Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 1916405/SP (2021/0010286-2)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
ADVOGADOS: JOSÉ RENATO NOGUEIRA FERNANDES - SP209129
DENISE CRISTIANE GARCIA - SP220629
RECORRIDO: PAULO SHIKIMI MATSUDA
ADVOGADOS: MARA CARDOSO DUARTE - SP303427
ELLEN WEI YAU SHYU - SP357967
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 702): Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c. c. indenização por danos morais. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Autor portador de “neoplasia maligna do rim”. Negativa de custeio/reembolso do procedimento cirúrgico: nefrectomia radical assistida por robô. Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida. O plano de saúde tem por escopo a disponibilização de tratamentos necessários à preservação da saúde do paciente. Prevalência da prescrição médica. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Danos morais que, entretanto, não estão configurados. Descumprimento contratual que não implica em violação dos atributos da personalidade do autor. Precedentes desta C. Câmara. Redistribuição dos ônus da sucumbência. Sentença reformada, em parte. Recurso parcialmente provido. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação do art. 1.022, II, do Código de Processo Civil; art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998; art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; art. 421, caput e parágrafo único, do Código Civil, bem como divergência jurisprudencial. Sustenta, em síntese, não possuir a obrigação legal ou contratual de custear o procedimento de nefrectomia radical assistida por robô, considerando que não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, tendo este natureza taxativa. Contrarrazões apresentadas às fls. 825-837. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação de obrigação de fazer objetivando o reembolso do valor de R$26.900,00 despendido com o procedimento prescrito pelo médico assistente, denominado "nefrectomia radical esquerda assistida por robô", objetivando tratamento de câncer no rim, além do pagamento de danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, compelindo a ré a reembolsar ao autor o valor de R$26.900,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$3.000,00. Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem deu parcial provimento, para afastar a indenização por danos morais. Irresignada, a ré interpôs o presente recurso especial. Em que pesem as alegações da parte recorrente, não merece reforma o acórdão recorrido. Inicialmente, observo que o acórdão recorrido se manifestou de forma suficiente e motivada sobre o tema em discussão nos autos. Ademais, não está o órgão julgador obrigado a se pronunciar sobre todos os argumentos apontados pelas partes, a fim de expressar o seu convencimento. No caso em exame, o pronunciamento acerca dos fatos controvertidos encontra-se objetivamente fixado nas razões do acórdão recorrido. Afasto, pois, a alegada violação do art. 1.022 do CPC. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou que foi abusiva a recusa de cobertura do procedimento para tratamento de câncer no rim que acometia o autor, com base nos seguintes fundamentos (fls. 706-712): Assim, ainda que afastada a aplicação do CDC, a recusa da ré é abusiva e não poderia mesmo prevalecer, pois o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do autor e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina. Aplica-se ao caso dos autos a Súmula nº 102 desta Corte: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Vale ressaltar, nesta quadra, que as normas administrativas da ANS têm somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados em lei ou contratualmente. A recomendação para a realização da cirurgia é de ordem médica e são os profissionais que assistem o autor quem detém o conhecimento sobre as suas necessidades. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo às seguradoras negarem a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde do enfermo. [...] Além disso, a jurisprudência do C. Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que sob determinadas condições pode o plano ou seguro saúde definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo, quanto a estes, e excluídos os casos teratológicos, a prescrição médica. [...] Some-se aos fundamentos o entendimento jurisprudencial nº 5 das teses do “Plano de Saúde I” do C. Superior Tribunal de Justiça, aplicável extensivamente ao caso: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano”. [...] Confirmada a obrigação de custeio do procedimento, deve a ré reembolsar as despesas médicas e hospitalares apresentadas pelo autor, nos termos do quanto determinado na sentença. Verifica-se que, ao garantir à parte autora o direito ao procedimento requerido, ainda que utilizando fundamento diverso, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3 É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide no caso, a Súmula 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "a" quanto àqueles fundamentados pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI