Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2835147/ES (2025/0012522-3)
RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: FRANCISCO CARLOS DE MORAIS SILVA - ES003876
ENRICO SANTOS CORREA - ES009210
MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES015067
JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES021639
SCARLETT LANNY LEAL DOS SANTOS - ES035910
AGRAVADO: SERGIO BIZZOTTO PESSOA DE MENDONCA
ADVOGADOS: LEONARDO VELLO DE MAGALHÃES - ES007057
NATHALIA CORREA STEFENONI - ES015844
DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE MÉDICOS contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e “c”, da Constituição Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, assim ementado (fls. 537-538 e-STJ): CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO OBRIGACIONAL C/C INDENIZATÓRIA. ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TERAPIA. MEDICAMENTO REGISTRADO. DIREITO À VIDA, À SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO ILÍCITO CARACTERIZADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MONTANTE RAZOÁVEL. HONORÁRIOS REDUZIDOS A PERCENTUAL MÍNIMO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1) À luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita. 2) O legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia, ainda que não inserido no rol da ANS. 3) Constatado que as medicações tradicionais não se mostraram eficazes, o que se depreende do relatório médico adunado, sinalizando a realização de pulsoterapia, plasmaférese e imunoglobulina sem resposta satisfatória. 4) O fármaco prescrito, registrado na ANVISA desde 2009, possui indicação em bula para tratamento de inflamações vasculares como a arterite, não se enquadrando como terapia experimental. 5) Sobressai à evidência a configuração dos danos morais em decorrência da angústia e aflição psicológica de ver recusado o tratamento de doença grave, que fragilizam o paciente e provocam grande abalo psíquico. 6) Adequado o montante reparatório de R$ 8.000,00, em harmonia com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e com o patamar adotado por este Tribunal em casos assemelhados. 7) Assiste razão ao plano de saúde em relação à necessidade de redução dos honorários advocatícios ao percentual mínimo previsto no § 2º do art. 85 do CPC, haja vista tratar-se de causa de baixa complexidade, em que não houve realização de audiência e produção de provas não documentais, tendo demandado apenas a apresentação de petição inicial, réplica e petição avulsas, além do curto tempo de duração (inicial ajuizada em 06/04/2022), em autos eletrônicos na Comarca da Capital. 8) Recurso parcialmente provido. Honorários sucumbenciais majorados em 5%, na forma do § 11 do art. 85 do CPC. Em suas razões de recurso especial (fls. 554-593 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; 10, § 3º, da Lei n. 14.454/2022; 421, 422 do Código Civil; 6º, § 1º da Lei de Introdução ao Código Civil, artigo 1º, caput e §1º, da Lei Federal 9.656/1998; 5º, XXXVI e XXXVII, da Constituição Federal, além de dissídio jurisprudencial, sustentando, em suma: i) a legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico perseguido pelo segurado não está inserido no rol taxativo de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS, limitação expressamente prevista no contrato de plano de saúde; e ii) o não cabimento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da existência de dúvida razoável na interpretação do contrato. Contrarrazões às fls. 568-612 e-STJ. Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 613-619 e-STJ), o Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob os seguintes fundamentos: a) não cabimento da alegação de violação a dispositivo constitucional em sede de recurso especial; b) incidência do óbice da Súmula 83/STJ; e c) aplicação do óbice da Súmula 7/STJ. Daí o agravo (fls. 620-671 e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte estadual. Contraminuta às fls. 673-684 e-STJ. É o relatório. Decide-se. O presente recurso não merece prosperar. 1. De início, observa-se que em recurso especial não cabe invocar ofensa à norma constitucional, razão pela qual o presente recurso não pode ser conhecido relativamente à apontada violação ao artigo 5º da Constituição Federal. 2. No mais, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da legalidade da negativa de cobertura de medicamento requerido pelo segurado, sob a alegação de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Na presente hipótese, o Tribunal de origem manteve a sentença de procedência do pedido inicial, entendendo ser devida a cobertura do medicamento requerido pelo segurado – “tocilizumabe (Actemra)” – para o tratamento de arterite temporal grave), sob a seguinte fundamentação (fls. 540-541 e-STJ): No caso em apreço, verifica-se que as medicações tradicionais não se mostraram eficazes, o que se depreende do relatório médico adunado, sinalizando a realização de pulsoterapia, plasmaférese e imunoglobulina sem resposta satisfatória. Ademais, o fármaco prescrito, registrado na ANVISA desde 2009, possui indicação em bula para tratamento de inflamações vasculares como a arterite (Id. 2492837), não se enquadrando como terapia experimental. Nada obstante, em recentíssimo julgado, a Corte Cidadã firmou o entendimento de que, se o medicamento tem registro na ANVISA, a recusa da operadora é abusiva, mesmo que tenha sido indicado pelo médico para uso off-label ou para tratamento em caráter experimental: (...). Nesse contexto, sobressai à evidência a configuração dos danos morais, em decorrência da angústia e aflição psicológica de ver recusado o tratamento de doença grave, que fragilizam o paciente e provocam grande abalo psíquico, conforme pacífica entendimento do Tribunal da Cidadania: (...). Confira-se, também, o seguinte trecho retirado da fundamentação da sentença condenatória (fls. 453 e-STJ): Em consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus) é possível verificar que há parecer favorável de órgãos técnicos para dispensação do medicamento vindicado pela parte autora para pacientes com diagnóstico idêntico (CID – M31.5) (ID 13312835) e o autor aportou laudo médico que demonstrou que as demais opções terapêuticas não deram certo e, além disso, não há notícia de que o tratamento tenha sido rejeitado pela ANS Medicamento tocilizumabe. Uso domiciliar. Não configuração. Tratamento domiciliar (home care). Desdobramento do antedimento hospitalar. Nesse ponto, registra-se que a simples possibilidade de dispensação do medicamento por via subcutânea não o torna de uso domiciliar. Os medicamentos para tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado o que não se constata da hipótese, uma vez que a dispensação do medicamento foi inicialmente prevista para ambiente hospitalar e, posteriormente, na residência do autor, mas com acompanhamento de profissionais de saúde vez que o autor encontra-se em regime de internação domiciliar (home care - ID 16245558). A esse propósito o Superior Tribunal de Justiça já firmou o entendimento de que a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário – insumos a que ele faria jus caso estivesse internado no hospital –, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. (STJ. 3ª Turma. REsp 2017759-MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 14.2.2023). Assim sendo, a cobertura de internação domiciliar deve incluir todos os insumos necessários para assegurar uma assistência médica adequada ao beneficiário, em substituição à internação hospitalar, incluindo-se o medicamento objeto da presente demanda. Por tudo isso e considerando que há prescrição expressa do médico assistente (ID 13312825) para a utilização do medicamento (tocilizumabe), exsurge ilegítima a recusa perpetrada pela ré, eis que ao negar a cobertura de tratamento indispensável ao cumprimento do objetivo do próprio contrato – que é justamente a garantia de manutenção da saúde e de preservação da vida do segurado – coloca-o em posição de evidente exagerada desvantagem, em clara violação ao disposto no artigo 51, inciso IV, do diploma consumerista. Sobre o tema, a Segunda Seção deste STJ, no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. Na oportunidade, foram fixadas as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: (a) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (b) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (c) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (d) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Observa-se, assim, que as instâncias ordinárias ao entenderem que a operadora de plano de saúde não podia ter negado a cobertura do procedimento médico solicitado na espécie, não divergiu dos entendimentos firmados no julgamento dos EREsps n. 1886929/SP e n. 1889704/SP, por esta Corte Superior. A propósito, em caso similar aos dos presentes autos, a Quarta Turma desta Corte Superior proferiu o julgamento assim ementado: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A parte agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência do Superior Tribunal de Justiça reconsiderada. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. No caso em exame, todavia, o fármaco prescrito pelo médico assistente é um antineoplásico oral, devidamente registrado na ANVISA, com expressa indicação para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sendo abusiva a recusa de cobertura do plano de saúde, com base somente na ausência de enquadramento nas diretrizes de utilização da ANS, sem a devida indicação, em contrapartida, de terapêutica alternativa eficaz e segura para a enfermidade que acomete o paciente. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.705.037/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024.) [grifou-se] Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Logo, deve ser mantida a decisão que determinou a cobertura, em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto. 3. Por fim, observa-se que o Tribunal de origem condenou à parte recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, com base nos elementos fáticos delineados na lide. De tal modo, que eventual reforma do acórdão recorrido, sobretudo na parte relativa à comprovação do cometimento de ato ilícito ensejador de reparação civil por dano moral - demandaria o reexame das provas dos autos, juízo obstado pela Súmula 7 do STJ. Sobre o tema: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. COTEJO ANALÍTICO E SIMILITUDE FÁTICA. AUSÊNCIA. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de tratamento médico para doença coberta. 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 3. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4. O dissídio jurisprudencial deve ser comprovado mediante o cotejo analítico entre acórdãos que versem sobre situações fáticas idênticas. 5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte. 6. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1757460/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) [grifou-se] AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INADMISSIBILIDADE. OMISSÃO NO JULGADO. NÃO CONFIGURAÇÃO. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DESPESAS INTERNACIONAIS. DANO MORAL RECONHECIDO. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo" (Súmula 211/STJ). 2. O acórdão recorrido não merece reparo algum, pois enfrentou coerentemente as questões postas a julgamento, mediante clara e suficiente fundamentação. 3. O Tribunal de origem registrou que inexiste controvérsia quanto à cobertura do tratamento da patologia da paciente, que estaria prevista no contrato de plano de saúde e nas disposições normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, bem como ressaltou que há documentos nos autos que comprovam a previsão contratual de cobertura do tratamento e do reembolso de despesas internacionais pela operadora do plano de saúde, concluindo, portanto, pela ilegalidade da negativa de cobertura e pela configuração de dano moral indenizável. 4. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp 1618718/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021) [grifou-se] 4. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
MARCO BUZZI