Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2864587/MG (2025/0054565-2)
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS
ADVOGADOS: MÁRCIO DE CAMPOS CAMPELLO JÚNIOR - MG114566
FELIPE MUDESTO GOMES - MG126663
AGRAVADO: JOSE GUEDES ALVIM
AGRAVADO: TEREZINHA FERNANDES ALVIM
ADVOGADO: SANDRO ALVES TAVARES - MG096706
DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que o agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS cuja ementa guarda os seguintes termos (fl. 423): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA LIMINARMENTE – CIRURGIA - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Nos termos da Súmula 608 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e imprescindível para o tratamento da doença da parte autora, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não implica a exclusão tácita da cobertura contratual. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls.452-456). Aduz, no mérito, que o acórdão contrariou as disposições contidas nos artigos 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98 e 4º da Lei nº 9.961/00. Sustenta, em síntese, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, argumentando que a operadora de saúde não está obrigada a custear tratamentos não previstos na referida lista. Defende que a decisão do Tribunal de origem, ao considerar o rol como exemplificativo e determinar a cobertura da cirurgia de pálpebra com base apenas na indicação médica, divergiu do entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, que exige o preenchimento de requisitos específicos para a cobertura excepcional de procedimentos extra-rol. Aponta divergência jurisprudencial com arestos de outros tribunais. Sem contrarrazões ao recurso especial (fls.511-512). Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 53-515), o que ensejou a interposição do presente agravo. Não apresentada contraminuta do agravo (fls.536-537). É, no essencial, o relatório. Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. A matéria em debate foi objeto de recente pacificação no âmbito da Segunda Seção desta Corte, que, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese: 1.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3.É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4.Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Como se vê, o acórdão recorrido está em desarmonia com a orientação desta Corte. Ao assentar a natureza exemplificativa do rol da ANS como fundamento central para determinar a cobertura da cirurgia de pálpebras, o Tribunal de origem contrariou a tese da taxatividade em regra, hoje prevalecente. Com efeito, a decisão recorrida limitou-se a afirmar que (fls. 455): Neste diapasão, não prospera a alegação da apelante/embargante de que o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura para o tratamento, uma vez que o fato dele não se encontrar previsto no rol da ANS não é suficiente para afastar sua obrigação de custeá-lo, desde que haja expressa indicação médica nesse sentido. Tal fundamentação, contudo, revela-se insuficiente, pois a análise da controvérsia foi feita sob um único viés, a indicação do médico assistente, deixando-se de observar os demais requisitos cumulativos que autorizam a cobertura em caráter excepcional. Dessa forma, é necessário que a controvérsia seja reexaminada para verificar se, na espécie, estão preenchidos todos os requisitos que autorizam a cobertura em caráter excepcional. Contudo, a análise do preenchimento de tais critérios, notadamente a inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS e a comprovação de eficácia do tratamento, demanda o reexame do contexto fático-probatório, providência vedada em sede de Recurso Especial, nos termos da Súmula 7/STJ. Por fim, diante do provimento do recurso pela alínea "a" do permissivo constitucional, fica prejudicada a análise do dissídio jurisprudencial. Ante o exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao Recurso Especial e anular o acórdão recorrido, determinando o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que proceda a novo julgamento da causa, aplicando a tese firmada pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e analisando a presença dos requisitos para a cobertura excepcional do tratamento pleiteado. Deixo de majorar os honorários nos termos do art. 85, § 11, do CPC, tendo em vista que o recurso especial obteve provimento, o que faz incidir os preceitos do Tema n. 1.059/STJ: "A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento e limitada a consectários da condenação". Publique-se. Intimem-se. Relator
HUMBERTO MARTINS