Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2839173/PR (2025/0003235-6)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: NEIVO SPOLTI
ADVOGADO: LEONARDO SPOLTI - PR064145
AGRAVANTE: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
ADVOGADOS: FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - PR020738
LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - PR022076
MARIANA BORGES DE SOUZA - PR066405
AGRAVADO: NEIVO SPOLTI
ADVOGADO: LEONARDO SPOLTI - PR064145
AGRAVADO: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
ADVOGADOS: FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - PR020738
LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - PR022076
MARIANA BORGES DE SOUZA - PR066405
DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS em face de acórdão assim ementado (fls. 472-473): APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. 1. ACÓRDÃO DESTA 9ª CÂMARA CÍVEL QUE CONHECEU E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO APELO INTERPOSTO PELA RÉ, APENAS PARA AFASTAR A SUA CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS, REDISTRIBUINDO-SE OS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. INTERPOSIÇÃO DE RECURSO ESPECIAL AO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. CASSAÇÃO DO ARESTO. DETERMINAÇÃO DE PROLAÇÃO DE NOVA DECISÃO COM ANÁLISE DO JULGAMENTO PROFERIDO NO ER Esp. Nº 1.886.929/SP. 2. MÉRITO RECURSAL. AUTOR DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA (CID C61). PRESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO DE ULTRASSONOGRAFIA FOCADA DE ALTA INTENSIDADE (HIFU). RECUSA DA OPERADORA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO REFERIDO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. ALEGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO SUPRACITADO ROL. TESE AFASTADA. JULGAMENTO PROFERIDO PELO STJ (ERESP Nº 1.886.929 CASUÍSTICA,/SP). QUE NÃO POSSUI EFEITO VINCULANTE. ADEMAIS, QUE SE AMOLDA ÀS EXCEÇÕES PRECONIZADAS PELO NOVEL ENTENDIMENTO DO STJ (ERESP Nº 1.886.929/SP). TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA E COM MENORES RISCOS E EFEITOS COLATERAIS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE SUBSTITUTOS EFICAZES INCLUÍDOS NO ROL PARA O TRATAMENTO INDICADO; DE SUA INEFICIÊNCIA; DE QUE FOI EXPRESSAMENTE EXCLUÍDO DO ROL E DA EXISTÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO CATEGORICAMENTE CONTRÁRIA AO MÉTODO POR ÓRGÃOS TÉCNICOS. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO DA NATUREZA TAXATIVA DO ALUDIDO ROL. AUSÊNCIA DE CARÁTER EXPERIMENTAL. PROCEDIMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. NEGATIVA ABUSIVA. SENTENÇA MANTIDA. 3. DANOS MATERIAIS. DESPESAS COM O TRATAMENTO MÉDICO, EM RAZÃO DA NEGATIVA DE COBERTURA. COMPROVANTE ACOSTADO AOS AUTOS ATESTANDO O DESEMBOLSO PELO PACIENTE. RESSARCIMENTO DEVIDO. PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE NO CASO. PROCEDIMENTO REALIZADO PELA VIA PARTICULAR ANTE A NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA. HIPÓTESE DIVERSA DAQUELAS PREVISTAS NO ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/1998. REEMBOLSO INTEGRAL QUE SE IMPÕE. 4. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. NEGATIVA DE COBERTURA QUE CARACTERIZA MERO DISSABOR PROVENIENTE DE INFRAÇÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE A NEGATIVA DA OPERADORA AGRAVOU O ESTADO DE SAÚDE OU A CONDIÇÃO PSÍQUICA DO PACIENTE/USUÁRIO. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO. 5. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Opostos embargos de declaração pelo ora agravado, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação dos arts. 47, 51, 54, § 4º do Código de Defesa do Consumidor; art. 10, I, § 4º, e 12, VI, da Lei n. 9.656/98; art. 7º da Lei n. 12.842/13; arts. 186, 188 e 927 do Código Civil. Sustenta, em síntese, não possuir a obrigação legal ou contratual de custear o tratamento com Ultrassonografia Focada de Alta Intensidade (HIFU), considerando que não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS, tendo este natureza taxativa e, ainda, seria um tratamento experimental. Alega que, caso seja mantido o dever de custeio/reembolso, deve este ser limitado aos valores praticados pela tabela do plano de saúde. Foram apresentadas contrarrazões às fls. 581-603. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, o autor propôs ação objetivando o reembolso do valor de R$45.000,00 despendido com procedimento prescrito pelo médico assistente, denominado HIFU, haja vista o diagnóstico de câncer de próstata, além de indenização por danos morais. A sentença julgou procedentes os pedidos, declarando indevida a negativa de cobertura do procedimento HIFU e condenando a ré a reembolsar o autor no valor de R$45.000,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00. Interposta apelação pela parte ré, foi dado parcial provimento ao recurso, a fim de afastar a indenização por danos morais. Após a interposição de recurso especial pela ré, o processo retornou à Corte estadual para novo julgamento. O Tribunal de origem, ao analisar novamente a controvérsia, consignou que foi abusiva a recusa de cobertura do procedimento para tratamento do câncer de próstata que acometia o autor, com base nos seguintes fundamentos (fls. 476-488): Não obstante a Segunda Seção, do c. Superior Tribunal de Justiça tenha entendido, por maioria de votos, pela taxatividade do supracitado rol (EREsp nº 1.886.929/SP, julgado em 08), referido posicionamento não foi proferido pela sistemática dos recursos repetitivos,/06/2022 motivo pelo qual não tem efeito vinculante, podendo ser proferida decisão em sentido contrário, desde que devidamente fundamentada. Somado a isso, insta sublinhar que, conforme constou do mencionado julgamento, é possível, em situações excepcionais, a mitigação do rol de procedimentos e eventos em saúde para autorizar a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente. elencados pela ANS para autorizar a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente. [...] Assim, o fato de eventual tratamento não constar expressamente do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), ou em seus anexos, não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário. In casu, após análise do feito, reputo possível a mitigação excepcional da taxatividade do rol. da ANS Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste o autor/apelado, recomendou expressamente a realização do “HIFU” (Ultrassonografia Focada de Alta Intensidade) e justificou a adequação da referida terapia de neoplasia de próstata, a qual, diferentemente das demais técnicas, perfaz tratamento não mutilante, com resultados eficientes para doença localizada – tal qual no caso concreto –, menores efeitos colaterais dentre os métodos disponíveis (incontinência e disfunção erétil), possibilidade de reaplicação do método quando necessário sem danos significativos às funções sexuais, possibilidade de resgate, único método de eliminação tecidual efetivamente não invasivo, riscos de transfusão sanguínea e complicações cardiovasculares praticamente inexistentes, período de internamente de 12 a 24 horas em média, além de que o tratamento HIFU, segundo a FDA (EUA), a Associação Latinoamericana de Uro-oncologia (UROLA) e segundo agências reguladoras de mais de 49 (quarenta e nove) países, é considerado não experimental (mov. 1.8 – Procedimento Comum). Outrossim, infere-se que a exordial foi instruída com diversos estudos científicos favoráveis à utilização do procedimento HIFU no caso da patologia do autor (movs. 1.12/1.14 – Procedimento Comum). Em contrapartida, observa-se que a ré/apelante não comprovou: I) que existe substitutoI) expressamente previsto no rol da ANS para o procedimento indicado (HIFU); II) a ausência de eficácia do referido procedimento, seja abstratamente ou no contexto do caso concreto; III) que a incorporação do tratamento à lista da ANS tenha sido expressamente indeferida; IV) a existência de manifestação categoricamente contrária ao método por órgãos técnicos. Na realidade, a ré/apelante se limitou a formular análise genérica em relação ao tratamento ora em tela, sem impugnar de forma específica os elementos probatórios inerentes ao caso específico do autor, de modo que não foi exitosa em infirmar a recomendação médica apresentada, notadamente no que tange à adequação do procedimento à patologia do autor. Logo, a manutenção da r. sentença, em relação ao dever de cobertura do tratamento postulado pelo autor/apelado, não ofende o julgamento proferido pelo c. Superior Tribunal de Justiça (EREsp nº 1.886.929/SP). Ressalta-se, por oportuno, que, consoante o entendimento do próprio c. Superior Tribunal de Justiça, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante na análise do dever de cobertura para, devendo prevalecer a determinação dotratamento de câncer profissional médico que assiste o paciente. [...] Por fim, cumpre salientar que o tratamento em questão se encontra devidamente registrado na ANVISA, de forma que não deve ser considerado experimental. Diante de todo o exposto, não há como afastar o direito do autor ao tratamento solicitado na inicial. [...] Ainda, acerca do pedido de limitação do valor a ser reembolsado, vislumbra-se que a hipótese dos autos difere daquelas previstas no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, nas quais a devolução da quantia é limitada à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela operadora. Isso porque se trata de caso de negativa indevida de cobertura, motivo pelo qual o autor se viu obrigado a realizar o procedimento mediante recursos próprios. [...] Assim, a operadora tem o dever de indenizar o autor pelos prejuízos advindos da necessidade de realizar o tratamento pela via particular, os quais foram comprovados pela nota fiscal de mov. 1.10 – Procedimento Comum, no valor de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais). Verifica-se que, ao garantir à parte autora o direito ao procedimento requerido, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DENOMINADO HIFU (HIGH INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND OU ULTRASSONOGRAFIA FOCADA DE ALTA INTENSIDADE). ABUSIVIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ACÓRDÃO CONFORME JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. 2. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. Súmula n. 83/STJ. Agravo interno improvido (AgInt no AREsp n. 2.420.809/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/3/2024, DJe de 14/3/2024.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide, no caso, a Súmula 83/STJ. Em face do exposto, nego provimento ao agravo. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI