTE LEI 14.454/2022. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. APELO DA PARTE AUTORA QUE NÃO PROSPERA. APLICAÇÃO DA SÚMULA 339 DO TJRJ. VERBA REPARATÓRIA FIXADA EM VALOR CONDIZENTE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE E COM O CASO CONCRETO. DESPROVIMENTO DOSRECURSOS E MANUTENÇÃO DA SENTENÇA EM TODOS OS SEUS FUNDAMENTOS. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados pelo acórdão de fls. 389-397, e-STJ. Nas razões do especial (fls. 405-422, e-STJ), a insurgente aponta, além do dissídio jurisprudencial, violação do arts. 10, § 4º da Lei nº 9.656/98, 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e 489, § 1º, IV, do CPC/15. Sustenta, em síntese: i) que o medicamento pretendido não se encontrar inserido no rol de procedimentos da ANS, de observância obrigatória e taxativo; ii) inexistência de danos morais. Contrarrazões às fls. 431-450, e-STJ, e após decisão de admissão do recurso especial (fls. 452-458, e-STJ), os autos ascenderam a esta egrégia Corte de Justiça. Em decisão monocrática (fls. 479-483, e-STJ), deu-se provimento ao apelo da parte adversa, a fim de julgar improcedente o pedido autoral. Daí o presente agravo interno (fls. 487-497, e-STJ), no qual a insurgente pugna pela reforma da decisão agravada. Impugnação às fls. 506-508, e-STJ. É o relatório. Decido. Ante as razões expendidas no agravo interno, reconsidero a decisão monocrática anteriormente proferida às fls. 479-483, e-STJ, e passo, de pronto, à análise do recurso especial. 1. Cinge-se a controvérsia acerca do custeio de medicamento de uso domiciliar. Quanto ao ponto, o Tribunal local se pronunciou nos seguintes termos (fls. 329-372, e-STJ): No caso em exame, restoucomprovado, por intermédio do atestado a seguir colacionado(indexador19) que aautoraé portadoradefibrose pulmonar, com acometimento pulmonar grave, necessitando de tratamento de forma contínua, na forma já especificada, sob o risco de agravamento do quadro e mesmo óbito. [...] Assim, observa-se que a autorase exonerou de seu ônus, trazendo aos autos elementos probatórios satisfatórios acerca da relação contratual havida entre as partes, além dos laudos dos médicos que atestam a ocorrência da doença, bem como a solicitação do medicamento pleiteado. A parte ré fundamenta sua recusa no fornecimento do indicado ao argumento de que não consta do rol taxativo da ANS e estar previsto em contrato. Os recursos não merecem prosperar. Vejamos. -Da obrigação do Plano de Saúde em fornecer o medicamento prescrito –rol da ANS exemplificativo Não há como sustentar que não existeobrigatoriedade em fornecer o medicamento àdemandante, por ausência de sua inclusão no rol da ANS, pois é sabido que este é exemplificativo e que há imposição desses atendimentos na Lei 9.656/98. O mencionado rol de procedimentos de cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistênciaà saúde previstos na listagem da ANS é mero direcionamento da cobertura que deve ser prestada pela ré, não sendo, desta sorte, razoável que esta despreze a indicação feita pelo médico do paciente, na medida em que é da essência da relação médico/paciente a confiança no procedimento apontado pelo profissional. Ademais, recentemente foi publicada a Lei 14.454/2022 que afastou a divergência quanto à taxatividade do rol, diante da alteração da Lei 9.656/1998, que passa a prever, em seu art. 10, § 12, que o rol da ANS constitui, apenas, referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e, ainda, que os tratamentos não previstos deverão ser autorizados caso preencham uma das condicionantes elencadas nos incisos do §13. [...] Assim, a orientação majoritária do Tribunal de Justiça é de que o rol de cobertura previsto pela agência reguladora - ANS não é taxativo e não caracteriza impedimento de seu custeio pela seguradora demandada de medicamento e procedimentos não previstos. [...] Forçoso se concluir que o contrato e a Lei nº 9656/98 excluem a obrigação de fornecimento de medicamento que, ainda que administrado de forma domiciliar, se revele indispensável ao tratamento da doença para a qual oferece cobertura, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde e frustrar a essência do tratamento. [grifou-se] Nos autos do Recurso Especial n. 1.883.654/SP (Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 08/06/2021), por unanimidade, firmou-se entendimento no sentido de que é lícita a recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home care). Confira-se, a ementa, do referido precedente: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença. (REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021) Nesse sentido, ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, Quarta Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021). A propósito, confira-se: PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAÇÃO NÃO ASSISTIDA. FÁRMACO AUSENTE DO ROL DA ANS. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte, "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.983.508/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 19/5/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 3. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.747.463/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 18/3/2022.) Logo, mostra-se, temerária a imediata solução do litígio, motivo pelo qual deve-se determinar o retorno do feito à origem, para novo julgamento da controvérsia, à luz dos precedentes acima indicados. Ressalta-se, ademais, a necessidade de avaliação quanto à natureza do referido medicamento, ou seja, se é ou não antineoplásico, porquanto tal apuração, nesta instância, demandaria a necessária incursão em questões técnicas que envolvem as provas dos autos. 2. Do exposto, dou provimento ao agravo interno para reconsiderar a decisão monocrática de fls. 479-483, e-STJ e, de plano, dou provimento ao recurso especial, determinando retorno do feito à origem, para novo julgamento, à luz dos parâmetros acima descrito. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI