Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2319442/SC (2023/0084046-3)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
ADVOGADOS: HEVERTON ROSSATO ROSSDEUTSCHER - SC021475
AUGUSTO GARCEZ DUARTE - SC020589
GUSTAVO BECKER KRUMMENAUER - SC022012
KÁTIA LODDER DE MOURA - SC020611
VANESSA CAROLINI DE LIMA - SC043539
AGRAVADO: ELCIDIO EGON WEISHEIMER
ADVOGADOS: RENÊ ELIAS ROTTA - SC009139
RODRIGO CONTINI CAVAGNOLI - SC038690
DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 419): APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DANO DE INDENIZAÇÃO POR DE DA DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO TRATAMENTO POR MORAL. PLANO SAÚDE SUPLEMENTAR. DE NEOPLASIA MALIGNA PRÓSTATA. INTENSITY NEGATIVA FOCUSED DE COBERTURA. PROCEDIMENTO HIGH ULTRASOUND - HIFU (ULTRASSONOGRAFIA DE DA ALTA ANS. INTENSIDADE FOCADO). PREVISÃO TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ROL AUSÊNCIA SENTENÇA DE IRRELEVÂNCIA. JULGAMENTO ANTECIPADO. DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. 1. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO INTEGRA A LISTAGEM DE DOENÇAS CONSTANTES NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO N. 65, DO ANEXO II, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 428/2017 E QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS EM EVENTOS DE SAÚDE LISTADOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) É TAXATIVO. INSUBSISTÊNCIA. REGULAMENTO QUE NÃO DESINCUMBE A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO. HIPÓTESE EM QUE O CONTRATO NÃO VEDOU EXPRESSAMENTE A COBERTURA DO TRATAMENTO PLEITEADO. PATOLOGIA PREVISTA NA CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID 10 - C61). INDICAÇÃO DO TRATAMENTO QUE CABE AO MÉDICO ASSISTENTE E NÃO À OPERADORA DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. EXEGESE DO ART. 47 DO CDC. NEGATIVA ABUSIVA. CASO CONCRETO QUE TAMBÉM INCIDE NAS EXCEÇÕES PREVISTAS PELA CORTE DA CIDADANIA NO JULGAMENTO DO ERESP N. 1886929/SP. EFICÁCIA DO TRATAMENTO À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (ITEM 4, II DAS TESES FIXADAS). SENTENÇA MANTIDA. SUCUMBÊNCIA RECURSAL. MAJORAÇÃO. ART. 85, § 11 DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 2. RECURSO DO AUTOR. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZAÇÃO. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE OUTRAS PROVAS. CONJUNTO PROBATÓRIOS SUFICIENTE. CONVICÇÃO DO JULGADOR FORMADA. DANO MORAL. FALTA DE PROVA CONCRETA DE ABALO OU GRAVE COMPROMETIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO. DANO MORAL. ATO LÍCITO. NEGATIVA DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE, POR SI SÓ, NÃO GERA ABALO ANÍMICO INDENIZÁVEL. MAJORAÇÃO. ART. 85, § 11, DO CPC. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Opostos embargos de declaração, foram acolhidos em parte, para modificar o acórdão quanto a verba honorária sucumbencial. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação dos arts. 10, I, § 4°, 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; art. 4°, III, da Lei n. 9.961/2000; art. 7° da Lei n. 12.842/2013; bem como divergência jurisprudencial. Sustenta que não tem a obrigação de cobertura do procedimento denominado Ultrassonografia Focada de Alta Intensidade (HIFU), uma vez que este teria caráter experimental. Alega que esta Corte Superiou fixou o entendimento de que rol de procedimentos da ANS é taxativo, portanto a negativa do procedimento requerido seria exercício regular do direito da operadora. Foram apresentadas contrarrazões. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação objetivando o reembolso do valor de R$55.000,00 despendido com o procedimento HIFU, para tratamento de câncer de próstata. Postulou ainda, pelo pagamento de indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré ao pagamento apenas dos danos materiais. Interposta apelação por ambas as partes, a Corte local negou provimento aos recursos. Irresignada, a ré interpôs recurso especial, não admitido pelo Tribunal estadual, o que ensejou a interposição do presente agravo. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou o que segue (fls. 423-427): Extrai-se dos autos que, em 2016, o autor foi diagnosticado com "neoplasia maligna da próstata (câncer)" sendo submetido aos seguintes procedimentos: RTU de próstata (ressecção de próstata), autorizado pela operadora ré, e HIFU (ultrassom focalizado de alta intensidade), objeto da negativa. A apelante ré defende a recusa administrativa sob o argumento de ser tratamento experimental, o que seria vedado pelo contrato, do qual se extrai: [...] Pois bem, confrontando o texto legal que rege os planos de saúde com as normas inseridas no contrato, vislumbra-se inegável conflito, não sendo demasiado pontuar que em situações como esta não se revela razoável prestigiar cláusulas nebulosas, ambíguas e contraditórias com outras previsões inscritas no mesmo instrumento, sobretudo no tocante ao seu aspecto limitativo, em detrimento de direitos fundamentais. É que não compete à administradora do plano interferir nos tratamentos e métodos eleitos pelos profissionais da saúde que assistem de perto o paciente. Não por outra razão que o Superior Tribunal de Justiça "tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AR Esp 1467124/MA, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 16.12.2019). [...] A Lei n. 9.656/1998 assegura de forma expressa o tratamento antineoplásico, seja na modalidade ambulatorial ou hospitalar, admitindo, inclusive, o custeio de medicamentos. O contrato entabulado tem como objeto assegurar a assistência médica e hospitalar para o tratamento das enfermidades indicadas pela Organização Mundial de Saúde, constantes do CID-10, sendo incontroverso que o "câncer de próstata" ali se enquadra, não havendo quaisquer questionamentos alusivos aos tratamentos quimioterápicos, radioterápicos ou antineoplásicos. De outra parte, o argumento da apelante de que a modalidade eleita pelo médico assistente do autor é experimental, colaciona-se o que já restou decidido nesta Corte, ao consignar que, "existente cobertura para anomalias situadas no âmbito da oncologia, revela-se sem guarida a pretensão do plano de saúde de, ao cabo, substituir-se ao especialista na escolha do medicamento a ser utilizado, principalmente na ausência de qualquer elemento a indicar a sua ineficácia ou contraindicação. Ademais, não é possível a isenção pretendida a partir da alegação de tratamento experimental e off label se a própria bula do medicamento chancela a sua indicação para o combate oncológico" (Embargos Infringentes n. 2014.0816376-1, rel. Des. Henry Petry Júnior, j. em 10.02.2016). [...] Imperioso destacar, ainda, que não se desconhece o recente entendimento firmado pelo STJ, no julgamento do ER Esp n. 1886929/SP, no sentido da taxatividade do rol da ANS. Contudo, o caso concreto também se enquadra dentre as hipóteses de excepcional cobertura previstas pela Corte da Cidadania, por possuir comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências (item 4, II das teses firmadas). Nesse cenário, o posicionamento atual do Comitê de Crioterapia e HIFU do Departamento de Terapias Minimamente Invasivas da Sociedade Brasileira de Urologia, em relação ao emprego da Ultrassonografia de Alta Intensidade Focado-HIFU (High Intensity Focused Ultrassound) no tratamento do câncer de próstata, é no sentido de que há, sim, evidências mínimas do tratamento e, a despeito do caráter experimental e da falta de estudos randômicos no Brasil, a técnica vem sendo utilizada nos principais centro médicos norte americanos, canadenses, europeus e asiáticos, pois já aprovado pelas agências regulatórias. Assim, ponderando-se o inegável caráter consumerista do pacto de adesão entabulado entre as partes e que cabe ao médico indicar o melhor tratamento a ser dado no caso concreto, com respaldo, inclusive, em evidência científica positiva do exame indicado, repisa-se que eventual celeuma interpretativa a respeito dos casos abarcados pela cobertura contratual deve ser resolvida em prol do consumidor, na linha preconizada pelo art. 47 do CDC: "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor", sob pena de subverter a essência do contrato de plano de saúde contratado. Dessa forma, a manutenção da sentença é a medida que se impõe e, por conseguinte, o desprovimento do apelo da ré. Verifica-se que, ao garantir à parte autora o direito ao procedimento requerido, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DENOMINADO HIFU (HIGH INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND OU ULTRASSONOGRAFIA FOCADA DE ALTA INTENSIDADE). ABUSIVIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ACÓRDÃO CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1 Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. Súmula n. 83/STJ. Agravo interno improvido (AgInt no AREsp n. 2.420.809/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide, no caso, a Súmula 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal. Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI