Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2866333/PE (2025/0057359-4)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: EMMANOELA MYLEIDE MAXIMO DA SILVA
ADVOGADOS: LARISSA DE ARRUDA SOUSA PINTO - PB018750
LANDOALDO FALCAO DE SOUSA NETO - PB013544
AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE023255
DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial, ante a aplicação das Súmulas n. 7 do STJ e 282 e 356 do STF (fls. 539-542). O acórdão do TJPE traz a seguinte ementa (fl. 451): COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. ÔNUS DA PROVA. INEXISTÊNCIA OU INAPTIDÃO NÃO VERIFICADA. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.A controvérsia recursal reside na cobertura e custeio de parto e procedimentos cirúrgicos por profissionais e hospital fora da rede credenciada da operadora de saúde. 2. Consoante jurisprudência do STJ, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 3.Os elementos probatórios comprovam a existência de profissional e de hospital da rede credenciada para tratamento prescrito, impondo-se a manutenção da sentença de improcedência dos pedidos iniciais. 4.Majoração dos honorários recursais. 5.Recurso da Apelação Não Provido. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 481-487). No recurso especial (fls. 496-529), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a parte recorrente apontou contrariedade ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, pois, considerando a urgência da assistência médica descrita na inicial, inexistiria livre escolha da segurada na utilização de profissionais não credenciados ao plano de saúde, motivo pelo qual o reembolso das despesas deveria ser concedido integralmente, não de forma parcial. Foram apresentadas (fls. 534-538). No agravo (fls. 543-563), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. É o relatório. Decido. Para a jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde é admitido nos limites das obrigações contratuais e nos casos de urgência ou de emergência em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998)" (AgInt no AREsp n. 1.207.225/PA, relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, QUARTA TURMA, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024). Do mesmo modo: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. [...] 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.086.899/MA, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) No caso concreto, segundo a Corte de apelação, inexistiu comprovação da indisponibilidade ou da insuficiência da rede de atendimento conveniada à recorrida, motivo pelo qual o reembolso das despesas médicas contraídas por livre escolha da usuária fora da rede credenciada deveria seguir os limites contratuais. Confira-se o seguinte excerto (fls. 448-449): A despeito das razões recursais, evidente que a indicação de médico de renome traz segurança, mas não desmerece o trabalho dos profissionais credenciados ao plano que foi eleito pela autora. Logo, a escolha de profissional particular somente é possível quando não se verifica que a rede conveniada ofereça profissional e hospital ou clínica capacitados para o tratamento prescrito. O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela, posto que a estipulação contratual, que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados, é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, nenhuma abusividade. Por tais razões, não comprovada a inaptidão da rede credenciada, a autora não se desincumbiu de seu ônus de prova, nos moldes do art. 373, I, do CPC, não havendo nos autos elementos capazes de fundamentar seu argumento, considerando que o tratamento em hospital não integrante da rede credenciada decorreu de mera conveniência do beneficiário, e não da impossibilidade técnica do tratamento fornecido em hospital conveniado. [...] Neste ponto, diante da existência, incontroversa, de hospital e rede credenciada indicada na peça de ingresso, a negativa de cobertura de tratamento realizado com médico ou em estabelecimento não credenciado perante o plano de saúde não se revela abusiva, eis que não demostrada a indisponibilidade da prestação do serviço pela rede de atendimento oferecida. As conclusões da sentença decorreram das provas documentais colacionada, sendo insubsistentes os argumentos recursais, impondo-se a manutenção da sentença de improcedência do pedido inicial. Ao rejeitar os aclaratórios, o colegiado entendeu ainda que (fls. 483-484): Após detida análise dos autos, verificou-se que a apelada, de fato, apresentou lista de hospitais e profissionais credenciados com especialização capaz de atender às necessidades do tratamento da SHCE (ID 26816955). Referido documento registra a possibilidade de cumprimento da obrigação contratual dentro da rede credenciada, o que atende aos termos do contrato firmado entre as partes e respeita as normativas aplicáveis à saúde suplementar, competindo à embargante comprovada a inaptidão dos prestadores informados, o que não ocorreu. Embora se reconheça a complexidade e a gravidade da condição de saúde em questão, os embargos de declaração visam exclusivamente o esclarecimento de pontos obscuros, omissões ou contradições no julgado, não se prestando a rediscutir questões já decididas ou a reexaminar a conveniência das partes quanto à escolha dos profissionais ou instituições de saúde. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a justificar o tratamento com profissionais fora da rede cadastrada e, por conseguinte, possibilitar o afastamento dos limites contratuais da cobertura terapêutica solicitada, seria necessário nova interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas, o que encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Definido o contexto fático dos autos, incide no caso a Súmula n. 83/STJ, aplicável a recursos interpostos com base nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, MAJORO os honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) do valor arbitrado, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo. Deferida a gratuidade da justiça na instância de origem (fl. 449), deve ser observada a regra do § 3º do art. 98 do CPC/2015. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA