Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2255280/SP (2026/0023337-4)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS: BRUNA BRITO DO NASCIMENTO - CE036990
ANDRE MENESCAL GUEDES - CE023931A
ISABELLE DUARTE SANTOS - CE043300
MANOEL FELIPE PEREIRA BRANDÃO - CE051104
RECORRIDO: L N D
REPRESENTADO POR: G DE O N D
ADVOGADO: LEONARDO CORTESE SECAF - SP444092
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo assim ementado: “Plano de saúde. Autor com suspeita de quadro de atraso global de desenvolvimento a quem prescrito “sequenciamento completo do DNA (Exoma)”, para realização completa e assertiva do diagnóstico. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que ausente previsão no rol de procedimentos da ANS, que se defende taxativo. Abusividade. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Ré que não demonstrou tratamento disponibilizado ao paciente, previsto no rol, que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que lhe acomete. Lei n. 14.454/22 que se aplica ao caso. Cobertura devida. Dano moral configurado e indenização bem arbitrada. Sentença mantida. Recurso desprovido” (e-STJ fls. 262-282). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 106/113). Sobreveio recurso especial de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A (e-STJ fls. 288/318). No acórdão de e-STJ fls. 364/367, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em voto desta relatoria, conheceu do recurso especial e deu-lhe provimento para determinar o retorno dos autos à Corte de origem, a fim de que julgue a apelação conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022. Em novo julgamento da apelação, o TJSP negou provimento ao recurso, nos termos da seguinte ementa: "Plano de saúde. Reapreciação após provimento de recurso especial interposto pela operadora. Autor com suspeita de quadro de atraso global de desenvolvimento a quem prescrito “sequenciamento completo do DNA (Exoma)”, para realização completa e assertiva do diagnóstico. Recusa à cobertura, sob o fundamento de que ausente previsão no rol de procedimentos da ANS, que se defende taxativo. Abusividade. Taxatividade assentada em acórdão da Corte Superior no qual, de todo modo, ressalvadas situações excepcionais a permitir a cobertura de procedimento fora do rol. Ré que não demonstrou tratamento disponibilizado ao paciente, previsto no rol, que seja suficiente e adequado ao tratamento da moléstia que lhe acomete. Lei n. 14.454/22 que se aplica ao caso. Cobertura devida. Dano moral configurado e indenização bem arbitrada. Recurso desprovido" (e-STJ fl. 376). Em suas razões (e-STJ fls. 329/337), a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) arts. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 e 536 do Código de Processo Civil, tendo em vista que a paciente não cumpriu, às inteirezas, os requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização da ANS (DUT) para fazer jus à cobertura do exame pleiteado nos presentes autos (sequenciamento completo do DNA Exoma); e (ii) não há falar em reparação a título de danos morais, considerando que não houve qualquer prática de ato ilícito pela operadora de plano de saúde. Pleiteia, ainda, a redução do quantum arbitrado, nos termos do art. 944 do Código Civil. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 426/432. É o relatório. DECIDO. A insurgência não merece prosperar. Inicialmente, o art. 536 do Código de Processo Civil, indicado como malferido, não possui comando normativo suficiente para infirmar os fundamentos do acórdão recorrido quanto à ilicitude da negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, do exame denominado sequenciamento completo do DNA Exoma, tampouco para sustentar a tese defendida pela recorrente, o que configura deficiência de fundamentação do recurso especial, a atrair o óbice da Súmula nº 284/STF. Nesse sentido: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TEMAS NÃO DEBATIDOS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 211 DO STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. AUSÊNCIA DE COMANDO NORMATIVO SUFICIENTE. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284 DO STF, POR ANALOGIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. As matérias pertinentes à não retroatividade da norma processual e sua aplicação imediata, a respeito da incumbência das partes em prover as despesas dos atos que realizarem e acerca do não cabimento, no caso, de multa pelo pagamento voluntário do débito não foram objeto de debate prévio nas instâncias de origem, a despeito da oposição de embargos de declaração. Ausente, portanto, o devido prequestionamento nos termos da Súmula nº 211 do STJ. 2. Considera-se deficiente, a teor da Súmula nº 284 do STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 3. A não observância aos requisitos dos arts. 1.029, § 1º, do NCPC, e 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça torna inadmissível o conhecimento do recurso com fundamento na alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial." (AREsp 2.796.103/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REGISTRO DE IMÓVEIS. DESCONSIDERAÇÃO DA PERSONALIDADE JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DE EXECUÇÃO OU AÇÃO REAL OU PESSEOAL REIPERSECUTÓRIA. DISPOSITIVOS LEGAIS. PERTINÊNCIA TEMÁTICA AUSÊNCIA. SÚMULA N. 284/STF. AGRAVO E RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO CONJUNTO. POSSIBILIDADE. ART. 1.042, § 5º, DO CPC. NÃO PROVIMENTO. 1. A ausência de pertinência temática entre o conteúdo normativo dos dispositivos legais e tese sustentada pelo recorrente atrai as disposições do verbete n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 2. 'Mediante a interpretação sistemática dos artigos 932, inciso IV, e 1.042, § 5º, do CPC/2015, depreende-se não existirem óbices para que o relator julgue conjuntamente, de forma monocrática, o agravo e o recurso especial quando esses sejam contrários a jurisprudência consolidada do Supremo Tribunal Federal ou do Superior Tribunal de Justiça. 1.1. Não se pode perder de vista, ainda, que essa orientação não ocasiona prejuízo às partes, porquanto resguardada a possibilidade de interposição do agravo interno objetivando forçar o exame da matéria pelo Colegiado competente'. (AgInt no AREsp 767.850/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 01/02/2017) 3. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AgInt no AREsp 2.426.943/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 14/8/2024) Por outro lado, destaca-se que, no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Nessa toada, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." Além disso, observa-se que, diante da aplicabilidade imediata da nova lei, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as diretrizes estabelecidas pela Lei nº 14.454/2022: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Conforme se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça. Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. Confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico." Na espécie, o Tribunal de origem assentou presentes os requisitos de mitigação do Rol da ANS. Reproduza-se, por oportuno, trecho do voto condutor do julgado recorrido: "Pois, neste cenário, atendendo à determinação da Instância Superior, em adição ao que já assentado no julgamento primeiro da apelação, cabe agora pontuar que a operadora não se desincumbiu do ônus que lhe cabia de indicar outro procedimento previsto no Rol da ANS que fosse igualmente eficaz para se obter a definição diagnóstica do quadro do autor. A ré, em sua contestação, apenas citou o procedimento de análise molecular de DNA (fls. 81), sem trazer nenhum documento médico que comprovasse a específica adequação para o enfrentamento do quadro do autor. E, mais, quando instada a se manifestar acerca da dilação, pugnou pelo julgamento antecipado do processo (fls. 157). De mais a mais, o parecer do Nat-Jus apontou que “[A] CONITEC recomendou a incorporação do exame laboratorial genético denominado por sequenciamento completo do exoma para investigação etiológica de deficiência intelectual de causa indeterminada” (fls. 177). A propósito, o parecer do Nat-Jus foi desfavorável porque o paciente não teria realizado antes exame denominado “chromosomal microarray” (cGh microarray), conforme o escalonamento previsto nas diretrizes de utilização da ANS (fls. 177/182). Ocorre que, na própria recomendação de incorporação (Relatório de Recomendação CONITEC nº 442/2019), a CONITEC indicou que a realização do sequenciamento do exoma pode minimizar a realização de outros exames redundantes e desnecessários: [...] Ademais, o médico que acompanha o paciente tem melhores condições de indicar o tratamento mais adequado, o que inclui prescrever diretamente o procedimento que reputa mais eficaz. Diante deste cenário, seja porque a operadora não indicou outro procedimento, seja pela eficácia do procedimento prescrito, tem-se autorizada a cobertura do exame em questão, mesmo que não realizado previamente o exame de Cgh Array conforme escalonamento previsto nas diretrizes de utilização" (e-STJ fls. 399/401). Desse modo, o acolhimento das alegações recursais, a fim de afastar o cumprimento dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, conforme dispõe a Súmula nº 7/STJ. Por outro lado, quanto à insurgência acerca da condenação por danos morais, ficou evidenciada a deficiência na fundamentação recursal, visto que a recorrente não indicou especificamente quais os artigos de lei federal teriam sido contrariados pelo aresto recorrido, embora tenha se insurgido quanto à motivação da decisão, inviabilizando a compreensão da controvérsia posta nos autos. Consectariamente, incide a Súmula nº 284/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia." Confiram-se: "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA - DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA DE APONTAMENTO CLARO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL QUE TERIA SIDO MACULADO NO ACÓRDÃO ESTADUAL. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, o conhecimento de recurso especial exige a indicação dos dispositivos de lei federal supostamente violados. Ausente tal requisito, 'incide a Súmula n.284/STF' (AgInt no AREsp n. 2.108.361/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 23/9/2022). 2. (...). 3. Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no AREsp 2.175.300/BA, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023) "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INCIDÊNCIA CUMULATIVA DE CLÁUSULA PENAL E DE JUROS. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS DISPOSITIVOS VIOLADOS. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. 1. A falta de indicação dos dispositivos legais supostamente violados impede o conhecimento do recurso especial (Súmula n. 284/STF). 2. O mero atraso na entrega do imóvel é incapaz de gerar abalo moral indenizável, sendo necessária a existência de uma consequência fática capaz de acarretar dor e sofrimento indenizável por sua gravidade. Precedentes. 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 4. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que os agravados foram expostos ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 5. Divergência jurisprudencial, não demonstrada ante a incidência das Súmulas n. 284 do STF e 7 e 83 do STJ. Além disso, 'decisão monocrática não serve para comprovação de divergência jurisprudencial' (AgInt no AREsp n. 1.180.952/RJ, Relator Ministro LÁZARO GUIMARÃES - Desembargador convocado do TRF 5ª Região -, QUARTA TURMA, julgado em 17/5/2018, DJe 24/5/2018). 6. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 2.141.911/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 21/11/2022). Ademais, não merece reparos o acórdão recorrido no tocante ao quantum arbitrado - R$ 5.000,00 (cinco mil reais) - a título de danos morais, porquanto esta Corte Superior somente tem afastado a incidência da Súmula nº 7/STJ e reexaminado o montante fixado pelas instâncias ordinárias caso se revele irrisório ou exorbitante, o que não se verifica na espécie. Assim, uma vez não demonstrada a excepcionalidade capaz de ensejar revisão pelo Superior Tribunal de Justiça, o conhecimento das alegações recursais implicaria reexame de questões fático-probatórias presentes nos autos, providência inviável, conforme o enunciado da Súmula nº 7/STJ. Confiram-se: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO RECONSIDERADA. PLANOS DE SÁUDE. CASO DE EMERGÊNCIA. RECUSA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 5. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 6. A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF. 7. Agravo interno desprovido." (AgInt no AREsp 2.644.376/CE, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024) "RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. TEMA 990/STJ. CASO CONCRETO: NECESSIDADE DE 'DISTINGUISHING'. 1. Controvérsia em torno da obrigatoriedade da operadora de plano de saúde custear medicamento importado, não registrado pela ANVISA, prescrito para tratamento de doença ultrarrara. [...] 8. Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto. 9. Alterar as conclusões do acórdão impugnado e concluir estar exorbitante o quantum indenizatório seria necessária a incursão no conjunto fático probatório dos autos, bem assim nos elementos de convicção do julgador, providência vedada nesta sede especial a teor da Súmula 7/STJ. 10. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO." (REsp 1.885.384/RJ, Relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021) Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, os quais devem ser majorados para o patamar de 15% (quinze por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso. Publique-se. Intime-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA