Agravo em Recurso Especial 1027544-34.2023.8.11.0041 - STJ

Agravo em Recurso Especial 1027544-34.2023.8.11.0041 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA Agravo em Recurso Especial n. 1027544-34.2023.8.11.0041 Vistos. O Superior Tribunal de Justiça determinou a devolução dos autos para que fiquem sobrestados até o julgamento do Tema 1314 (REsp 2.190.337/DF; REsp 2.190.339/RN): “I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”. Ante o exposto, determino o sobrestamento do trâmite do presente feito até o pronunciamento definitivo do STJ sobre a questão (Tema 1314). Procedam-se às devidas anotações ao NUGEPNAC. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Vice-Presidente

13/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA Agravo em Recurso Especial n. 1027544-34.2023.8.11.0041 Vistos. O Superior Tribunal de Justiça determinou a devolução dos autos para que fiquem sobrestados até o julgamento do Tema 1314 (REsp 2.190.337/DF; REsp 2.190.339/RN): “I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”. Ante o exposto, determino o sobrestamento do trâmite do presente feito até o pronunciamento definitivo do STJ sobre a questão (Tema 1314). Procedam-se às devidas anotações ao NUGEPNAC. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Vice-Presidente

13/05/2025, 00:00

Baixa Definitiva

30/04/2025, 16:43

Trânsito em julgado

30/04/2025, 16:43

Publicação

01/04/2025, 00:34

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

31/03/2025, 01:02

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AgInt no AREsp 2797744/MT (2024/0433480-5) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: KAREN CRISTINA SANTOS ADVOGADO: ERICK RAFAEL DA SILVA LEITE - MT024538 DECISÃO Cuida-se de agravo interno, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERTATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão monocrática de fls. 470-471 e-STJ, da lavra do Ministro Presidente do STJ, que não conheceu do agravo manejado pela parte ora agravante. O apelo extremo, a seu turno, fundado na alínea "a" do permissivo constitucional, fora deduzido em desafio a acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado (fls. 389-390 e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - NECESSIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais. 2. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de urgência ou emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente. 3. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AR Esp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, D Je de 11/3/2015). 4. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização. 5. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. 6. Sentença mantida. 7. Recurso desprovido. Nas razões do recurso especial (fls. 396-413 e-STJ), a parte insurgente apontou violação aos artigos 12, V, 35-G da Lei n. 9.656/98; 54, §§ 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor; 186, 188 e 924 do Código Civil, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico solicitado pelo segurado se encontrava dentro do prazo de carência contratual, e ainda a inexistência do cometimento de ato ilícito ensejador de condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Contrarrazões às fls. 423-430 e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 431-436 e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, sob o fundamento da incidência do óbice da Súmula 83 do STJ. Em desfavor da referida decisão, interpôs a parte recorrente o respectivo agravo (art. 1.042 do CPC/15), em cujas razões pugnou pelo processamento de seu recurso especial. Em decisão monocrática (fls. 470-471 e-STJ), o Ministro Presidente do STJ não conheceu do agravo em recurso especial, sob o fundamento da ausência de atenção ao princípio da dialeticidade recursal. Inconformada, no presente agravo interno (fls. 475-490 e-STJ), a parte recorrente insurge-se contra a negativa de seguimento ao recurso especial, afirmando que impugnou todos dos fundamentos da decisão recorrida. Requer, ao final, a reforma da decisão agravada. Impugnação às fls. 494-498 e-STJ. É o relatório. Decide-se. 1. Verifica-se que, nos presentes autos, existe debate sobre questão de direito que foi afetada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça como representativa de controvérsia, a ser julgada sob o rito dos recursos especiais repetitivos, conforme previsão dos arts. 1.036 e 1.037 do CPC/2015. Com efeito, a decisão de afetação nos autos do REsp n. 2.190.337-DF, de relatoria do Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 10/03/2025, delimitou as questões jurídicas controvertidas da seguinte forma: “I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Nesse contexto, em observância ao princípio da economia processual à própria finalidade do novo CPC, corroborada pelo art. 256-L do RISTJ, incluído pela Emenda Regimental n. 24, de 2016, considera-se devido o retorno dos autos à origem, onde ficarão sobrestados até a publicação do acórdão proferido no recurso afetado como representativo da controvérsia. Eis o teor da aludida disposição regimental: Art. 256-L. Publicada a decisão de afetação, os demais recursos especiais em tramitação no STJ fundados em idêntica questão de direito: I - se já distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem, para nele permanecerem suspensos, por meio de decisão fundamentada do relator; II - se ainda não distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem por decisão fundamentada do Presidente do STJ. 2. Do exposto, reconsidera-se a decisão de fls. 470-471 (e-STJ), julga-se prejudicado o agravo interno de fls. 475-491 (e-STJ) e determina-se a devolução dos autos à Corte de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, após a publicação do acórdão a ser proferido no recurso representativo da controvérsia, sejam tomadas as providências previstas nos arts. 1.039, caput, e 1.040 do CPC/2015. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

Ato ordinatório

28/03/2025, 18:20

Recurso prejudicado

28/03/2025, 18:20

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 2797744/MT (2024/0433480-5) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: KAREN CRISTINA SANTOS ADVOGADO: ERICK RAFAEL DA SILVA LEITE - MT024538 Processo distribuído pelo sistema automático em 06/03/2025.

07/03/2025, 00:00

Conclusão (para decisão)

06/03/2025, 19:09

Redistribuição

06/03/2025, 19:00

Recebimento

06/03/2025, 13:15

Remessa (outros motivos)

06/03/2025, 13:15

Publicação

06/03/2025, 00:35

Documentos

Decisão

•13/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AgInt no AREsp 2797744/MT (2024/0433480-5) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: KAREN CRISTINA SANTOS ADVOGADO: ERICK RAFAEL DA SILVA LEITE - MT024538 DECISÃO Cuida-se de agravo interno, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERTATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão monocrática de fls. 470-471 e-STJ, da lavra do Ministro Presidente do STJ, que não conheceu do agravo manejado pela parte ora agravante. O apelo extremo, a seu turno, fundado na alínea "a" do permissivo constitucional, fora deduzido em desafio a acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado (fls. 389-390 e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - NECESSIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais. 2. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de urgência ou emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente. 3. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AR Esp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, D Je de 11/3/2015). 4. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização. 5. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. 6. Sentença mantida. 7. Recurso desprovido. Nas razões do recurso especial (fls. 396-413 e-STJ), a parte insurgente apontou violação aos artigos 12, V, 35-G da Lei n. 9.656/98; 54, §§ 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor; 186, 188 e 924 do Código Civil, sustentando, em suma, a legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico solicitado pelo segurado se encontrava dentro do prazo de carência contratual, e ainda a inexistência do cometimento de ato ilícito ensejador de condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Contrarrazões às fls. 423-430 e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 431-436 e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, sob o fundamento da incidência do óbice da Súmula 83 do STJ. Em desfavor da referida decisão, interpôs a parte recorrente o respectivo agravo (art. 1.042 do CPC/15), em cujas razões pugnou pelo processamento de seu recurso especial. Em decisão monocrática (fls. 470-471 e-STJ), o Ministro Presidente do STJ não conheceu do agravo em recurso especial, sob o fundamento da ausência de atenção ao princípio da dialeticidade recursal. Inconformada, no presente agravo interno (fls. 475-490 e-STJ), a parte recorrente insurge-se contra a negativa de seguimento ao recurso especial, afirmando que impugnou todos dos fundamentos da decisão recorrida. Requer, ao final, a reforma da decisão agravada. Impugnação às fls. 494-498 e-STJ. É o relatório. Decide-se. 1. Verifica-se que, nos presentes autos, existe debate sobre questão de direito que foi afetada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça como representativa de controvérsia, a ser julgada sob o rito dos recursos especiais repetitivos, conforme previsão dos arts. 1.036 e 1.037 do CPC/2015. Com efeito, a decisão de afetação nos autos do REsp n. 2.190.337-DF, de relatoria do Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 10/03/2025, delimitou as questões jurídicas controvertidas da seguinte forma: “I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Nesse contexto, em observância ao princípio da economia processual à própria finalidade do novo CPC, corroborada pelo art. 256-L do RISTJ, incluído pela Emenda Regimental n. 24, de 2016, considera-se devido o retorno dos autos à origem, onde ficarão sobrestados até a publicação do acórdão proferido no recurso afetado como representativo da controvérsia. Eis o teor da aludida disposição regimental: Art. 256-L. Publicada a decisão de afetação, os demais recursos especiais em tramitação no STJ fundados em idêntica questão de direito: I - se já distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem, para nele permanecerem suspensos, por meio de decisão fundamentada do relator; II - se ainda não distribuídos, serão devolvidos ao Tribunal de origem por decisão fundamentada do Presidente do STJ. 2. Do exposto, reconsidera-se a decisão de fls. 470-471 (e-STJ), julga-se prejudicado o agravo interno de fls. 475-491 (e-STJ) e determina-se a devolução dos autos à Corte de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, após a publicação do acórdão a ser proferido no recurso representativo da controvérsia, sejam tomadas as providências previstas nos arts. 1.039, caput, e 1.040 do CPC/2015. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

31/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2797744/MT (2024/0433480-5) RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: KAREN CRISTINA SANTOS ADVOGADO: ERICK RAFAEL DA SILVA LEITE - MT024538 DECISÃO Cuida-se de Agravo em Recurso Especial apresentado por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à decisão que inadmitiu Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, III, da Constituição Federal. É o relatório. Decido. Por meio da análise dos autos, verifica-se que a decisão agravada inadmitiu o Recurso Especial, considerando: Súmula 83/STJ. Entretanto, a parte agravante deixou de impugnar especificamente o referido fundamento. Nos termos do art. 932, III, do CPC e do art. 253, parágrafo único, I, do Regimento Interno desta Corte, não se conhecerá do Agravo em Recurso Especial que "não tenha impugnado especificamente todos os fundamentos da decisão recorrida". Conforme já assentado pela Corte Especial do STJ, a decisão de inadmissibilidade do Recurso Especial não é formada por capítulos autônomos, mas por um único dispositivo, o que exige que a parte agravante impugne todos os fundamentos da decisão que, na origem, inadmitiu o Recurso Especial. A propósito: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO RECORRIDA. ART. 544, § 4º, I, DO CPC/1973. ENTENDIMENTO RENOVADO PELO NOVO CPC, ART. 932. 1. No tocante à admissibilidade recursal, é possível ao recorrente a eleição dos fundamentos objeto de sua insurgência, nos termos do art. 514, II, c/c o art. 505 do CPC/1973. Tal premissa, contudo, deve ser afastada quando houver expressa e específica disposição legal em sentido contrário, tal como ocorria quanto ao agravo contra decisão denegatória de admissibilidade do recurso especial, tendo em vista o mandamento insculpido no art. 544, § 4º, I, do CPC, no sentido de que pode o relator "não conhecer do agravo manifestamente inadmissível ou que não tenha atacado especificamente os fundamentos da decisão agravada" - o que foi reiterado pelo novel CPC, em seu art. 932. 2. A decisão que não admite o recurso especial tem como escopo exclusivo a apreciação dos pressupostos de admissibilidade recursal. Seu dispositivo é único, ainda quando a fundamentação permita concluir pela presença de uma ou de várias causas impeditivas do julgamento do mérito recursal, uma vez que registra, de forma unívoca, apenas a inadmissão do recurso. Não há, pois, capítulos autônomos nesta decisão. 3. A decomposição do provimento judicial em unidades autônomas tem como parâmetro inafastável a sua parte dispositiva, e não a fundamentação como um elemento autônomo em si mesmo, ressoando inequívoco, portanto, que a decisão agravada é incindível e, assim, deve ser impugnada em sua integralidade, nos exatos termos das disposições legais e regimentais. 4. Outrossim, conquanto não seja questão debatida nos autos, cumpre registrar que o posicionamento ora perfilhado encontra exceção na hipótese prevista no art. 1.042, caput, do CPC/2015, que veda o cabimento do agravo contra decisão do Tribunal a quo que inadmitir o recurso especial, com base na aplicação do entendimento consagrado no julgamento de recurso repetitivo, quando então será cabível apenas o agravo interno na Corte de origem, nos termos do art. 1.030, § 2º, do CPC. 5. Embargos de divergência não providos. (EAREsp 746.775/PR, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, DJe de 30.11.2018.) Ressalte-se que, em atenção ao princípio da dialeticidade recursal, a impugnação deve ser realizada de forma efetiva, concreta e pormenorizada, não sendo suficientes alegações genéricas ou relativas ao mérito da controvérsia, sob pena de incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, c/c o art. 253, parágrafo único, I, ambos do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, não conheço do Agravo em Recurso Especial. Caso exista nos autos prévia fixação de honorários advocatícios pelas instâncias de origem, determino sua majoração em desfavor da parte agravante, no importe de 15% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se.

12/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO Intimação de acórdão - A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - NECESSIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.º 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais. 2. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de urgência ou emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente. 3. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AREsp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, DJe de 11/3/2015). 4. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização. 5. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. 6. Sentença mantida. 7. Recurso desprovido.

09/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - (65) 3648-6422 - WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 - WhatsApp Gabinete: (65) 99229-2500- Centro Político Administrativo, Cuiabá - MT - CEP: 78049-075 e-mail: [email protected] (gabinete) Processo nº 1027544-34.2023.8.11.0041 Requerente(s): KAREN CRISTINA SANTOS Requerido(s): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Sentença Karen Cristina Santos ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência e Danos Morais em desfavor de UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando ser beneficiária de plano de saúde da ré n. 0560157398000013 e que foi diagnosticada com “discopatia degenerativa caracterizada por hipohidratação dos discos intervertebrais entre L4 e S1, edema na topografia do ligamento interespinhoso de L4-L5, podendo estar relacionado a estiramento ou sobrecarga mecânica” o que acarreta dores intensas, ensejando a utilização de morfina, a qual não impede o sofrimento. Diz que a situação requer a intervenção médica imediata, consistente na internação e procedimento cirúrgico. Todavia, a solicitação do tratamento lhe foi negada pela ré, ao argumento de que a autora não ultrapassou o período de carência, mesmo sendo o procedimento e a internação de urgência e emergência. Assevera que a urgência e emergência do caso afasta a cláusula de carência, devendo o plano efetivar a autorização da internação e o procedimento cirúrgico. A par disso, requereu a tutela de urgência para que a ré fosse compelida a ‘custear e autorizar o procedimento de internação e cirurgia dos discos intervertebrais entre L4 e S1, conforme laudo médico apresentado, e ainda, a imediata internação da autora para que aplica-se as medidas necessárias para salvaguardar a vida e impedir a dor constante’. No mérito, pediu a confirmação da tutela e a condenação da ré em danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A autora foi intimada a juntar laudo médico evidenciando eventual urgência/emergência no atendimento, tendo se manifestado no ID 124303012. A tutela de urgência foi deferida pela decisão de ID 124310616. Citada, a ré apresentou contestação, oportunidade em que pugnou pela improcedência dos pedidos, pois a autora estava em período de carência, motivo pelo qual não houve ilegalidade na negativa. Realizada audiência de conciliação, não houve composição entre as partes A parte autora não impugnou a contestação. Instadas a manifestar sobre a produção de provas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado. Sobreveio informação de interposição de recurso de agravo de instrumento, o qual foi improvido pelo E. TJMT. Os autos vieram conclusos. É O RELATÓRIO. DECIDO. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência e Danos Morais ajuizada por Karen Cristina Santos, em desfavor de UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico. Verifico que a questão de mérito é exclusivamente de direito, havendo elementos suficientes nos autos para a prolação de sentença meritória. Assim, promovo o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inc. I do Código de Processo Civil. “52184929 - PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRELIMINAR REJEITADA. COBERTURA DE TRATAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. AVASTIN DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE. INDENIZAÇÃO. MAJORAÇÃO. Pode o magistrado proceder ao julgamento antecipado da lide, se a matéria for unicamente de direito, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela Lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.[...].” (TJMT; APL 157462/2013; Capital; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha; Julg. 02/04/2014; DJMT 10/04/2014; Pág. 35). (Negritei) Ultrapassada essa questão, registro a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação das partes é de consumo. Sendo assim, as cláusulas contratuais devem e serão interpretadas da melhor forma, em favor do consumidor, ora autora, como dispõe o art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” Infere-se que a autora, em decorrência de “discopatia degenerativa caracterizada por hipohidratação dos discos intervertebrais entre L4 e S1, Edema na topografia do ligamento interespinhoso de L4-L5, podendo estar relacionado a estiramento ou sobrecarga mecânica”, teve a necessidade de ser internada para se submeter a cirurgia dos discos intervertebrais entre L4 e S1, o que foi solicitado à ré. Todavia, a ré negou cobertura ao tratamento. A ré, em defesa, afirma que não autorizou o procedimento cirúrgico, em razão do não cumprimento do prazo de carência contratual para realização de procedimento. O contrato firmado entre as partes teve sua vigência iniciada em 28 de fevereiro de 2023. Contudo, em que pese o período de carência, o relatório médico enfatizou a necessidade de realização do procedimento em caráter de urgência (ID 124303016). Diante disso, resta demonstrado a urgência da análise e autorização para o tratamento prescrito à autora. O Tribunal de Justiça já se posicionou a respeito: “RECURSO DE APELAÇÃO - Ação de Obrigação de Fazer – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO - CARÊNCIA CONTRATUAL – REGRA EXCEPCIONADA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA – ato ilícito – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO Desprovido. I – Da análise dos documentos carreados aos Autos restou claramente evidenciado que o procedimento médico (aortografia e arteriografia de MMII direito e esquerdo), solicitado pelo autor, ora apelado, se tratava de uma situação de emergência e urgência. II – Evidenciado que a ré, ora apelante, não havia razão para exigir do autor, ora apelado, a observância do prazo de carência para a realização do procedimento solicitado, eis que se tratava de situação de emergência e urgência, é evidente que, ao negar a cobertura do procedimento, praticou ato ilícito.(N.U 0032033-49.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019). Igualmente, prevê a Resolução Normativa da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar n. 259, de 17 de junho de 2011: “Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis; IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis; V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis; VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis; VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis; VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis; IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis; X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis; XI – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis; XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e XIV – urgência e emergência: imediato. § 1º Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização. § 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário. § 3º O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento. § 4º Os procedimentos de alta complexidade de que trata o inciso XI são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no endereço eletrônico da ANS na internet. § 5º Os procedimentos de que tratam os incisos IX, X e XII e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade, obedecerão ao prazo definido no item XI.” (Negritei) Considerando a ilegalidade da negativa quanto a cobertura do plano relativo ao procedimento prescrito pelo médico assistente da paciente/autora, a procedência do pedido se impõe. In casu, não é difícil constatar o dano moral causado a autora, que adveio da recusa por parte da ré na cobertura do tratamento em caráter de urgência. Nessa linha de raciocínio, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento: “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo Regimental a que se nega provimento. (STJ, AgRg no AREsp 511.754/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 13/06/2014).” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. O Tribunal de origem, considerando indevida a recusa de cobertura de "exame necessário e urgente para elucidação do quadro de saúde da apelada, que estava com suspeita de câncer de mama", condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral, de modo que, para o acolhimento da tese da insurgente, seria imprescindível revolver a avença firmada entre as partes e os aspectos fático-probatórios dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial pelos óbices das Súmulas 5 e 7 desta Corte Superior. 3. O valor da reparação por danos morais estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. 4. Agravo interno desprovido.” Em casos desta natureza, o julgador deve considerar as circunstâncias de cada caso, devendo o quantum da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa equivalência. O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos. Dessa forma a sua fixação deve levar em conta o estado de quem o recebe e as condições de quem paga. Levando em conta a extensão dos danos sofridos e a situação econômica da parte autora, a fim de não caracterizar enriquecimento ilícito, arbitro o dano moral em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Posto isto, nos termos do artigo 487, inciso I do CPC, julgo parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos desta Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência e Danos Morais, ajuizada por Karen Cristina Santos, em desfavor de UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar a tutela deferida ao ID 124310616, bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização a título de danos morais à autora, na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 STJ). Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Após o trânsito em julgado, certifique-se e arquive-se com baixa na distribuição. P. I. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda Juíza de Direito

16/04/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 1027544-34.2023.8.11.0041. Autor: KAREN CRISTINA SANTOS Réu: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Visto. Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - WhatsApp Gabinete: (65) 3648-6422 - WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 - Centro Político Administrativo, Cuiabá - MT - CEP: 78049-075 e-mail: [email protected] (secretaria) Telegram: https://t.me/vara3civelcuiaba Site: https://www.3varacivelcuiaba.com/ Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência, ajuizada por Karen Cristina Santos, em desfavor de UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando ser beneficiária de plano de saúde da ré n. 0560157398000013 e que o pagamento das mensalidades se encontra em dia, contudo ainda está cumprindo prazo de carência. Relata que foi diagnosticado com Discopatia degenerativa caracterizada por hipohidratação dos discos intervertebrais entre L4 e S1, Edema na topografia do ligamento interespinhoso de L4-L5, podendo estar relacionado a estiramento ou sobrecarga mecânica o que acarreta dores intensas, ensejando a utilização de morfina, a qual não impede o sofrimento. Diz que a situação requer a intervenção médica imediata, consistente na internação e procedimento cirúrgico. Os procedimentos solicitados pelo médico que lhe assiste é procedimento de internação e cirurgia dos discos intervertebrais entre L4 e S1. Afirma que solicitou a liberação do tratamento, no entanto recebeu a negativa, ao argumento que a autora não ultrapassou o período de carência, mesmo sendo o procedimento e a internação de urgência e emergência. Destaca que a urgência e emergência do caso, afasta a cláusula de carência devendo o plano efetivar a autorização da internação e o procedimento cirúrgico. Requer liminarmente que a ré seja compelida a ‘custear e autorizar o procedimento de internação e cirurgia dos discos intervertebrais entre L4 e S1, conforme laudo médico apresentado, e ainda, a imediata internação da autora para que aplica-se as medidas necessárias para salvaguardar a vida e impedir a dor constante’. A parte autora instada a juntar laudo médico evidenciando eventual urgência/emergência no atendimento, se manifestou em id. 124303012. É o necessário. Decido. Registra-se que a questão apresentada em juízo possui contornos que não podem ser relegados. Em primeiro lugar é necessário, partir da premissa que o direito à saúde foi elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do ser humano, a constituir bem de elevada importância. O direito subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição Federal de nosso País (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade se deve velar, de maneira responsável e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possui a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade. A Constituição Federal estabelece que o Estado possui o dever de prestar assistência médica a todos os seus cidadãos, de forma irrestrita, através do denominado SUS - Sistema Único de Saúde. Contudo, da redação do artigo 199 da Constituição Federal, denota-se que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas pelo ordenamento jurídico, o que dá margem à existência dos planos de saúde, nos quais a administradora estipula um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica e atendimento ambulatorial e hospitalar. A partir dessa premissa, as operadoras de planos de saúde, na elaboração e no cumprimento do contrato, possuem o dever de agir com boa-fé, a abranger o respeito e a lealdade, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do segurado, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade. De fato, o direito à livre iniciativa, que garante a atuação destas empresas no mercado, deve ser exercido em harmonia com o princípio da boa-fé objetiva, respeitando-se a defesa dos consumidores, porquanto as restrições, quanto aos procedimentos complementares e opcionais, não podem abranger, em contrapartida, intervenções e tratamentos indispensáveis à manutenção básica da saúde do usuário, tanto física quanto mental. Assim, o contrato em discussão nos autos não pode ser visto tão-somente como um instrumento de circulação de riquezas, e sim como instrumento de desenvolvimento social, visto que o interesse das partes contratantes não pode contravir a valores constitucionais, como por exemplo, a defesa do consumidor (arts. 5.º, “caput”, XXXII, e 170, “caput”, V, da Constituição). Portanto, em que pese o interesse econômico das empresas de plano de saúde, entendo ser mais relevante a proteção que deve ser conferida consumidores, grande maioria idosos (como era a hipótese do autor), que têm posição vulnerável na relação jurídica (art. 4.º, I, da Lei 8078/90), sobretudo porque o objeto principal do negócio jurídico é a saúde, direito fundamental social. Friso, ainda, que a matéria em discussão nos autos deve ser analisada à luz do entendimento consolidado pelo Colendo Tribunal Superior de Justiça que a respeito do tema fez editar a Súmula 608, verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil. Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora. A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido. Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que: “Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja”.[1] Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de id. 124246546, no entanto é factível que a contratação de prestação de serviços médicos ocorreu em 28/02/2023, isto é, a demandante ainda cumpre os prazos de carência, estabelecidos na cláusula quarta do contrato firmado: 24 horas para Acidente Pessoal; 24 horas para Acidente de Trabalho; 24 horas para atendimentos de urgência e emergência; 30 dias para Consultas e Exames de rotina; 90 dias para Exames Especializados, exceto os constantes nos itens abaixo; 180 dias para Angiografia Digital, Cineangiocoronariografia, Litotripsia, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada; 180 dias para Fisioterapia; 180 dias para procedimentos de Ambulatório, Quimioterapia, Radioterapia, Medicina Intervencionista, Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI/CTI; 180 dias para Hemodiálise e Diálise Peritonial; 300 dias para parto a termo. Destaco que consoante cediço, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 11.935/09, estabelece que, em regra, é obrigatória a cobertura nos casos de emergência e urgência, in verbis: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)" Da leitura do mencionado dispositivo resta clarividente que a regra é a previsão do prazo de carência de 180 dias para autorização de realização demais casos e a exceção pode ser observada nas situações de urgência/emergência, quando as operadoras de planos de saúde são obrigadas a respeitarem a carência de apenas 24 horas. Nesse mesmo sentido é o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa n. 259/11 da ANS, que dispõe o seguinte: "Art. 3º. A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XIV - urgência e emergência: imediato." Por outro lado, a única restrição ao atendimento integral e obrigatório nos casos de urgência/emergência é a prevista no art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, que estabelece um "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". Insisto que o prazo contratual de carência só poderá ser desconsiderado em casos de urgência e emergência, nos termos da Súmula do STJ, verbis: Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” À propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA Nº 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) No caso em análise, observa-se que houve pedido médico para a realização do procedimento (id. 124246548) e as requisições médicas foram acostadas ao id. 124246549. Do Parecer Médico, expedido pelo médico que acompanha a demandante, Dr. André Nunes Machado, CRM 9058MT, Especialista em Cirurgia da Coluna Vertebral, a situação da demandante é grave e pode trazer consequências sérias para a paciente: LAUDO MÉDICO PACIENTE EM TRATAMENTO NESTE CONSULTÓRIO POR DOR LOMBAR INTENSA E IRRADIAÇÃO PARA MEMBROS INFERIORES HA 7 MESES. HOUVE GRANDE PIORA DOS SINTOMAS ÁLGICOS E NEUROLÓGICOS HÁ 1 MÊS. HÁ ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS GRAVES. NO MOMENTO COM CIATALGIA, PARESTESIA E PARESIA NA RAIZ DE L4 E L5 BILATERAL. APRESENTA NOS EXAMES RNM DISCOPATIA LOMBAR L4L5 L5SS1 COM HERNIA EXTRUSA E ESTENOSE FORAMINAL BILATERAL COM CONTATO RADICULAR. ESTAVA EM TRATAMENTO CONSERVADOR COM FISIOTERAPIA MOTORA E MEDICAÇÃO SEM MELHORA POR ISSO SOLICITO INTERNAÇÃO COM URGÊNCIA PARA ANALGESIA E AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DO DÉFICIT NEUROLÓGICO PARA POSSÍVEL CIRURGIA SOB RISCO IMINENTE DE LESÃO NEUROLÓGICA GRAVE E IRREVERSÍVEL. Diante desse contexto, percebe-se que o estado de saúde da requerente exige cuidados específicos, razão pela qual é necessário o fornecimento do tratamento indicado. O médico responsável destacou a urgência e ainda ressaltou que a não realização do procedimento cirúrgico pede resultar em lesão neurológica grave e irreversível, dessa maneira, consoante a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, deverá ser afastado o período de carência fixado no contrato de adesão, conforme o artigo 35-C, que prevê a possibilidade de atendimento pelo plano de saúde mesmo nos casos de carência. Assim, é obrigação do plano de saúde em assentir com a realização do procedimento emergência consistente na internação e cirurgia, devido o afastamento da carência contratual. A negativa na autorização pode se revelar afronta aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, devendo preponderar face à regras de ordem administrativa, conforme regra constitucional inserta nos arts. 5º, caput e 196, da Carta Magna e pela presença do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, tendo em vista a duração da demanda originária e a gravidade da doença de que se acha acometida a requerente. Frisa-se que o Ordenamento Jurídico brasileiro fundamenta-se na ponderação de direitos, quando estes entram em colisão, deve-se ponderar acerca da superioridade axiológica de um princípio acerca do outro, assim, sob essa ótica diante do confronto aqui analisado, o direito à vida e a saúde da autora é superior em face de interesses meramente patrimoniais da requerida. Nesse sentido: O conceito de urgência do art. 300 do CPC não se confunde com o conceito de urgência utilizado na Lei º 9.656/98, de forma que, ainda que diante de situação médica não considerada, sob o prisma técnico, urgente (art. 35-C da Lei nº 9.656/98), será possível a concessão de tutela provisória caso a postergação da apreciação do pedido seja potencialmente danosa à saúde do segurado. De modo geral, constatado o perigo da irreversibilidade da tutela, ela não será concedida (art. 300, § 3º, do CPC). Em casos excepcionais e devidamente justificados, pode o Judiciário deferir a medida de urgência, independentemente de sua reversibilidade, quando, diante de irreversibilidade bilateral, um dos direitos tutelados for axiologicamente superior. Em casos em que se discute a cobertura de tratamentos médicos, há confronto entre direitos meramente patrimoniais da seguradora e direitos existenciais – porque ligados à vida e à saúde – do segurado, com evidente sobreposição destes. Segundo pacífica orientação do STJ, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. A discussão de Cláusulas de Contrato de Seguro Saúde entre particulares, não justifica a intervenção da União ou da Agencia Nacional de Saúde - ANS - no processo, posto que a matéria - Cláusula de apólice de Seguro - de interesse privado, não atrai a atuação da ANS que é a de instituir políticas públicas e não questões inter-partes de direitos disponíveis (REsp 589.612/RJ, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Rel. p/ Acórdão Ministro HONILDO AMARAL DE MELLO CASTRO (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJ/AP), QUARTA TURMA, julgado em 15/09/2009, DJe 01/03/2010) Recurso conhecido e desprovido. ( Relator (a): Paulo César Caminha e Lima; Comarca: Manaus/AM; Órgão julgador: Primeira Câmara Cível; Data do julgamento: 02/12/2019) Desse modo, a probabilidade do direito da autora decorre do relatório médico, elaborado por profissional habilitado, que atestou a imprescindibilidade do tratamento (internação e cirurgia). Nesse passo, tratando-se de patologia inequivocamente atestada por profissional médico, bem como comprovada a necessidade dos cuidados médicos em questão para o tratamento da doença que acomete a autora, tem-se como necessário e pertinente sua autorização pela ré. A propósito, nunca é demais lembrar que, em casos como o dos autos, há a possibilidade de sobrevir danos de difícil reparação à paciente, pois a negativa de fornecimento do tratamento indicado pelo médico especialista poderá interferir no prognóstico e na qualidade de vida, levando à piora de seu quadro de saúde, de modo que, por ora, não merecem relevância cláusulas contratuais excludentes do fornecimento do medicamento. Por derradeiro, é forçoso observar que, em princípio, cabe ao médico que atende o paciente indicar o melhor tratamento para enfrentar o quadro apresentado. No que se refere ao perigo de dano, os relatórios médicos alhures apontam de forma expressa que a não realização do tratamento indicado pode acarretar problemas sérios e irreversíveis à demandante. Ademais, não vislumbro perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão combatida, uma vez que existem meios para que a parte promovida, caso seja vitoriosa ao final da demanda, possa revertê-los. Diante desse contexto, as alegações articuladas pelo autor estão subsidiadas em elementos probatórios aptos a demonstrar a necessidade do tratamento médico em questão. Diante do exposto, com amparo no artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização ou custeio da internação e cirurgia dos discos intervertebrais entre L4 e S1, para salvaguardar a saúde da autora, com comprovação nos autos, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências. Fixo o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Quanto ao pedido de inversão do ônus da prova postulada pela parte autora na inicial, verifica-se que, neste caso, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, artigos 4º, inciso I e 6º, inciso VIII. Assim, considerando a potencial relação de consumo (artigos 7º, 10º e 29º do CDC), a verossimilhança dos fatos arguidos e a vulnerabilidade da parte requerente em relação à requerida, principalmente quanto a produção das provas, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do mesmo códex, acolho o pedido e DETERMINO a inversão do ônus da prova ao que deve o requerido apresentar, no prazo de contestação todos os documentos relativos aos atendimentos já realizados a requerente envolvendo a questão em discussão nos autos. Em atenção ao que determina o art.334 e §§ do NCPC designo o dia 25.09.2023, às 09:30 horas para audiência de conciliação, que será realizada na sala 04 da Central de 1º Grau de Conciliação e Mediação da Capital, localizada neste Fórum, através do recurso tecnológico de videoconferência (MICROSOT TEAMS). A gestora deverá promover as devidas intimações das partes litigantes para realização do evento nas datas e horários já agendados, consubstanciado no envio das intimações o respectivo link de acesso à sala virtual, através da plataforma Microsoft Teams. Intime-se a parte autora na pessoa de seu advogado (NCPC, art. 334, § 3º). Cite-se e intime-se a parte ré para cumprir a liminar concedida para que cumpra no prazo indicado (48 horas), e para comparecer na audiência de conciliação, alertando-a de que se não houver autocomposição ou qualquer parte não comparecer, o prazo para contestar é de 15 (quinze) dias (art. 335, NCPC), e terá início a partir da audiência ou, se o caso, da última sessão de conciliação (art. 335, I, NCPC). Se não ofertar contestação, presumir-se-ão aceitos como verdadeiros os fatos alegados pela parte autora (art. 344, NCPC). A referida citação deve ocorrer via sistema, na forma do que estabelece o art. 67 da Resolução n. 03/2018-TP e art. 1° da Portaria-Conjunta n. 291/2020-PRES-CGJ. Ressalvo, que na hipótese da empresa jurídica demandada não possuir cadastro no sistema PJE na forma estabelecida pelo art. 246, §1º do CPC e ante o disposto nas normas já mencionadas, em específico no §6º do art. 1° e no art. 2° da Portaria-Conjunta n. 291/2020-PRES-CGJ, reconheço a violação ao princípio da cooperação e a caracterização de litigância de má-fé, em razão da ausência do cadastro caracterizar resistência injustificada e ilegal ao andamento do processo (inciso IV do art. 80 do CPC), ao que, desde já, aplico à requerida a multa de 2% sobre o valor da causa. Ficam as partes cientes de que o comparecimento à audiência de conciliação, acompanhado de advogados, é obrigatório e que a ausência injustificada caracteriza ato atentatório à dignidade da justiça a ser sancionado com multa (art. 334, § 8º, NCPC). As partes, no entanto, podem constituir representantes por meio de procuração específica, como poderes para negociar e transigir (art. 334, § 10, NCPC). Ressalte-se, ainda, que deve a autora manifestar quanto a contestação e documentos, eventualmente apresentados pelo requerido, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar do término do prazo para oferecimento da resposta, independente de intimação do Juízo. Após o transcurso dos prazos para apresentação de contestação e impugnação, com fulcro nos arts. 6º, 9º e 10 do CPC de 2015 (Princípios da Cooperação e Não-surpresa) e visando o saneamento e a análise quanto a necessidade de instrução do feito, DEVEM AS PARTES, INDEPENDENTE DE INTIMAÇÃO DO JUÍZO e SOB PENA DE PRECLUSÃO, manifestar, no prazo de 10 (dez) dias para: a) Especificar as provas pretendem produzir, estabelecendo relação clara e direta entre a prova pretendida e a questão de fato exposta na lide, de sorte a justificar sua adequação e pertinência (art. 357, II, CPC), sob pena de indeferimento; b) Caso a prova pretendida pela parte não possa por ela mesma ser produzida, deve ser articulado de modo coerente e jurídico o motivo da impossibilidade, bem assim a razão pela qual deve a parte adversa produzir a prova, de forma a convencer este juízo quanto a necessidade de inversão do ônus e distribuição do ônus da prova diversa da regra geral (art. 357, III, do CPC); c) Após cotejo da inicial, contestação, réplica e elementos documentais porventura já acostados ao feito, verificando se há matérias admitidas ou não impugnadas, indicarem quais questões de direito que entendem, ainda, controvertidas e relevantes para influenciar a decisão de mérito (art. 357, IV, do CPC). Transcorrido o prazo fixado, certifique-se eventual inércia das partes, e em seguida remeta-se o feito para prolação de decisão de saneamento e organização do processo. Ressalvo, que a especificação de provas não obstará o eventual julgamento antecipado do mérito, na hipótese de ser reconhecida as hipóteses do art. 355 e 356 do CPC. Intime-se a requerida para cumprimento da decisão de urgência por Oficial de Justiça plantonista. Às providências. Cumpra-se. Cuiabá - MT, data registrada no sistema. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro Juiz de Direito

27/07/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Despacho DESPACHO Processo: 1027544-34.2023.8.11.0041. Autor: KAREN CRISTINA SANTOS Réu: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Visto. Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - WhatsApp Gabinete: (65) 3648-6422 - WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 - Centro Político Administrativo, Cuiabá - MT - CEP: 78049-075 e-mail: [email protected] (secretaria) Telegram: https://t.me/vara3civelcuiaba Site: https://www.3varacivelcuiaba.com/ Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência, ajuizada por KAREN CRISTINA SANTOS, em desfavor de UNIMED - Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando ser beneficiária de plano de saúde da ré n. 0560157398000013 e que o pagamento das mensalidades se encontra em dia, contudo ainda está cumprindo prazo de carência. Relata que foi diagnosticada com Discopatia degenerativa caracterizada por hipohidratação dos discos intervertebrais entre L4 e S1 e Edema na topografia do ligamento interespinhoso de L4-L5, podendo estar relacionado a estiramento ou sobrecarga mecânica o que acarreta dores intensas, ensejando a utilização de morfina, a qual não impede o sofrimento. Sustenta, assim, que a situação necessita de intervenção médica imediata, consistente na internação e procedimento cirúrgico. Os procedimentos solicitados pelo médico que lhe assiste é procedimento de internação e cirurgia dos discos intervertebrais entre L4 e S1. Afirma que solicitou a liberação do tratamento, no entanto recebeu a negativa, ao argumento que a autora não ultrapassou o período de carência, mesmo sendo o procedimento e a internação de urgência e emergência. Destaca que a urgência e emergência do caso, afasta a cláusula de carência devendo o plano efetivar a autorização da internação e o procedimento cirúrgico. Requereu liminarmente que a ré seja compelida a ‘custear e autorizar o procedimento de internação e cirurgia dos discos intervertebrais entre L4 e S1, conforme laudo médico apresentado, e ainda, a imediata internação da autora para que aplica-se as medidas necessárias para salvaguardar a vida e impedir a dor constante’. Com a inicial vieram documentos. É o necessário. Decido. Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de id. 124246546, no entanto verifica-se a contratação de prestação de serviços médicos ocorreu em 28/02/2023, isto é, a demandante ainda cumpre os prazos de carência, estabelecidos na cláusula quarta do contrato firmado: 24 horas para Acidente Pessoal; 24 horas para Acidente de Trabalho; 24 horas para atendimentos de urgência e emergência; 30 dias para Consultas e Exames de rotina; 90 dias para Exames Especializados, exceto os constantes nos itens abaixo; 180 dias para Angiografia Digital, Cineangiocoronariografia, Litotripsia, Ressonância Magnética, Tomografia Computadorizada; 180 dias para Fisioterapia; 180 dias para procedimentos de Ambulatório, Quimioterapia, Radioterapia, Medicina Intervencionista, Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI/CTI; 180 dias para Hemodiálise e Diálise Peritonial; 300 dias para parto a termo. Destaco que consoante cediço, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 11.935/09, estabelece que, em regra, é obrigatória a cobertura nos casos de emergência e urgência, in verbis: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)" Nesse mesmo sentido é o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa nº 259/11 da ANS, que dispõe o seguinte: "Art. 3º. A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XIV - urgência e emergência: imediato." Por outro lado, a única restrição ao atendimento integral e obrigatório nos casos de urgência/emergência é a prevista no art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98, que estabelece um "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência" Observa-se que houve pedido médico para a realização do procedimento (id. 124246548), inexistindo, entretanto, nas Guias de Solicitação de Internação (id. 124246548 – Pág. 1 e 124246548 – Pág. 8) informação quanto a urgência ou emergência mencionados na inicial. Deve ser destaco, inclusive que nas Guias de Solicitação de Internação (id. 124246548 – Pág. 1 e 124246548 – Pág. 8) o campo “23 – Tipo de Internação” nos informa o código I, que a tabela TISS da ANS[1] se tratar de internação eletiva. Registro, ainda, que as requisições médicas do id. 124246549 não apontam a urgência/emergência mencionadas na inicial, assim como o laudo do id. 124246544. Insisto que o prazo contratual de carência só poderá ser desconsiderado em casos de urgência e emergência, nos termos da Súmula do STJ, verbis: Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Destaco, entretanto, conforme já se assentou que a documentação colacionada aos autos não nos informa a urgência ou emergência médicas, conforme estabelecido pelo art. 35-C da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 11.935/09. Assim, intime-se a autora, para que junte aos autos, em 05 (cinco) dias, laudo médico que ateste a urgência e/ou emergência apta a afastar o prazo de carência contratual, face ao pleito de internação e procedimento cirúrgico pretendido, sob pena de indeferimento da tutela de urgência. Transcorrido o prazo, certifique-se o necessário e remeta-se os autos à conclusão. Defiro, nesta ocasião, o pedido de gratuidade de justiça, sem prejuízo de posterior revogação. Às providências. Cumpra-se. Cuiabá - MT, data registrada no sistema. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro Juiz de Direito [1] https://www.unimedara.com.br/Content/themes/TISS/Tabelas/TUSS%20-%20Demais%20terminologias%20-%20VERSÃO%20202008.pdf - Pág. 4.

26/07/2023, 00:00

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Advogados / Representantes(12)

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório

Recurso prejudicado

Conclusão (para decisão)

Redistribuição

Recebimento

Remessa (outros motivos)

Publicação

Todas as movimentações(49)

Todos os documentos(20)