Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2727103/RJ (2024/0314497-8)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADO: BRUNO TEIXEIRA MARCELOS - RJ136828
AGRAVADO: ELISETE DA SILVA CRISPIM MENDES
ADVOGADOS: CLEBER CYRO XAVIER - RJ081813
TATIANA MARCELINO CHAGAS - RJ211478
DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.. O apelo extremo foi interposto com fundamento no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO ORDINÁRIO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REDUÇÃO DE MAMAS. DISCOPATIA GERADA POR GIGANTOMASTIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO REQUERIDO E RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA A AUTORA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA QUE RESTOU AFASTADA. TESE RECURSAL PAUTADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. JULGADOR QUE NÃO COMUNGA DA ORIENTAÇÃO ACERCA DA TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DECISUM DA SEGUNDA SEÇÃO DO ÍNCLITO STJ QUE NÃO GOZA DE EFEITOS VINCULANTES. JULGADOR QUE COMUNGA DE ORIENTAÇÃO ANTERIOR NO SENTIDO DO ROL SER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. AUTORA QUE SOFRE DE DISCOPATIA PROVOCADA POR GIGANTOMASTIA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COMPROVADA ATRAVÉS DE LAUDO MÉDICO. ALEGAÇÃO DE PACTA SUNT SERVANDA QUE NÃO SE SUTENTA. RELAÇÃO JURÍDICA CONSUMERISTA. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. ART. 14 DO CDC. VIOLAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA. POSSIBILIDADE DE APLICAÇÃO DO VERBETE DE SÚMULA 340 DESTE ETJERJ. DANOS MORAIS QUE RESTARAM CARACTERIZADOS IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADAMENTE FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO" (e-STJ fl. 424). Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ fls. 477/479). No seu arrazoado, a parte recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, a violação do artigo 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998, sob o argumento de que "(...) não há previsão no Rol de Eventos e Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, previsão para a cobertura obrigatória mamoplastia redutora deferido por meio de tutela de urgência, fato este que se extrai do próprio site da ANS" (e-STJ fl. 493). Sem contrarrazões. O recurso especial não foi admitido na origem, vindo a esta Corte o presente agravo. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se a analisar o recurso especial. O recurso merece parcial provimento. A discussão gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. Nesse contexto, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Assim, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." No caso, contudo, não há elementos incontroversos no acórdão estadual que possam demonstrar, nesta instância especial, que os tratamentos assistenciais indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, devendo, portanto, o feito retornar ao Tribunal de origem para que, com base nos fatos e nas provas da causa, a apelação seja julgada conforme os parâmetros elaborados pela Segunda Seção. Ademais, diante da aplicabilidade imediata da lei nova, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observados, a partir da sua vigência, os critérios trazidos pela Lei nº 14.454/2022, de acordo com o artigo10, § 13: "(...) Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Consoante se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "(...) Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico" (grifou-se). Ante o exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação segundo os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA