Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: SUL AMERICA SEGUROS GERAIS S/A APELADO(A): ROBERTO CANTINHO PAIVA RELATOR: DES. VIRGÍNIO M. CARNEIRO LEÃO EMENTA – APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA EM DOMICÍLIO. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. DISTINÇÃO ENTRE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR E INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. CLÁUSULA EXCLUDENTE VÁLIDA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de sessões de fisioterapia motora e respiratória em regime domiciliar, por tempo indeterminado, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação contratual e legal de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de sessões de fisioterapia realizadas em domicílio, à luz da distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar; (ii) estabelecer se a negativa administrativa de cobertura configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. A assistência domiciliar possui natureza ambulatorial, distinta da internação domiciliar (home care), não se caracterizando como substitutiva de internação hospitalar nem exigindo atenção integral, monitoramento contínuo ou estrutura equivalente à hospitalar. 4. A regulamentação administrativa da ANVISA, notadamente a RDC nº 11/2006, com continuidade normativa na RDC nº 917/2024, distingue expressamente atenção domiciliar, assistência domiciliar e internação domiciliar, atribuindo a esta última a complexidade e integralidade próprias do regime hospitalar. 5. A documentação médica dos autos evidencia a prescrição de sessões periódicas de fisioterapia motora e respiratória em domicílio, sem indicação de internação domiciliar integral, o que enquadra o tratamento como assistência domiciliar. 6. A Lei nº 9.656/98 não impõe obrigação genérica de custeio de tratamentos domiciliares, sendo a assistência domiciliar dependente de expressa previsão contratual ou de negociação entre as partes. 7. O contrato celebrado entre as partes prevê, de forma clara e expressa, a exclusão da cobertura de assistência domiciliar, cláusula compatível com a legislação de regência e com a regulação setorial, não demonstrada qualquer abusividade concreta. 8. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, quando a atenção domiciliar não se dá em substituição à internação hospitalar, deve prevalecer a previsão contratual, inexistindo dever automático de cobertura. 9. A decisão do Superior Tribunal de Justiça que determinou o retorno dos autos não afastou a distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, tampouco reconheceu obrigatoriedade de cobertura na ausência de previsão contratual. 10. A indicação do médico assistente, embora relevante do ponto de vista clínico, não tem o condão de ampliar unilateralmente as obrigações contratuais da operadora nem de impor cobertura expressamente excluída. 11. O rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, ainda que mitigável em hipóteses excepcionais, não se verificando, no caso concreto, os pressupostos para afastar a exclusão contratual. 12. A negativa de cobertura, fundada em cláusula contratual válida e em interpretação consentânea com a legislação e a jurisprudência, configura exercício regular de direito, não caracterizando ato ilícito. 13. Ausente ilicitude ou abuso na conduta da operadora, inexiste suporte jurídico para a condenação por danos morais. IV. Dispositivo e Tese 14. Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos autorais. Tese: “1. A assistência domiciliar, de natureza ambulatorial, não se confunde com a internação domiciliar (home care) e não gera, por si só, obrigação de cobertura pelos planos de saúde. 2. É válida a cláusula contratual que exclui a cobertura de assistência domiciliar, quando compatível com a legislação e a regulação setorial. 3. A negativa de cobertura amparada em cláusula contratual válida e no rol taxativo da ANS configura exercício regular de direito e não enseja indenização por danos morais.” - Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 85, §2º, e 98, §3º; Resolução RDC nº 11/2006 da ANVISA; Resolução RDC nº 917/2024 da ANVISA. - Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.023.668/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 17.06.2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.989.033/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 29.05.2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.122.472/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 28.10.2024; STF, ADI nº 7265; TJPE, AC 00031047420238174001, Rel. Des. Virgínio M. Carneiro Leão, 7ª Câmara Cível Especializada, j. 08/09/2025; TJPE, AC 0060048-82.2023.8.17.2001, Rel. Des. Virgínio M. Carneiro Leão, 8ª Câmara Cível Especializada, j. 26.03.2025. ACÓRDÃO
Intimação (Outros) - Poder Judiciário Tribunal de Justiça de Pernambuco Gabinete do Des. Virgínio M. Carneiro Leão 7ª Câmara Cível Especializada APELAÇÃO CÍVEL (06) Nº 0089315-36.2022.8.17.2001 Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação nº 0089315-36.2022.8.17.2001, ACORDAM os Desembargadores da 7ª Câmara Cível Especializada em DAR PROVIMENTO ao recurso, consoante relatório, votos e ementa que integram este acórdão. Recife, data da assinatura digital Des. Virgínio M. Carneiro Leão Relator