Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2206605/GO (2024/0414875-0)
RELATORA: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
RECORRENTE: SARA MEDEIRO DE SOUSA BRANDAO
ADVOGADOS: BRUNO DAMAS ALBUQUERQUE - GO023928
GUILHERME BORGES NOVAES - GO072728
RECORRIDO: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADO: ARY FERREIRA DA SILVA FILHO - GO063779
DECISÃO Trata-se de recurso especial no qual se discute a obrigatoriedade do custeio, por plano de saúde, de bomba de infusão de insulina e insumos utilizados no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes. A 7ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, por unanimidade, deu provimento à apelação interposta pela Unimed Goiânia, reformando a sentença que havia condenado a operadora ao fornecimento dos insumos e medicamentos, além de indenização por danos morais. Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. I. Plano de saúde. Diabetes mellitus tipo. Fornecimento das Insulinas Humalog Lispro e Tresiba e do aparelho medidor de glicemia (Sistema FreeStyle Libre). Uso domiciliar. Autoadministração. Exclusão de cobertura. Sentença reformada. De acordo com o artigo 10, incisos VI e VII, da Lei n. 9.656/1998, é lícita a exclusão, no âmbito da Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Os medicamentos e os insumos vindicados pela autora/apelada não se enquadram nas exceções previstas na Lei n. 9.656/1998 e no regulamento do plano de saúde contratado, uma vez que o aparelho não é implantado na paciente por meio de ato cirúrgico, além de o fármaco não ser utilizado para tratamento quimioterápico ou utilizado em domicílio em substituição à internação hospitalar. II. Plano de Saúde. Saúde Suplementar. As operadoras dos planos de saúde prestam serviço de forma suplementar à assistência à saúde garantida pelo Estado. Trata-se de relação jurídica balizada por um contrato, que deve respeitar o equilíbrio da relação negocial. A coberturaprestada pelo plano de saúde não pode ser considerada ilimitada, sob pena de enriquecimento indevido do contratante e prejuízos irrecuperáveis para o prestador do serviço. III. Indenização por danos morais afastada. Ônus sucumbenciais invertidos. Ante o acolhimento do apelo e, por consequência, a reforma da sentença, fica afastada a indenização por danos morais pleiteados pela autora/apelada, sendo invertido o ônus sucumbencial, observando-se o artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Apelação conhecida e provida. Sara Medeiro de Sousa Brandão interpôs Recurso Especial, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás. Nas razões do recurso especial, a recorrente alegou que: a) O acórdão recorrido violou o art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, ao não reconhecer a obrigatoriedade de cobertura dos insumos e medicamentos prescritos, que possuem comprovação de eficácia científica (fls. 604-606). b) Houve dissídio jurisprudencial, pois outros tribunais estaduais têm decidido pela obrigatoriedade de cobertura de tratamentos similares, com base na mesma legislação (fls. 607-608). Ao final, requereu o provimento do recurso especial para anular o acórdão recorrido e restabelecer a sentença de primeiro grau (fls. 611). Diante da decisão de inadmissibilidade, Sara Medeiro de Sousa Brandão interpôs Agravo em Recurso Especial (AREsp), impugnando os fundamentos da decisão agravada nos seguintes termos: a) A decisão de inadmissibilidade indevidamente afastou a violação ao art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, uma vez que os insumos e medicamentos possuem comprovação de eficácia científica e devem ser cobertos pelo plano de saúde (fls. 893-894). b) A incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ foi indevida, pois a questão debatida é eminentemente jurídica, envolvendo a correta interpretação das normas que disciplinam a cobertura de tratamentos prescritos por médicos (fls. 893-894). Requereu, assim, o provimento do agravo para determinar o processamento do recurso especial (fls. 901), o que foi deferido. É o relatório. Decido. A atribuição de efeito suspensivo a recurso especial inadmitido na origem, e objeto de agravo perante esta Corte de Justiça, é excepcional e pressupõe a demonstração do periculum in mora, que se traduz na urgência da prestação jurisdicional, e a caracterização do fumus boni juris, consistente na plausibilidade do direito alegado (possibilidade de provimento do especial). (AgInt na TutCautAnt n. 454/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.) De fato, em se tratando de medida com conotação cautelar, o deferimento da providência almejada encontra-se condicionado ao preenchimento dos requisitos inerentes à cautelaridade, notadamente a comprovação da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na dicção adotada pelo art. 995, parágrafo único do CPC. Sobre o risco de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação verifico que a parte possui razão na presente demanda. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sedimentou entedimento de que: O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei n. 14.454/2022. (REsp 2.162.963-RJ, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 17/12/2024, DJEN 23/12/2024.) No mesmo sentido é o entendimento da Terceira Turma sobre o tema: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente). 3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico. 4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar. 5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. 6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente). 3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico. 4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar. 5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. 6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.) Desse modo, verifico que a questão trazida pela Corte local para obstar o tratamento requerido de sistema de infusão contínua de insulina, que seria tratamento docimiliar, não deve prevalecer, pois "O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar."(REsp n. 2.130.518/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12/11/2024, DJe de 18/11/2024.) Destaco, ainda, que a demanda requer uma interpretação protetiva e humanizada, que leve em conta a situação concreta da autora, cuja vida depende diretamente do acesso ao tratamento pleiteado. Ainda, constato, no caso, há probabilidade de provimento de seu recurso especial que enseja a concessão do efeito ativo ao recurso especial. Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, a configuração da aparência do bom direito, requisito para a concessão da tutela de urgência voltada à atribuição de efeito suspensivo ao recurso especial, exige, simultaneamente, o preenchimento dos requisitos de admissibilidade recursal e a plausibilidade da argumentação apresentada nas razões do recurso, de modo a indicar, em análise preliminar, a viabilidade de êxito da pretensão recursal. Mostra-se, portanto, viável a concessão da cautela pretendida, uma vez que o pleito recursal encontra-se formulado perante esta corte. Com efeito, "Em regra, a competência do Superior Tribunal de Justiça para a apreciação de tutelas cautelares, objetivando concessão de efeito suspensivo a recurso especial, ocorre após o juízo de admissibilidade desse recurso pelo Tribunal de origem." (AgInt na TutCautAnt 300/SP, Relator.: Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Data de Julgamento: 13/05/2024, SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/05/2024) No mesmo sentido: AGRAVO REGIMENTAL NA TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE PENDENTE. EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO. MECANISMO DE CONTROLE DA DECISÃO PROFERIDA COM FUNDAMENTO NO ART. 1.029, § 5º, III, DO CPC. COMPETÊNCIA DO ÓRGÃO DESTINATÁRIO DO RECURSO. NÃO CABIMENTO DO AGRAVO. 1. Nos termos das Súmulas n. 634 e 635 do STF, compete ao tribunal de origem a apreciação de pedido de efeito suspensivo a recurso pendente de admissibilidade. 2. Os autos originários, em que apresentado o recurso extraordinário (REsp n. 1.973.397/MG), encontram-se na Terceira Seção do Superior Tribunal de Justiça para análise de embargos de divergência interpostos pela parte adversa. 3. O exercício do juízo prévio de admissibilidade do recurso extraordinário foi atribuído por lei, de maneira singular e exclusiva, ao presidente ou vice de cada tribunal, em regime próprio. 4. Examinado o pedido de concessão de efeito suspensivo a recurso extraordinário nos termos do § 5º, III, do art. 1.029 do CPC, cabe apenas ao tribunal ao qual dirigido o recurso adotar nova deliberação. 5. Agravo regimental não conhecido. (STJ - AgRg na TutAntAnt: 205 MG 2024/0080857-6, Relator.: Ministro OG FERNANDES, Data de Julgamento: 21/05/2024, CE - CORTE ESPECIAL, Data de Publicação: DJe 24/05/2024) A matéria em debate foi afetada para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.316), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o Tribunal de origem, até a publicação do acórdão paradigma, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ. Vejamos: PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. LEI N° 9.656/1998. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. 1. Delimitação da controvérsia: "definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes". 2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e seguintes do CPC. (ProAfR no REsp n. 2.168.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 18/3/2025, DJEN de 26/3/2025.) (...) Informações Complementares - Há determinação de suspender a tramitação dos recursos especiais ou agravos em recursos especiais em segunda instância e/ou no STJ, cujos objetos coincidam com o da matéria afetada (observada a orientação do art. 256-L do RISTJ). Ante o exposto, concedo o efeito ativo ao recurso especial para restabelecer a sentença e determino a devolução dos autos à Corte local para aplicação dos arts. 1.039 e 1.040 do CPC, devendo-se: i) negar seguimento ao recurso, se o acórdão recorrido coincidir com a tese vinculante do Tribunal Superior; ou ii) proceder ao juízo de retratação, na hipótese de ter o Colegiado local divergido da interpretação fixada no precedente qualificado. Publique-se. Intimem-se. Relator
DANIELA TEIXEIRA