Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2192124/SP (2025/0012351-8)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE: UNIMED DE SERTÃOZINHO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: RICARDO SORDI MARCHI - SP154127
LAIS SOARES DE ALVARENGA - SP452472
RECORRIDO: MAYARA TAIS ROSA DA SILVA
ADVOGADO: ALINE RUBIA GARONI MARTINS - SP380403
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED DE SERTÃOZINHO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER - BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E INSUMOS - Negativa de cobertura - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Autora portadora de diabetes mellitus (tipo 1) e complicações crônicas derivadas - Tratamento com prescrição médica - Impossibilidade de a seguradora questionar o tratamento indicado - Inteligência da Súmula 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Negativa de cobertura abusiva - Possibilidade de uso domiciliar - Sentença mantida. Recurso desprovido" (e-STJ fl. 607/608). No recurso especial, a recorrente alega a violação dos arts. 10, § 4º, 12, VI, e 35-C da Lei nº 9.656/1998, 4º, inciso III, e 10, da Lei nº 9.961/2000 e 188 do Código Civil. Defende ser legítima a exclusão de cobertura do tratamento feito com bomba infusora de insulina e seus insumos, pleiteado nos autos. Contrarrazões às e-STJ fls. 413/423. É o relatório. DECIDO. O recurso merece provimento. No mérito, a questão controvertida é definir se a bomba infusora de insulina e seus insumos devem ser custeados pelo plano de saúde para tratamento de diabetes mellitus tipo I que acomete a beneficiária. Quanto ao tema, na assentada do dia 12/11/2024, no julgamento do Recurso Especial nº 2.130.518/SP, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento segundo o qual inexiste embasamento legal para a exclusão de custeio do tratamento com sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos. Assentou, ainda, que, tendo em vista o referido tratamento não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), configura-se imprescindível a análise, em cada caso, dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção desta Corte no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) e pela Lei 14.454/2022. Cito, por oportuno, a ementa desse julgado: "RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE. TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. PARÂMETROS OBSERVADOS. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente). 3. Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i) a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico. 4. O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como 'produto para saúde'; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar. 5. Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. 6. A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 7. Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS. 8. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários." Na presente hipótese, o acórdão estadual não apresenta elementos incontroversos que permitam, nesta instância especial, determinar se o tratamento em questão se enquadra nos critérios que justificariam a superação da taxatividade. Imperativo, portanto, o retorno dos autos ao Tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do STJ quanto ao tema. Ante o exposto e à luz do decidido no Recurso Especial nº 2.130.518/SP, conheço do recurso especial e dou-lhe provimento para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei 14.454/2022. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA