Recurso Especial 0700375-52.2023.8.07.0011 - STJ

Recurso Especial 0700375-52.2023.8.07.0011 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação Processo: 0700375-52.2023.8.07.0011. AUTOR: ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS REU: BRADESCO SEGUROS S/A CERTIDÃO Ficam as partes intimads do retorno dos autos do e. TJDFT. Não havendo manifestação, remetam-se os autos ao contador para cálculo das custas finais. Núcleo Bandeirante/DF MICHELLA CONCEICAO BARRETO DOS SANTOS Documento datado e assinado eletronicamente Certidão - Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VCFAMOSNUB Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

18/05/2026, 00:00

Baixa Definitiva

12/05/2026, 18:23

Trânsito em julgado

12/05/2026, 18:23

Publicação

04/05/2026, 00:37

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

30/04/2026, 01:52

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no RE nos EDcl no AgInt no REsp 2154656/DF (2024/0240088-0) RELATOR: MINISTRO VICE-PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS ADVOGADO: LUIZ MELO FILHO - DF017143 AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADOS: GUILHERME SILVEIRA COELHO - DF033133 LUCAS REIS LIMA - DF052320 VINICIUS SILVA CONCEIÇÃO - DF056123 INTERESSADO: BRADESCO SEGUROS S/A ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da CORTE ESPECIAL do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 22/04/2026 a 28/04/2026, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Mauro Campbell Marques, Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira, Ricardo Villas Bôas Cueva, Sebastião Reis Júnior, Francisco Falcão, Nancy Andrighi, João Otávio de Noronha, Humberto Martins, Maria Thereza de Assis Moura e Og Fernandes votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Presidente do STJ. Impedido o Sr. Ministro Benedito Gonçalves.

30/04/2026, 00:00

Ato ordinatório

29/04/2026, 16:30

Não-Provimento

28/04/2026, 23:59

Publicação

30/03/2026, 01:22

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

27/03/2026, 01:49

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no RE nos EDcl no AgInt no REsp 2154656/DF (2024/0240088-0) RELATOR: MINISTRO VICE-PRESIDENTE DO STJ AGRAVANTE: ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS ADVOGADO: LUIZ MELO FILHO - DF017143 AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADOS: GUILHERME SILVEIRA COELHO - DF033133 LUCAS REIS LIMA - DF052320 VINICIUS SILVA CONCEIÇÃO - DF056123 INTERESSADO: BRADESCO SEGUROS S/A Processo incluído na Pauta de Julgamentos da CORTE ESPECIAL, Sessão Virtual do dia 22/04/2026 00:00:00, com encerramento no dia 28/04/2026 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

27/03/2026, 00:00

Inclusão em pauta

26/03/2026, 16:07

Conclusão (para decisão)

25/03/2026, 16:31

Documento (Certidão)

25/03/2026, 13:45

Publicação

03/03/2026, 01:06

Documentos

Certidão

•18/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO RE nos EDcl no AgInt no REsp 2154656/DF (2024/0240088-0) RELATOR: MINISTRO VICE-PRESIDENTE DO STJ RECORRENTE: ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS ADVOGADO: LUIZ MELO FILHO - DF017143 RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADOS: GUILHERME SILVEIRA COELHO - DF033133 LUCAS REIS LIMA - DF052320 VINICIUS SILVA CONCEIÇÃO - DF056123 INTERESSADO: BRADESCO SEGUROS S/A DECISÃO 1. Trata-se de recurso extraordinário interposto contra acórdão do Superior Tribunal de Justiça que negou provimento ao agravo regimental, mantendo a decisão de não conhecimento do recurso especial ante os óbices das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. O julgado recorrido recebeu a seguinte ementa (fls. 682-683): DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial, em razão da incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ, que impedem a revisão de cláusulas contratuais e o revolvimento fático-probatório. 2. A controvérsia envolve o custeio de procedimento cirúrgico de implante de válvula aórtica via percutânea (TAVI) para tratamento de estenose aórtica severa, prescrito por médico assistente, mas não coberto pelo plano de saúde, pois a paciente não atendia aos requisitos de idade previstos na diretriz de utilização da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se incide às Súmulas n. 5 e 7 do STJ à análise da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pelo plano de saúde por ausência dos requisitos previstos na diretriz de utilização da ANS; (ii) saber se a incidência das súmulas prejudica à análise da divergência jurisprudencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A decisão agravada destacou que a análise da pretensão recursal demandaria a revisão de cláusulas contratuais e o revolvimento fático-probatório, o que é vedado pelas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Prejudicada à análise da divergência. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Agravo desprovido. Os embargos de declaração opostos na sequência foram rejeitados (fls. 708-715). A parte recorrente alega que a discussão proposta no recurso extraordinário possui repercussão geral e que há contrariedade, no acórdão recorrido, aos arts. 5º, caput, e 196, da Constituição Federal. Requer, assim, a admissão e o provimento do recurso. É o relatório. 2. Nos termos do art. 102, § 3º, da Constituição Federal, o recurso extraordinário deve ser dotado de repercussão geral, requisito indispensável à sua admissão. Por sua vez, o Supremo Tribunal Federal já definiu que a discussão relativa ao preenchimento dos pressupostos de admissibilidade de recurso anterior, de competência de outro tribunal, não possui repercussão geral. Quando o STJ não analisar o mérito do recurso de sua competência, tal como verificado nestes autos, qualquer alegação do recurso extraordinário demandaria a rediscussão dos requisitos de admissibilidade do referido recurso, exigindo a apreciação dos dispositivos legais que versam sobre tais pressupostos. No Tema n. 181 do STF, a Suprema Corte afirmou que "a questão do preenchimento dos pressupostos de admissibilidade de recursos da competência de outros Tribunais tem natureza infraconstitucional" (RE n. 598.365-RG, relator Ministro Ayres Britto, Tribunal Pleno, julgado em 14/8/2009, DJe de 26/3/2010). O entendimento em questão incide tanto em situações nas quais as razões do extraordinário se referem ao não conhecimento do recurso anterior quanto naquelas em que as alegações se relacionam à matéria de fundo da causa. Essa conclusão foi adotada sob o regime da repercussão geral e é de aplicação obrigatória, devendo os tribunais, ao analisar a viabilidade prévia dos recursos extraordinários, negar seguimento àqueles que discutam questão à qual o STF não tenha reconhecido a existência de repercussão geral, nos termos do art. 1.030, I, a, do CPC. Como exemplos da aplicação do Tema n. 181 do STF em casos semelhantes, confiram-se: ARE n. 1.256.720-AgR, relator Ministro Dias Toffoli (Presidente), Tribunal Pleno, julgado em 4/5/2020, DJe de 26/5/2020; ARE n. 1.317.340-AgR, relatora Ministra Cármen Lúcia, Segunda Turma, julgado em 12/5/2021, DJe de 14/5/2021; ARE n. 822.158-AgR, relator Ministro Edson Fachin, Primeira Turma, julgado em 20/10/2015, DJe de 24/11/2015. Da mesma forma, o recurso extraordinário deve ter o seguimento negado por aplicação do Tema n. 181 do STF também nas hipóteses em que for alegada ofensa ao art. 105, III, da Constituição da República (RE n. 1.081.829-AgR, relator Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, DJe de 1º/10/2018). 3. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, I, a, do Código de Processo Civil, nego seguimento ao recurso extraordinário. Vale registrar não ser cabível agravo em recurso extraordinário (previsto no art. 1.042 do CPC) contra decisões que negam seguimento a recurso extraordinário, conforme o § 2º do art. 1.030 do CPC. Publique-se. Intimem-se. Vice-Presidente LUIS FELIPE SALOMÃO

09/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2154656/DF (2024/0240088-0) RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA RECORRENTE: ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS ADVOGADO: LUIZ MELO FILHO - DF017143 RECORRIDO: BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADOS: GUILHERME SILVEIRA COELHO - DF033133 LUCAS REIS LIMA - DF052320 VINICIUS SILVA CONCEIÇÃO - DF056123 INTERESSADO: BRADESCO SEGUROS S/A DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS, com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios em apelação nos autos de ação cominatória. O julgado foi assim ementado (fls. 351-353): CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. COBERTURA MODULADA SEGUNDO A REGULAÇÃO NORMATIVA. CONDIÇÃO DE COBERTURA NÃO REALIZADA. IDADE DA PACIENTE (DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANS 143). NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. Os embargos de declaração opostos foram decididos nesses termos (fls. 419-420): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. COBERTURA MODULADA SEGUNDO A REGULAÇÃO NORMATIVA. CONDIÇÃO DE COBERTURA NÃO REALIZADA. IDADE DA PACIENTE (DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANS 143). NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. ACÓRDÃO. CONTRADIÇÃO E OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REDISCUSSÃO DA CAUSA. VIA INADEQUADA. REJEIÇÃO. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 5º, 6º e 196 da Constituição Federal, visto que a negativa de cobertura viola os direitos à vida e à saúde da paciente; b)10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, porquanto o procedimento cardíaco pleiteado é eficaz e deveria ser coberto pelo plano de saúde. Pondera que o procedimento TAVI está incluído no rol de procedimentos obrigatórios conforme Resolução ANS n. 465/2021. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu ao interpretar o rol da ANS como taxativo, desconsiderando a possibilidade de cobertura em casos excepcionais, conforme precedentes do STJ, como o REsp n. 2027759/PR. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, reconhecendo o direito da recorrente à cobertura pelo plano de saúde da cirurgia TAVI. Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que o acórdão recorrido está em conformidade com a legislação vigente, pois a negativa de cobertura está amparada na Resolução ANS n. 465/2021 e nas cláusulas contratuais, sendo legítima a exclusão do procedimento pleiteado (fls. 566-590). O recurso especial foi admitido (fls. 596-600). É o relatório. Decido. A controvérsia diz respeito ao custeio de procedimento cirúrgico de implante de válvula aórtica via percutânea (TAVI) prescrito por médico assistente para tratamento de estenose aórtica severa. A Corte estadual reformou a sentença e julgou o pedido autoral improcedente. Considerou que o procedimento cirúrgico prescrito possui previsão no rol taxativo da ANS – RN n. 465/2021 – desde que atendidos os requisitos necessários previstos na diretriz de utilização n. 143 da ANS, dentre eles ter o paciente idade igual ou superior a 75 anos, requisito não atendido por possuir a autora 72 anos á época dos fatos (fls. 358-360) e, não sendo o caso de cobertura extra rol da ANS conforme previsto na Lei n. 14.454/2022, não seria devida a cobertura de procedimento não previsto contratualmente. A Quarta Turma do STJ, no julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, em 10/12/2019, decidiu que "é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas". Veja-se a ementa do julgado: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe de 20/2/2020.) Ademais, a Segunda Seção do STJ, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou orientação no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS, admitindo flexibilização em situações excepcionais, cabalmente demonstradas (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022). Colhe-se do julgado o seguinte excerto: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na espécie, a Corte estadual, com base no acervo probatório dos autos, considerou que a cobertura do procedimento não seria devida pois foi incluído no rol da ANS desde que atendidos os requisitos previstos na diretriz de utilização n. 143 da ANS, não sendo a hipótese do caso em análise, tendo em vista que não foram atendidos os requisitos da diretriz citada, não estando presentes também os requisitos previstos na Lei n. 14.454, de 2022, que autorizam a cobertura extra rol taxativo. Nesse contexto, para rever a conclusão da Corte de origem em relação a ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento em atenção ao estabelecido pelo rol da ANS e contrato celebrado entre as partes, seria necessário à análise de cláusulas contratuais e o revolvimento fático probatório dos autos, o que não é possível na via eleita ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. Por fim, no tocante ao apontado dissídio, ressalte-se que a incidência de óbices sumulares processuais quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. A esse respeito: AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021, DJe de 6/4/2021. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

01/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0700375-52.2023.8.07.0011. RECORRENTE: ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS RECORRIDO: BRADESCO SEGUROS S/A DECISÃO I – Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Primeira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. COBERTURA MODULADA SEGUNDO A REGULAÇÃO NORMATIVA. CONDIÇÃO DE COBERTURA NÃO REALIZADA. IDADE DA PACIENTE (DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANS 143). NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a consumidora – estenose aórtica severa – sua submissão a procedimento de troca valvar aórtica transcateter – TAVI, tratamento com possibilidade de controlar a enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, porquanto não realizadas as condições técnicas pontuadas pela regulação normativa para deferimento da cobertura (Resolução ANS 465/21 e Diretriz de Utilização 143), não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição de cobertura exercício dum direito legítimo que assiste à operadora do plano de saúde que o beneficia. 3. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º). 4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 6. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 7. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 8. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §º, 8º, 9º, 10, §§1º e 4º, etc). 9. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor. 10. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 11. A Corte Superior de Justiça fixara que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 12. A Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 13. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei nº 9.656/98, art. 10). 14. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Unânime. A recorrente alega que o acórdão impugnado negou vigência ao artigo 10, § 13, incisos I e II, da Lei 9.656/1998, sustentando que foi comprovado, por laudo médico, que o procedimento cardíaco pleiteado é eficaz. Invoca dissídio jurisprudencial quanto ao ponto, colacionando julgados de diversos tribunais como paradigmas. II – O recurso é tempestivo, o preparo é regular, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial merece prosseguir. Com efeito, a tese sustentada pela parte recorrente, demais de prequestionada, encerra discussão de cunho estritamente jurídico, passando ao largo, pois, do reexame de fatos e provas. Além disso, a divergência jurisprudencial foi apresentada nos termos da lei de regência, o que reforça a conveniência de submissão do inconformismo à apreciação da Corte Superior. Sobre o tema, em recente julgamento de caso análogo, o STJ decidiu: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. 2. Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização". Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024). III – Ante o exposto, ADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A009

20/06/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Ementa - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. COBERTURA MODULADA SEGUNDO A REGULAÇÃO NORMATIVA. CONDIÇÃO DE COBERTURA NÃO REALIZADA. IDADE DA PACIENTE (DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANS 143). NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. ACÓRDÃO. CONTRADIÇÃO E OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REDISCUSSÃO DA CAUSA. VIA INADEQUADA. REJEIÇÃO. 1. Os embargos de declaração consubstanciam instrumento de aperfeiçoamento da prestação jurisdicional, destinando-se etiologicamente a purificar o julgado das omissões, contradições ou obscuridades que o enodoam, não traduzindo o instrumento adequado para rediscussão das questões elucidadas nem para o reexame da causa, pois, examinando de modo exauriente as matérias debatidas e entregando a tutela reclamada, o decisum esgota sua destinação e o seu alcance. 2. Aferido que as questões reprisadas foram objeto de expressa e literal resolução, ensejando a apreensão de que o julgado não deixara remanescer nenhuma matéria pendente de elucidação, e que a resolução que empreendera é clara o suficiente para viabilizar a assimilação do decidido sem qualquer trabalho exegético ante a literalidade do que nele está estampado, obstando a qualificação de vício apto a tornar opaca o desenlace ao qual chegara, denotando que a parte almeja simplesmente rediscutir o decidido, a rejeição da pretensão declaratória consubstancia imperativo legal. 3. A contradição que enseja o aviamento de embargos de declaração cinge-se à contraposição interna, ou seja, quando o julgado encerrara afirmações dissonantes ou quando a argumentação que alinhavara se mostra desconforme com a conclusão alcançada, rompendo a formação dum silogismo jurídico retratado numa decisão devidamente concatenada, não se divisando quando, a par da simetria entre os fundamentos desenvolvidos e a conclusão externada, o ventilado à guisa de contradição deriva do fato de que os argumentos desenvolvidos e a conclusão alcançada dissentem das expectativas da parte. 4. A circunstância de não se conformar com a exegese defendida pela parte acerca dos dispositivos que conferem tratamento normativo às matérias controvertidas e nortearam a conclusão que estampa não tem o condão de ensejar sua caracterização como omisso, contraditório ou obscuro, pois, tendo apreciado as questões controvertidas, conferindo-lhes o enquadramento e tratamento que se afigurara adequado, o julgado cumprira seu desiderato e exaurira o ofício que lhe estava debitado. 5. Ainda que agitados para fins de prequestionamento, os embargos de declaração não estão eximidos da indispensabilidade de se conformarem com as hipóteses de cabimento expressamente assinaladas pelo legislador processual, ensejando que, em não padecendo o julgado dos vícios passíveis de serem sanados através de simples complementação, devem ser refutados por não consubstanciarem o instrumento adequado para rediscussão da causa, devendo o reexame e reforma do decidido ser perseguidos através do instrumento recursal apropriado para esse desiderato. 6. Embargos conhecidos e desprovidos. Unânime.

26/04/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Ementa - CIVIL, DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. SEGURADA ACOMETIDA DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA. TRATAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. PREVISÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA. COBERTURA MODULADA SEGUNDO A REGULAÇÃO NORMATIVA. CONDIÇÃO DE COBERTURA NÃO REALIZADA. IDADE DA PACIENTE (DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANS 143). NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. INSERÇÃO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA. ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021). INTERVENÇÃO. COBERTURA. NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. PRESERVAÇÃO. TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704). EXCEÇÕES AUSENTES. RECUSA LEGÍTIMA. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DUM DIREITO. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDO REJEITADO. 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e o contratante como destinatário final das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde qualifica-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a consumidora – estenose aórtica severa – sua submissão a procedimento de troca valvar aórtica transcateter – TAVI, tratamento com possibilidade de controlar a enfermidade, ainda que resplandeça incontroverso o fato médico, mas aferindo-se o não preenchimento dos requisitos necessários à cobertura mínima regulamentar ou sua extensão pela via contratual, porquanto não realizadas as condições técnicas pontuadas pela regulação normativa para deferimento da cobertura (Resolução ANS 465/21 e Diretriz de Utilização 143), não sobressai ilegal a negativa de cobertura que o alcançara, porquanto amparada nas normas legais e infralegais que regulam a matéria, consistindo a rejeição de cobertura exercício dum direito legítimo que assiste à operadora do plano de saúde que o beneficia. 3. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, existindo disposição específica contratual ou normativa facultando a limitação quanto à extensão da cobertura cirúrgica pretendida, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º). 4. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 5. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 6. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 7. A liberdade de preceituação assegurada ao médico e de consentimento assegurada ao paciente não implicam que toda prescrição deve ser acobertada pelo plano de saúde se não inserida nas coberturas contratadas, pois não pode se confundir liberdade de prescrição com obrigação de cobertura, inclusive porque, como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. 8. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §º, 8º, 9º, 10, §§1º e 4º, etc). 9. Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor. 10. Conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas estabelecidas pelo órgão setorial, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado, pois, a despeito de ser assegurado ao médico indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. 11. A Corte Superior de Justiça fixara que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 12. A Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 13. A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção à regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica disponível entre os procedimentos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei nº 9.656/98, art. 10). 14. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Unânime.

10/01/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0700375-52.2023.8.07.0011. AUTOR: ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS REU: BRADESCO SEGUROS S/A SENTENÇA Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VCFAMOSNUB Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação de obrigação de fazer movida por ANTONIA RIBEIRO VASCONCELOS em face do BRADESCO SAÚDE S/A. Relatou que é beneficiária titular do plano de Saúde Bradesco Saúde S/A desde 30.05.18 Asseverou que em 16.12.22 a equipe de cirurgia cardiovascular solicitou do plano de saúde da Autora autorização para realização de procedimento cirúrgico cardíaco, que indicou a necessidade da troca Valvar Aórtica Transcateter – TAVI, com implante de prótese biológica, devido à menor morbimortalidade desse procedimento. Aduziu que a troca Valvar Aórtica Transcateter – TAVI foi indicado pela equipe multidisciplinar, conforme orientações de diretrizes americanas, europeias e nacionais, em pacientes com contraindicação cirúrgica, como é seu caso. Alegou que em 04.01.23 o procedimento foi negado pela pare ré, sob o fundamento de que não possuía a idade mínima para sua realização, que era de 75 (setenta e cinco) anos. Informou que realizou reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no entanto recebeu a mesma justificativa. Requereu a concessão da antecipação de tutela a fim de que a parte ré custeasse seu procedimento cirúrgico e, no mérito, a confirmação da tutela de urgência deferida. Acostou aos autos documentos. Determinada a emenda à petição inicial, a diligência foi cumprida.. A tutela de urgência foi deferida (ID n.º 148534562). A audiência de conciliação restou infrutífera. (ID n.º 157220250). Citada, a ré apresentou contestação de ID n.º 159573785, na qual aduziu, preliminarmente, a incorreção do valor atribuído à causa e, no mérito, que a negativa foi legal tendo em vista que a parte autora não preenchia os critérios para a realização do procedimento solicitado. Na réplica, a parte autora reafirmou os termos da inicial (ID n.º 162471219). A parte autora requereu que fosse oficiado ao Hospital do Coração de Brasília, para que apresente a esse juízo a fatura encaminhada ao Bradesco Seguros S/A, relativa à cirurgia já realizada e a parte ré não pleiteou a produção de provas. A decisão de ID n.º 166367226 indeferiu a produção da prova pleiteada pela autora e determinou o julgamento antecipado da lide. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. PRELIMINARMENTE DO VALOR ATRIBUÍDO À CAUSA A parte ré sustentou a incorreção do valor atribuído à causa, tendo em vista a autora não demonstrou o valor do procedimento a ser realizado. No entanto, a parte ré se limitou a impugnar o valor atribuído à causa pela parte autora, sem trazer aos autos comprovação do rela valor do procedimento, isso porque, tratando-se de uma seguradora de saúde tem conhecimento e acesso a dados referentes a valores de procedimentos. Assim, não tendo a parte ré comprovado o valor do procedimento realizado, tenho como correto o valor atribuído à causa pela autora. DO MÉRITO Trata-se de ação de rito ordinário de obrigação de fazer a condenação da ré a custear procedimento cirúrgico para correção mamária. Primeiramente, verifico que o presente feito deverá ser julgado à luz das normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor, pois, o contrato de prestação de serviços de saúde retrata uma relação de consumo, consoante inteligência dos artigos 2º e 3º, do citado código. Ultrapassado esse ponto, verifico que é caso de julgamento antecipado da lide. Com efeito, a questão é predominantemente de direito e não há necessidade produção de provas em audiência (artigo 353, I, do CPC). Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito. Em síntese, afirma a parte autora que a negativa de cobertura foi indevida, tendo em vista ainda que não tivesse alcançado a idade necessária foi comprovada a necessária da realização da cirurgia. Pois bem, a matéria é regulada pela Lei nº 9.656/98, com suas alterações, bem como são incidentes à hipótese as normas do Código de Defesa do Consumidor. Consta nos autos que a parte autora apresentou de coração razão pela qual foi autorizada pela parte ré a realização do “DopplerColorido Intra-Operatorio, Angiografia por Cateterismo Superseletivo de Ramo Secundario ou Distal – Por Vaso, Angiografia por Cateterismo Seletivo de Ramo Primário – Por Vaso, Angiografia por Cateterismo Não Seletivo de Grande Vaso, Ecodopplercardiograma Transoperatorio (Transesofagico ou Epicárdico) (1a Hora)”, sendo negado a realização do procedimento “Implante Transcateter Prot Valvar Aortico Tavi”, em razão da referida parte autora não contar com 75 anos de idade. O tratamento recomendado pelo médico assistente, qual seja, Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - TAVI, encontra-se previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se o paciente conta com idade igual ou maior que 75 anos. Nesse sentido, embora o entendimento adotado no julgamento dos EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP, em 08.06.2022 realizado pelo Superior Tribunal de Justa foi no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar seja, em regra, taxativo, reconheceu-se a possibilidade de coberturas excepcionais fora da lista. No entanto, ainda que a parte autora não tenha atingido os 75 anos o relatório de ID n.º 148517420 demonstrou a necessidade da realização do implante acima mencionado em razão das suas condições de saúde, o qual não pode ser negado somente em razão da idade da referida autora, já que se mostra como o tratamento adequado para patologia que a acomete, configurando-se como uma situação excepcional hábil a justificar a autorização da realização do procedimento, como como de garantir a melhora da autora dado ao seu quadro clínico. Nesse sentido, há julgados do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, vejamos: PROCESSO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL ANS. EREsp 1.886.929/SP STJ. LEI N. 14.454/2022. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. CONFIGURAÇÃO. 1. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, como é o caso dos autos, devendo a relação entre as partes ser submetida aos termos da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, além da aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422. 2. Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou tese quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 5. No caso, houve a indicação suficiente pela autora de que o caso em comento se enquadra na exceção fixada pela tese do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP e também pelo §13 do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. 6. O procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) foi inserido no Rol da RN n.465/2021 e exige o atendimento dos critérios estabelecidos em sua DUT nº 143. No caso, a autora, embora com 69 anos à época (e não 75 anos, como exigido pela DUT), possui quadro de comorbidades e fragilidade que afastava a técnica convencional como a mais adequada, conforme apurado em perícia médica. 7. Apelo conhecido e desprovido. (Acórdão 1649825, 07134359320218070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 6/12/2022, publicado no DJE: 24/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. CONTRATO FIRMADO ANTERIORMENTE À VIGÊNCIA DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. TRATAMENTO CARDIOLÓGICO DE IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICO. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVADA NECESSIDADE. PREVISÃO NA TABELA GERAL DE AUXÍLIOS. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Aos planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do c. STJ). Por ser o contrato de plano de saúde firmado em 1997 e a beneficiária não ter optado pela migração para outro plano, inaplicável também, ao caso, as disposições da Lei 9.656/98 - RE 948.634 julgado sob o rito da repercussão geral (Tema 123) -, sendo a relação jurídica entre as partes regida pelo Código Civil, à luz das previsões constitucionais e civis. 2. Se a Tabela Geral de Auxílios do plano de saúde Cassi Família I prevê cobertura para o tratamento de doenças relacionadas à aorta, inclusive com implante de prótese intravascular, revela-se indevida a recusa de autorização do tratamento cardiológico de implante transcateter valvar aórtico, incluindo a prótese valvar (TAVI), especialmente em razão do risco de morte súbita, apontado pelo médico assistente da apelante, diante do grau de estenose da valva aórtica. 3. Apelação conhecida e provida. (Acórdão 1675675, 07416568620218070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no DJE: 28/3/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto e pelo que consta dos autos, CONFIRMO A TUTELA DE URGÊNCIA DEFIRA E JULGO PROCEDENTE O PEDIDO constante na inicial, o que faço com julgamento de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil - CPC para condenar a ré a autorizar e custear o procedimento cirúrgico descrito na petição inicial, bem como as despesas e materiais relacionadas. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil – CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Brasília-DF, 26 de julho de 2023. ACÁCIA REGINA SOARES DE SÁ Juíza de Direito Substituta

31/07/2023, 00:00

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Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Ato ordinatório

Não-Provimento

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Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Inclusão em pauta

Conclusão (para decisão)

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