Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2192213/SP (2025/0009922-0)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
RECORRENTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - SP306529
DANIEL FERREIRA GOMES PERCHON - SP318370
RECORRIDO: CAMILA BLOIS NUNES
ADVOGADO: CHRISTINA HEIM - SP451686
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fl. 481): Apelação plano de saúde fornecimento de medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica) Apelada com gestação gemelar com risco de trombocitopenia e abortamento espontâneo Indicação do medicamento - Procedência decretada Inconformismo da operadora - Não acolhimento Alegação de medicamento de uso domiciliar/ausência de previsão no rol da ANS Rol da ANS que é meramente exemplificativo, conforme precedentes da Terceira Turma do STJ - Precedente desta Corte - Superveniência da edição da L. nº 14.454/2022 (que alterou o art. 10 da L. nº 9.656/98) - Enquadramento no art. 13 daquele diploma legal - Não obstante o parecer desfavorável do NATJUS e da ANS, referido medicamento já foi incorporado pelos protocolos clínicos do SUS para tratamento da mesma enfermidade, com o uso do fármaco que, por seu turno, possui registro perante a ANVISA Incidência, ainda, da Súmula 102 deste TJSP Doença coberta pelo contrato, não subsistindo a negativa da operadora - Prevalecimento do princípio da função social do contrato e boa-fé contratual - Ausência de substitutivo para tratamento da enfermidade, não tendo a operadora discutido o mérito da prescrição, reconhecendo na contestação a eficácia e a necessidade do tratamento - Uso domiciliar que não afasta a cobertura - Medicamento de alto custo Precedentes envolvendo o mesmo medicamento, para a mesma doença da apelada Sentença mantida - Recurso improvido. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos artigos 10, VI, 12, II, g, da Lei n. 9.656/1998, porquanto existe previsão legal expressa de exclusão de cobertura de tratamentos domiciliares. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, determinando a improcedência da demanda. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme a certidão à fl. 510. O recurso especial foi admitido (fls. 511-512). É o relatório. Decido. O recurso merece ser provido. A controvérsia diz respeito ao dever da operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento Clexane (Enoxaparina), de uso domiciliar. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fls. 480-487) manteve a sentença que condenara a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento em questão para uso domiciliar. Fundamentou-se, para tanto, no fato do rol da ANS ser exemplificativo, na alteração da Lei n. 9.656/1998 ocasionada pela edição da Lei n. 14.454/2022, na existência de prescrição médica e aprovação da medicação pelo SUS para o tratamento de gestantes com trombofilia, não sendo o fato do medicamento ser de uso domiciliar suficiente para afastar a cobertura pelo plano de saúde. Ao assim decidir, a Corte estadual divergiu da orientação do Superior Tribunal de Justiça de que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Nesse mesmo sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Para a jurisprudência do STJ, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de medicamentos de uso domiciliar. Precedentes. 1.1. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio do medicamento de uso domiciliar descrito na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura da medicação referida. 2. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.124.296/GO, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.) DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.) Na espécie, ficou consignado pela Corte de origem o uso domiciliar do medicamento, não sendo devida, portanto, sua cobertura. Ante o exposto, conheço do recurso especial e dou-lhe provimento para afastar o dever de cobertura da medicação de uso domiciliar, nos termos da fundamentação acima. Ônus sucumbenciais em desfavor da parte recorrida, ressalvada, desde já, eventual concessão de gratuidade de justiça (art. 98, § 3º, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA