Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2854725/SP (2025/0028834-2)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
ADVOGADO: LUIZ FELIPE CONDE - SP310799
AGRAVADO: ANDRESSA GREGORIO
AGRAVADO: LAURA GREGORIO AVEZZANI
ADVOGADOS: MARINA CASTALDELLI - SP237872
ANTONIO JOSE FRANCO DE CAMPOS - SP037872
DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 598 e-STJ): Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer c. c. indenização por danos materiais e morais julgada parcialmente procedente. Inconformismo das partes. Preliminares de impugnação ao valor da causa e intempestividade do recurso da autora rejeitadas. Neoplasia maligna. Prescrição médica acerca da necessidade dos medicamentos Piqray e Fulvestranto. Negativa fundada na alegação de que o tratamento não consta no rol da ANS. A recusa ao fornecimento de medicamentos para o tratamento da autora é abusiva. Súmula 95 do TJSP. Lei 9.656/98, art. 10, §13. Precedentes desta E. Corte. Dano moral configurado. Situação que ultrapassou o limite do mero aborrecimento, causando angústia e incerteza sobre a possibilidade de continuidade do tratamento de doença grave. Indenização fixada em R$30.000,00 (trinta mil reais). Sentença reformada nesse ponto (dano moral). Recurso da ré improvido e da autora provido. Opostos embargos de declaração (fls. 638-642 e-STJ), esses foram rejeitados (fls. 644-651 e-STJ). Em suas razões de recurso especial (fls. 610-635 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos seguintes dispositivos legais: (i) artigos 10, I, da Lei n. 9.656/1998; 186, 844 e 757 do Código Civil, sustentando, em suma, inexistir obrigatoriedade, com base na legislação e no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, de a operadora fornecer cobertura a tratamento com medicamento que não conste no rol taxativo de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como a inexistência do cometimento de ato ilícito ensejador de condenação ao pagamento de danos morais; e (ii) artigo 85 do Código de Processo Civil, insurgindo-se contra a fixação dos honorários advocatícios, sob o argumento do montante se mostrar desproporcional a complexidade da causa. Contrarrazões às fls. 655-688 e-STJ. Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 697-699 e-STJ), o Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob os seguintes fundamentos: a) aplicação do disposto no art. 1.030, I, "b", CPC/2015, quanto à pretensão de fixação de honorários advocatícios por equidade; b) não ter fixado demonstrada a vulneração aos dispositivos legais violados; e c) aplicação do óbice da Súmula 7/STJ. Interposto agravo interno, o Tribunal de origem manteve o decisum que negou seguimento ao recurso especial (fls. 754-759 e-STJ). Daí o agravo (fls. 702-717 e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte estadual. Sem contraminuta. É o relatório. Decide-se. O presente recurso não merece prosperar. 1. Primeiramente, com relação à tese recursal acerca da fixação dos honorários advocatícios com base na equidade, em razão da baixa complexidade da causa, observa-se que foi negado seguimento ao recurso especial, com fundamento no artigo 1.030, inc. I, alínea “b”, do CPC/15, por estar o acórdão recorrido em conformidade com a orientação traçada pelo STJ, sob a sistemática dos recursos repetitivos. Com o advento do Código de Processo Civil de 2015 passou a existir expressa previsão legal no sentido do não cabimento de agravo em recurso especial contra decisão que nega seguimento ao apelo nobre com base na conformidade do acórdão a quo com a jurisprudência do STJ firmada em Recurso Especial Repetitivo. Portanto, no ponto, o reclamo não comporta conhecimento. 2. No mais, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de câncer. A 4ª Turma deste STJ, no julgamento do REsp 1.733.013/PR, em dezembro de 2019 firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Todavia, neste mesmo julgamento, fez-se expressa ressalva aos medicamentos relacionados ao tratamento do câncer. Conforme extrai-se do voto condutor do julgamento, acompanhado pelos demais integrantes do Colegiado: 8. Não é possível, todavia, generalizar e confundir as coisas. É oportuno salientar a ponderação acerca do rol da ANS feita pela magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar, em recente seminário realizado no STJ (2º Seminário Jurídico de Seguros), em 20 de novembro de 2019, in verbis: Por outro lado, há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; e b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial. As tecnologias do item 'a' não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6). Já a exceção estabelecida em relação às drogas do item 'b' pode ser inferida do art. 22, da Res. 428/2017 da ANS, que trata do plano hospitalar. Ao contrário do art. 21, que trata dos atendimentos ambulatoriais, o art. 22 não faz menção à necessidade de que as tecnologias dispensadas em internação hospitalar estejam previstas no rol. A mesma ressalva foi feita no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pela Segunda Seção deste STJ, em junho/2022. Nesse sentido, ainda, destacam-se os seguintes julgados, posteriores aos precedentes acima referidos: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO DE CÂNCER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. USO OFF-LABEL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. COPARTICIPAÇÃO. PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA PELO TRIBUNAL. AUSÊNCIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 211 DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 3. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. [...] 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.036.691/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. HONORÁRIOS SUCUMBÊNCIAIS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. [...] 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.914.870/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 22/3/2023.) AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022) Ademais, em recente julgamento acerca da alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/22 (REsp 2.038.333/AM, REsp 2.037.616/SP e REsp 2.057.897/SP, julgados em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024), a Segunda Seção desta Corte reafirmou o entendimento relativo aos medicamentos para tratamento de câncer: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES). ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO OFF LABEL. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano-referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT) e à prescrição de medicamento off label. 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Quanto ao uso off label de medicamento, este Tribunal Superior possui o entendimento firmado de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os custos de medicamento devidamente registrado e indicado pelo médico assistente, ainda que não siga as indicações descritas na bula ou manual registrado na ANVISA. 11. Na hipótese, seja aplicando a jurisprudência do STJ acerca da admissibilidade do uso off label de medicamento no âmbito da Saúde Suplementar, seja aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida do tratamento da moléstia (LES) com base no antineoplásico Rituximabe. 12. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.038.333/AM, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.) Logo, não há falar em rol de cobertura no que se refere ao tratamento de câncer, devendo ser fornecido, pela operadora de plano de saúde, o medicamento prescrito pelo médico assistente. Assim, deve ser mantida a decisão proferida pelo Tribunal de origem. 3. Por fim, quanto à ocorrência de ato ilícito a ensejar indenização por danos morais, a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Confira-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 2. "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa (independente de prova)" (AgRg no AREsp n. 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015). 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 4. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisória ou exorbitante a indenização por danos morais arbitrada na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pela Justiça local não se mostra despropositado, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1398455/PA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe 23/04/2019) [grifou-se] De tal modo, rever a conclusão do Tribunal de origem quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial, a teor do óbice da Súmula 07 do STJ. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Rever a conclusão do julgado demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 3. O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência consolidada no sentido de não ser possível a revisão do valor fixado a título de dano moral, visto implicar reexame de matéria fático-probatória (Súmula n° 7/STJ). A alteração da condenação somente é viável nas hipóteses em que o montante se revelar irrisório ou exagerado, circunstâncias inexistentes na espécie. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1123697/MG, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 12/03/2018) (grifou-se) 3.1. Do mesmo modo, no que se refere à revisão do valor da condenação por danos morais, fixada em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), para o acolhimento do apelo extremo nessa extensão, seria imprescindível derruir afirmação contida no decisum atacado, o que, forçosamente, ensejaria em rediscussão de matéria fática, atraindo, mais uma vez, o óbice da Súmula 07 do STJ. Vale anotar, ainda, que nos termos da orientação deste Pretório, o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. 4. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI