Agravo em Recurso Especial 0720614-62.2023.8.07.0016 - STJ

Agravo em Recurso Especial 0720614-62.2023.8.07.0016 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação Requerente: VALQUIRIA GONCALVES Requerido: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL CERTIDÃO Por determinação, ficam as partes intimadas a se manifestarem acerca do retorno dos autos da Superior Instância. BRASÍLIA, DF, 17 de dezembro de 2025 14:44:05. ANA JULIA ANDRADE FERREIRA Estagiário Cartório Certidão - Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4VAFAZPUB 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Endereço: SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Térreo, Sala T-03, Brasília/DF CEP 70620-000 // Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo n°: 0720614-62.2023.8.07.0016 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

18/12/2025, 00:00

Baixa Definitiva

15/12/2025, 13:23

Trânsito em julgado

15/12/2025, 13:23

Publicação

28/08/2025, 13:16

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

27/08/2025, 03:46

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

27/08/2025, 02:34

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no AREsp 2881980/DF (2025/0087597-0) RELATORA: MINISTRA REGINA HELENA COSTA AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL ADVOGADO: MARCIA GUASTI ALMEIDA - DF012523 AGRAVADO: VALQUIRIA GONCALVES ADVOGADOS: JUNIOR TORRES GEBRIM REIS - MG198245 MARIA MILENE GONCALVES ROMUALDO - MG198934 ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da PRIMEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 19/08/2025 a 25/08/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Benedito Gonçalves, Sérgio Kukina, Gurgel de Faria e Paulo Sérgio Domingues votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Sérgio Kukina.

27/08/2025, 00:00

Ato ordinatório

26/08/2025, 16:30

Não-Provimento

25/08/2025, 23:59

Publicação

01/08/2025, 00:53

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

31/07/2025, 03:30

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

31/07/2025, 02:21

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no AREsp 2881980/DF (2025/0087597-0) RELATORA: MINISTRA REGINA HELENA COSTA AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL ADVOGADO: MARCIA GUASTI ALMEIDA - DF012523 AGRAVADO: VALQUIRIA GONCALVES ADVOGADOS: JUNIOR TORRES GEBRIM REIS - MG198245 MARIA MILENE GONCALVES ROMUALDO - MG198934 Processo incluído na Pauta de Julgamentos da PRIMEIRA TURMA, Sessão Virtual do dia 19/08/2025 00:00:00, com encerramento no dia 25/08/2025 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

31/07/2025, 00:00

Inclusão em pauta

30/07/2025, 15:33

Recebimento

28/07/2025, 14:45

Documentos

Certidão

•18/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2881980/DF (2025/0087597-0) RELATORA: MINISTRA REGINA HELENA COSTA AGRAVANTE: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL ADVOGADO: MARCIA GUASTI ALMEIDA - DF012523 AGRAVADO: VALQUIRIA GONCALVES ADVOGADOS: JUNIOR TORRES GEBRIM REIS - MG198245 MARIA MILENE GONCALVES ROMUALDO - MG198934 DECISÃO Vistos. Trata-se de Agravo em Recurso Especial de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL (fls. 449/453e), objetivando a reforma da decisão de inadmissão do recurso interposto perante o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios. Feito breve relato, decido. Nos termos do art. 932, III, do Código de Processo Civil de 2015, combinado com o art. 253, I, do Regimento Interno desta Corte, incumbe ao Relator não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida. De pronto, verifico a ausência de requisito extrínseco de admissibilidade, relativo à regularidade formal do agravo interposto. Com efeito, à luz do princípio da dialeticidade, constitui ônus do Recorrente expor, de forma clara e precisa, a motivação ou as razões de fato e de direito de seu inconformismo, impugnando os fundamentos da decisão recorrida, de forma a amparar a pretensão recursal deduzida, requisito essencial à delimitação da matéria impugnada e consequente predeterminação da extensão e profundidade do efeito devolutivo do recurso interposto, bem como à possibilidade do exercício efetivo do contraditório. Nessa linha, na esteira do entendimento jurisprudencial consagrado na Súmula n. 182/STJ, o inciso III do art. 932 do mencionado estatuto processual, prevê expressamente o não conhecimento do agravo que não tenha atacado especificamente os fundamentos da decisão que inadmitiu, na origem, o recurso especial. No presente caso, o Recurso Especial não foi admitido sob os fundamentos de que: a) ausente violação aos arts. 489 e 1.022 do Código de Processo Civil de 2015; e b) incidiria a Súmula n. 7 desta Corte segundo a qual "a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial" (fls. 443/445e). Entretanto, as razões do Agravo atacam apenas os fundamentos relativos aos arts. 489 e 1.022 do CPC, (fls. 449/453e), mas não demonstrado como seria possível a análise da apontada violação, por esta Corte, a partir da revaloração de premissas do acórdão recorrido (identificando-as) e, portanto, sem que implique o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, não impugnando, de forma específica, um dos fundamentos adotado na decisão agravada, impondo-se, de rigor, o não conhecimento do recurso. Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO DE INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 182/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A decisão ora recorrida não conheceu do agravo em decorrência da não impugnação aos fundamentos da decisão que inadmitira o recurso especial na origem, especificamente em relação ao não cabimento do REsp quando a tese recursal é eminentemente constitucional, Súmula 83/STJ e Súmula 7/STJ. Por conta disso, consignou-se a incidência da Súmula 182 do STJ. 2. A parte, para ver examinado por esta Corte Superior seu recurso especial, precisa, primeiro, desconstituir os fundamentos da decisão que não o admitiu, sob pena de vê-los mantidos. 3. As razões demonstrativas do desacerto da decisão agravada devem ser veiculadas na oportunidade de interposição do agravo em recurso especial, pois, convém frisar, não é admitida a impugnação a destempo, a fim de inovar a justificativa para admissão do recurso excepcional, devido à preclusão consumativa. 4. A falta de efetivo combate de quaisquer dos fundamentos da decisão que inadmitiu o recurso especial, embora autônomos, impede o conhecimento do respectivo agravo consoante preceituam os arts. 253, I, do RISTJ e 932, III, do CPC e a Súmula 182 do STJ, aplicável por analogia. 5. Em nova análise do agravo interposto, vê-se que a parte agravante efetivamente não rebateu todos os fundamentos da decisão de inadmissão do recurso especial; correta, portanto, a incidência da Súmula 182 do STJ no caso. 6. A mera afirmação de que o caso não demanda o reexame de fatos e provas ou então a menção às razões expostas no recurso especial não bastam para infirmar a incidência da Súmula 7/STJ. A jurisprudência do STJ entende que, para comprovar a inaplicabilidade desse enunciado sumular, a parte agravante deve realizar o cotejo entre o acórdão recorrido e a tese recursal. 7. Inadmitido o recurso especial com base na incidência da Súmula 83 do STJ, incumbe à parte interessada apontar julgados deste Tribunal contemporâneos ou supervenientes sobre a matéria, procedendo ao cotejo entre eles a fim de demonstrar que a orientação desta Corte é diversa da do Tribunal a quo ou que não se encontra pacificada. Pode ainda, se fosse o caso, demonstrar a existência de distinção do caso tratado nos autos, o que não ocorreu na espécie. 8. Inviável a análise de questões atinentes ao mérito do recurso especial que nem sequer ultrapassou o juízo de admissibilidade. Precedentes. 9. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.842.229/PR, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 2/5/2023, DJe de 11/5/2023.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES DO AGRAVO QUE NÃO IMPUGNAM, ESPECIFICA E FUNDAMENTADAMENTE, A DECISÃO QUE NÃO ADMITIU O RECURSO ESPECIAL, NA ORIGEM. IMPUGNAÇÃO GENÉRICA. REITERAÇÃO DAS RAZÕES DO APELO NOBRE. INSUFICIÊNCIA. ART. 932, III, DO CPC/2015 E SÚMULA 182/STJ, POR ANALOGIA. CORRETA A DECISÃO DA PRESIDÊNCIA QUE NÃO CONHECERA DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Agravo interno interposto contra decisão da Presidência do STJ que não conheceu do agravo em recurso especial, ante o óbice da Súmula 182/STJ, porquanto o agravante não infirmara, especifica e fundamentadamente, o óbice da Súmula 7/STJ, aplicado, na origem, para inadmitir o apelo nobre. II. Consoante pacífica jurisprudência desta Corte, cumpre ao agravante infirmar, especifica e fundamentadamente, todos os fundamentos da decisão que inadmitiu o Recurso Especial, demonstrando o seu desacerto, de modo a justificar o processamento do apelo nobre, sob pena de não ser conhecido o Agravo (art. 932, III, do CPC e Súmula 182/STJ, por analogia). Nesse sentido: AgRg no AREsp 704.988/RS, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, DJe de 10/09/2015; EDcl no AREsp 741.509/SP, Rel. Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, DJe de 16/09/2015; AgInt no AREsp 888.667/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 18/10/2016; AgInt no AREsp 895.205/PB, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, SEGUNDA TURMA, DJe de 20/10/2016. III. Nos termos da jurisprudência desta Corte, quando o recurso especial não é admitido pelo Tribunal de origem com base na Súmula 7/STJ, é dever da parte agravante demonstrar, no agravo em recurso especial, sob pena de preclusão, que a referida Súmula não se aplica ao caso, evidenciando de que forma a violação aos dispositivos federais, suscitada nas razões recursais, não depende de reanálise do conjunto fático-probatório dos autos - deixando claro, por exemplo, que todos os fatos estão devidamente consignados no acórdão recorrido -, sendo insuficiente a mera alegação no sentido da inaplicabilidade da Súmula 7/STJ ou de que o exame da controvérsia dispensa reexame probatório, por revelar-se como combate genérico e não específico. Ou seja, "Para afastar a incidência da Súmula 182/STJ, não basta que o recorrente tenha explicitado, de maneira genérica, a desnecessidade do reexame das provas dos autos para a análise da tese suscitada no apelo nobre. Faz-se necessário que o agravante, analiticamente, contraste as conclusões do acórdão combatido com os fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial, demonstrando que, na situação dos autos, a Súmula 7/STJ foi aplicada indevidamente" (STJ, AgInt no AREsp 1.160.579/SP, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, DJe de 11/04/2018). IV. No caso, por simples cotejo entre o decidido, pelo juízo prévio de admissibilidade da origem, e as razões do Agravo em Recurso Especial verifica-se a ausência de impugnação específica e fundamentada ao referido óbice sumular, o que atrai a aplicação do disposto no art. 932, III, do CPC/2015, bem como do teor da Súmula 182 do Superior Tribunal de Justiça, por analogia. Decisão da Presidência do STJ que não merece censura. V. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.584.143/ES, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 17/10/2024, DJe de 22/10/2024.) No que tange aos honorários advocatícios, da conjugação dos Enunciados Administrativos ns. 3 e 7, editados em 09.03.2016 pelo Plenário desta Corte, depreende-se que as novas regras relativas ao tema, previstas no art. 85 do Código de Processo Civil de 2015, serão aplicadas apenas aos recursos sujeitos à novel legislação, tanto nas hipóteses em que o novo julgamento da lide gerar a necessidade de fixação ou modificação dos ônus da sucumbência anteriormente distribuídos quanto em relação aos honorários recursais (§ 11). Ademais, vislumbrando o nítido propósito de desestimular a interposição de recurso infundado pela parte vencida, entendo que a fixação de honorários recursais em favor do patrono da parte recorrida está adstrita às hipóteses de não conhecimento ou de improvimento do recurso. Impende destacar que a Corte Especial deste Tribunal Superior, na sessão de 9.11.2023, concluiu o julgamento do Tema n. 1.059/STJ (Recursos Especiais ns. 1.864.633/RS, 1.865.223/SC e 1.865.553/PR, acórdãos pendentes de publicação), fixando a tese segundo a qual a majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento e limitada a consectários da condenação. Quanto ao momento em que deva ocorrer o arbitramento dos honorários recursais (art. 85, § 11, do CPC/2015), afigura-se-me acertado o entendimento segundo o qual incidem apenas quando esta Corte julga, pela vez primeira, o recurso, sujeito ao Código de Processo Civil de 2015, que inaugure o grau recursal, revelando-se indevida sua fixação em agravo interno e embargos de declaração. Registre-se que a possibilidade de fixação de honorários recursais está condicionada à existência de imposição de verba honorária pelas instâncias ordinárias, revelando-se vedada aquela quando esta não houver sido imposta. Na aferição do montante a ser arbitrado a título de honorários recursais, deverão ser considerados o trabalho desenvolvido pelo patrono da parte recorrida e os requisitos previstos nos §§ 2º a 10 do art. 85 do estatuto processual civil de 2015, sendo desnecessária a apresentação de contrarrazões (v.g. STF, Pleno, AO 2.063 AgR/CE, Rel. Min. Marco Aurélio, Redator para o acórdão Min. Luiz Fux, j. 18.05.2017), embora tal elemento possa influir na sua quantificação. Nessa linha a compreensão da Corte Especial deste Tribunal Superior (v.g.: AgInt nos EAREsp 762.075/MT, Rel. Min. Felix Fischer, Rel. p/ acórdão Min. Herman Benjamin, DJe 07.03.2019). Assim, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, de rigor a majoração, em 10% (dez por cento), dos honorários anteriormente fixados (fl. 296e). Posto isso, com fundamento nos arts. 932, III, do Código de Processo Civil de 2015 e 253, I, do RISTJ, NÃO CONHEÇO do Agravo em Recurso Especial, porquanto não atacados especificamente os fundamentos da decisão agravada. Publique-se e intimem-se. Relator REGINA HELENA COSTA

09/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0720614-62.2023.8.07.0016. RECORRENTE: INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL RECORRIDO: VALQUIRIA GONÇALVES DECISÃO I – Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Presidência ÓRGÃO: PRESIDÊNCIA CLASSE: RECURSO ESPECIAL (213) Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea “a”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Terceira Turma Cível deste Tribunal de Justiça, cuja ementa é a seguinte: CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERA – INAS. CDC. INAPLIABILIDADE. NEOPLASIA MALIGNA. TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF-LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA. PREEXISTENTE. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. EXAMES PRÉVIOS. NÃO REALIZADOS. RECUSA INDEVIDA. 1. As normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis à espécie, consoante entendimento firmado no enunciado da Súmula 608 do STJ, por se tratar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS – entidade de autogestão. 2. O Decreto Distrital nº 27.232/2006, que regula o plano GDF-Saúde, estabelece no seu artigo 19 que o Rol de Procedimentos da ANS deve ser observado como referência básica para a cobertura assistencial à saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que o fármaco prescrito é de uso off-label e não está listado no rol de procedimentos 4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto ao beneficiário, o qual não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida. 5. A doença preexistente somente pode ser alegada pela operadora do plano de saúde, mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé. 6. A suposta existência de doença prévia à contratação não é justificativa para a negativa de cobertura se a operadora do plano de saúde não adotou procedimento para a averiguação do estado de saúde do beneficiário. 7. Recurso conhecido e desprovido. O recorrente alega violação aos artigos 373, inciso I, 489, §1º, e 1.022, parágrafo único, inciso II, todos do Código de Processo Civil, sustentando que a turma julgadora, mesmo instada a fazê-lo, por intermédio dos embargos de declaração, não sanou os vícios apontados, ficando caracterizada a deficiência na prestação jurisdicional. Afirma que omissão impacta na produção de prova do recorrente, ao argumento de que não foi verificado o preenchimento dos requisitos exigidos pela jurisprudência do STJ para a imposição da medida. II – O recurso é tempestivo, as partes são legítimas e está presente o interesse em recorrer. Preparo dispensado por isenção legal. Passo ao exame dos pressupostos constitucionais de admissibilidade. O recurso especial não merece ser admitido quanto à mencionada contrariedade aos artigos 489, §1º, e 1.022, parágrafo único, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, porque, de acordo com o entendimento jurisprudencial pacífico da Corte Superior, “não se verifica a alegada violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.528.474/DF, relator Ministro Raul Araújo, DJe de 17/5/2024). Igualmente não merece curso o inconformismo quanto ao artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto rever a conclusão a que chegou o acórdão recorrido demandaria a análise do conjunto fático-probatório dos autos, o que desborda dos limites do recurso especial, a teor do enunciado 7 da Súmula do STJ. III – Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. Publique-se. Documento assinado digitalmente Desembargador WALDIR LEÔNCIO JÚNIOR Presidente do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios A002

25/10/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Ementa - CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERA – INAS. CDC. INAPLIABILIDADE. NEOPLASIA MALIGNA. TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF-LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. DOENÇA. PREEXISTENTE. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. EXAMES PRÉVIOS. NÃO REALIZADOS. RECUSA INDEVIDA. 1. As normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis à espécie, consoante entendimento firmado no enunciado da Súmula 608 do STJ, por se tratar o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS – entidade de autogestão. 2. O Decreto Distrital nº 27.232/2006, que regula o plano GDF-Saúde, estabelece no seu artigo 19 que o Rol de Procedimentos da ANS deve ser observado como referência básica para a cobertura assistencial à saúde. 3. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente, quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que o fármaco prescrito é de uso off-label e não está listado no rol de procedimentos 4. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto ao beneficiário, o qual não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida. 5. A doença preexistente somente pode ser alegada pela operadora do plano de saúde, mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé. 6. A suposta existência de doença prévia à contratação não é justificativa para a negativa de cobertura se a operadora do plano de saúde não adotou procedimento para a averiguação do estado de saúde do beneficiário. 7. Recurso conhecido e desprovido.

16/04/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0720614-62.2023.8.07.0016. AUTOR: VALQUIRIA GONCALVES REU: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA RELATÓRIO autora: “(...) Portanto, paciente com glioblastoma multiforme vinha em tratamento com Temodal, evoluindo com progressão de doença, sendo indicada a segunda linha do tratamento com Lomustina 90mg/m² D1 a cada 6 semanas e Avastin 10 mg/kg a cada 2 semanas, baseado no estudo de fase III do EORTC incluindo 437 pacientes com GBM recorrentes após RT e temozolimida comparou lomustina, 110 mg/mg² VO, a cada 6 semanas versus bevacizumabe, 10 mg/kg, a cada 2 semanas em combinação com lomustina, 90 mg/m², a cada 6 semanas, o braço da combinação foi associado a superiores taxas de SLP (4,1 versus 1,5 mês; p <0,0001). Sendo assim, a paciente supracitada tem indicação de seguir com o tratamento paliativo, com brevidade, visto que se trata de doença agressiva, com crescimento rápido, e caso não seja controlada, a doença pode inclusive evoluir a óbito. 5. Protocolo de tratamento - Lomustina 160mg, VO, D1 - Bevacizumabe 670mg, EV, D1 a cada 02 semanas. - Tratamento contínuo? Sim Até progressão de doença e/ou toxicidade limitante. 6. Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4VAFAZPUB 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de ação ajuizada por VALQUÍRIA GONÇALVES em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF e DISTRITO FEDERAL, para que seja determinado ao requerido o seguinte: (i) o custeio da realização do tratamento quimioterápico, prescrito nos moldes do relatório médico, e todo e qualquer procedimento necessário para ministração da medida terapêutica indicada à autora; e (ii) a condenação do requerido ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais. Segundo o exposto na inicial, a autora foi diagnosticada com glioblastoma, uma modalidade de neoplasia maligna. A doença encontra-se em seu estágio mais grave. É beneficiária do INAS/DF e solicitou a disponibilização do medicamento que lhe foi prescrito. O pedido foi recusado. Relata que iniciou o tratamento em 2022 pelo SUS, porque na época ainda se encontrava em período de carência. Fez tratamento de radioterapia e quimioterapia, mas a medicação não foi eficaz. Em março de 2023 submeteu-se a nova cirurgia, sendo necessária a retomada do tratamento quimioterápico, com nova medicação. Diz que o plano negou a cobertura por se tratar de medicação off label e não constar no rol do GDF SAÚDE DF. Afirma que há urgência na obtenção do medicamento, porque o quadro da doença se encontra em evolução. Aponta abusividade do plano ao negar a cobertura, com justificativa infundada. Destaca que cabe ao médico definir o tratamento adequado ao paciente. Alega que a negativa de cobertura lhe gerou dano moral. O requerimento de tutela de urgência foi deferido (ID 155922788). Na petição de ID 158025427, o INAS promoveu a juntada de informações sobre o cumprimento da tutela de urgência. Ato contínuo, o INAS/DF ofertou contestação (ID 159203951). Suscitou as seguintes preliminares: (i) de impugnação ao valor da causa; e (ii) competência dos Juizados Especiais da Fazenda Pública para apreciar a questão. No mérito, afirma que não se aplica ao INAS as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima, uma vez que a própria lei ressalvou às entidades de autogestão. Ressalta que a autora tem direito ao atendimento médico e tratamento custeado pelos recursos do fundo de saúde, nos termos e limites de sua regulamentação, contudo, no caso de o beneficiário buscar procedimento não coberto pelo INAS, há a opção de acionar o SUS. Expõe que a concessão de tratamentos fora do acordado no contrato acaba não só por modificar o plano de saúde gerido pelo INAS, como nega vigência ao disposto no § 3º do art. 10, Lei 9656/1998. Alega que não se aplica ao INAS as regras expedidas pela ANS sobre cobertura contratual mínima, uma vez que a própria lei ressalvou às entidades de autogestão. Salienta que a prestação dos serviços pelo GDF-SAÚDE observou as regras aplicáveis, resguardando o equilíbrio econômico-financeiro do Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito. Consigna que não há que se falar em indenização por danos morais, porquanto a negativa de atendimento encontra respaldo em normas contratuais e na legislação vigente e, portanto, não enseja dano moral a justificar indenização. Na hipótese de procedência do feito, pugna pela condenação ao pagamento de verba honorária se dê por apreciação equitativa, nos termos do art. 85, § 8º, do CPC. Intimado a apresentar réplica, a autora quedou-se inerte (ID 163623743). Instado a especificar provas, o INAS informa que não tem outras provas a produzir (ID 165211583). A seguir, vieram os autos conclusos. FUNDAMENTAÇÃO Preliminares – Incompetência absoluta A Lei 12153/2009 dispôs sobre os Juizados Especiais da Fazenda Pública no âmbito dos Estados e do Distrito Federal e definiu sua competência absoluta para as ações cujo valor seja definido em até 60 (sessenta) salários mínimos e que não envolvam maior complexidade. No caso, trata-se de ação com objetivo de obter o custeio de tratamento quimioterápico para a parte autora, bem como indenização por danos morais. A respeito do tema relacionado à competência dos Juizados Especiais para ações que envolvem direito à saúde, cabe destacar o entendimento firmado pelo TJDFT em sede de IRDR: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. INCIDENTE DE RESOLUÇÃO DE DEMANDAS REPETITIVAS. MÁTERIA PROCESSUAL. CONFLITOS DE COMPETÊNCIA. VARA DE FAZENDA PÚBLICA X JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. RESOLUÇÃO 7/2010 TJDFT. LEI 12.153/2009. INTERNAÇÃO UTI. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. QUESTÃO PRIMORDIAL. SAÚDE. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CRITÉRIOS PARA FIXAÇÃO DA COMPETÊNCIA. DEMASIADA PROLIFERAÇÃO DE DEMANDAS COM SOLUÇÕES DISTINTAS. DIVERGÊNCIA. ADMISSIBILIDADE DO INCIDENTE. IRDR PROCEDENTE. TESE FIXADA. APERFEIÇOAMENTO DOS CRITÉRIOS DEFINIDORES DA COMPETÊNCIA. I. Como sabido o incidente de resolução de demandas repetitivas, faz parte do que o Código de Processo Civil denominou no art. 928 de julgamento de casos repetitivos, tal qual o são os recursos especiais e extraordinários repetitivos, aludindo o parágrafo único, do mesmo dispositivo, que o julgamento de casos repetitivos tem por objeto questão de direito material ou processual. II. Nesse ponto, é bom que se chame a atenção para a nomenclatura adotada pelo Código, já que, questão jurídica controvertida é o mesmo que dizer que os órgãos jurisdicionais se debruçarão sobre a causa e não sobre os casos, este último tendo por significado à situação fática. III. Trata-se de uma diferença sutil, mas que faz uma grande diferença prática, pois quando o Códex processual se referiu à questão ou também podendo ser denominado causa, deu ao presente incidente uma desvinculação do processo originário, já que o objeto fulcral do incidente de resolução de demandas repetitivas não é o julgamento do caso trazido à apreciação, mas sim da questão de direito envolvida, para que o tribunal fixe tese, que tenha por escopo irradiar para todos os órgãos jurisdicionais sobre a hierarquia daquele tribunal uniformidade, estabilidade, integridade e coerência na sua jurisprudência (art. 926), tanto é assim que o art. 927, elencando as hipóteses em que os juízes e tribunais observarão no múnus jurisdicional, trouxe no inciso III: "os acórdãos em incidente de assunção de competência ou de resolução de demandas repetitivas e em julgamentos de recursos extraordinários e especial repetitivos.". IV. Controvérsia acerca da possibilidade de julgamento pelos Juizados Especiais das causas envolvendo saúde surgida com o esgotamento dos efeitos da Resolução nº 7, de cinco de Abril de 2010, a qual em seu artigo 3º, valendo-se do art. 23 da Lei que cria os Juizados Fazendários, limitou a competência desses órgãos, excluindo, durante cinco anos, o julgamento das ações que tenham por objeto prestação de serviços de saúde e fornecimento de medicamentos. V. Não se pretende com este incidente estabelecer um único órgão como competente para o julgamento dos casos envolvendo internação em leito de UTI ou fornecimento de medicamento independentemente das variáveis que cada demanda possa apresentar, mas, apenas, melhor delimitar os critérios para a devida fixação da competência, os quais deverão ser abalizados e aplicados de acordo com os contornos fáticos retratados. VI. Primeiro ponto analisado é se haveria a incidência subsidiária do art. 8º da Lei nº. 9.099/95 (Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais), no ponto em que estabelece que o incapaz não poderá ser parte no processo instituído por aquela lei e, caso aplicável, se a incapacidade momentânea do enfermo para exercer certos atos afastaria a competência do juizado. VII. A Lei nº. 12.153/09, inobstante tenha em seu art. 26 determinado a aplicação subsidiária da Lei 9.099/95, o fez, isso é fato, por técnica legislativa e do próprio cerne da expressão subsidiário, naquilo que não haja disposto de forma diferente. VIII. Nesse sentido, considerando que o art. 2º, §1º da Lei Fazendária traz expressamente as causas que não se incluem na competência do Juizado Especial da Fazenda Pública, não teria razão de acrescer a esse rol as hipóteses de não processamento dos Juizados Cíveis. IX. Por regra basilar de hermenêutica os textos normativos com conteúdo restritivo de direito devem ser interpretados estritamente, sendo assim, aplicar essa restrição a Lei do Juizado Especial Fazendário estaria simplesmente a inserir limitações aos particulares que não foram acrescidas na regra específica que trata do JEFP, para, além disso, também é de vasto conhecimento no campo jurídico que a legalidade para o particular funciona de forma diversa da qual é para a Administração Pública, já que vige para o particular não a legalidade estrita do Direito Público, pela qual a Administrador Público só pode fazer aquilo que a Lei permite, mas, muito pelo contrário, as limitações aos direitos dos particulares só podem ser efetivadas mediante expressa previsão, pois, aonde não há restrição, está livre o particular para agir. X. Estender, por exegese judicial, uma restrição não prevista na legislação especial, que trata dos juizados fazendários, seria nitidamente estabelecer uma limitação ao direito de particulares não previstos na norma, quiçá, seria por interpretação judicial, violar o princípio constitucional da inafastabilidade jurisdicional, considerando que os juizados têm por ideologia a democratização e desburocratização do acesso ao Poder Judiciário, não é crível que o órgão jurisdicional estabeleça restrições que a Lei não previu. XI. Por outro lado, mesmo que se considerasse a aplicação do art. 8º da Lei 9.099/95 subsidiariamente a Lei 12.153/09, dos juizados fazendários, certo é que o fato de a parte estar momentaneamente privada da capacidade completa para exercer pessoalmente os atos da vida civil, em decorrência de alguma moléstia que lhe tenha afligido não pode lhe tirar a possibilidade de postular perante o juizado especial da fazenda pública, já que a presunção é de capacidade a partir dos dezoito anos e não ao contrário, só podendo a parte ser reputada como incapaz civilmente, para efeito de obstação do ajuizamento no juizado, caso tenha precedido de processo de interdição, o que não acontece, na maioria dos casos. XII. O Código Civil estabelece no art. 5º que a menoridade cessa aos dezoito anos completos, quando a pessoa fica habilitada à prática de todos os atos da vida civil, ou seja, torna-se pessoa capaz, havendo, nesse caso, uma presunção relativa de sua capacidade para o exercício de todo e qualquer direito na ordem civil. XIII. Nessa toada, ressalvada a incapacidade decorrente do critério etário que tem efeito automático por causa da expressa previsão legal, certo é que, toda e qualquer outra incapacidade para exprimir vontade que advenha de causa transitória ou permanente deve ser devidamente reconhecida, pelo procedimento de interdição, na linha do que delimita o art. 747 e os ss., do Código de Processo Civil. XIV. Por tais considerações, é nítido que nas causas que envolvam pedido de internação em leito de UTI ou fornecimento de medicamento, eventual incapacidade temporária daquele que esteja acometido de alguma patologia, não afasta, a priori, a competência dos Juizados Especiais da Fazenda Pública. XV. É notório que a mens legis na criação dos Juizados Especiais foi a democratização e desburocratização do acesso ao judiciário, no intuito de tornar o Estado Juiz presente naqueles casos de menor complexidade que, muitas vezes, escapavam do controle jurisdicional, gerando um grande acréscimo no que alguns doutrinadores, tais como Kazuo Watanabe, denominam por lide contida ou litigiosidade contida. Nesse descortino, impende esclarecer o que seria, para os efeitos da Lei, o verdadeiro significado da expressão complexidade, que, por seu turno, poderia afastar a competência dos juizados. XVI. Certo é que, a complexidade pode ser avaliada sobre dois prismas: primeiro, quanto à matéria de fundo objeto da demanda, quando a questão debatida nos autos envolve mais do que uma simples aplicação da legislação, envolvendo um emaranhado de interpretações, demandando do intérprete uma análise holística do sistema normativo com, consequente, ponderação de interesses e direitos e; segundo, quando envolver uma fase de dilação probatória mais robusta, com provas periciais e até mesmo a convergência de diversos tipos de provas para a elucidação da questão. Por esse ângulo, é relevante destacar que não há na jurisprudência tanto deste tribunal, quanto das Cortes de Superposição, uma unanimidade sobre qual prisma deveria ser avaliado, ou se sobre os dois mencionados, havendo forte corrente defendendo que a complexidade que afastaria a competência dos Juizados Especiais seria a probatória, quando a demanda envolvesse provas dificultosas e; outra corrente, sustentando que seria mais adequada a conjugação dos dois prismas para a intelecção da expressão baixa complexidade, ou seja, a combinação entre a profundidade da questão de direito e da complicação no campo probatório. XVII. Sobre a ótica da questão de direito, a princípio, não se trata de questão de grande complexidade, já que é nítido o direito do cidadão brasileiro aos serviços públicos de saúde, em espécie, no art. 6º, 194, 196 e ss. da Carta Magna, no art. 204 e ss. da Lei Orgânica do Distrito Federal, além é claro da Lei nº. 8.080/90, sendo obrigação de o Estado garantir ao cidadão que dele necessita o tratamento médico hospitalar, não demandando interpretações mais profundas de nosso sistema normativo, ressalto novamente, que a análise aqui demandada é em tese, pois não se descarta a possibilidade de, em alguns casos, os particulares demandarem tratamentos que não sejam normalmente oferecidos pelos serviços públicos de saúde, ou que não estejam regularizados pelos órgãos regulamentadores, podendo, nesses casos específicos, demandarem uma complexidade maior na análise jurídica. XVIII. Na mesma linha, em relação à questão fática ou de discussão probatória, a priori, também não demandam grande complexidade. XIX. Como bem destacado pelos Distrito Federal e, inclusive, ratificado pelo Ministério Público, em regra, a matéria é simples de ser comprovada, já que, na maioria das ações, basta à juntada, pela parte postulante, na petição inicial do laudo do médico indicando o tratamento ou o fornecimento do medicamento, para que o juiz reste convencido da necessidade do tratamento e dê procedência ao pedido, não havendo dilação probatória robusta. XX. Diante de todas essas reflexões e ponderações, conclui-se que, em princípio, as demandas envolvendo fornecimento de medicamento e internação em leito de UTI, não apresentam, de plano, alta complexidade apta a afastar a competência dos Juizados Especiais da Fazenda Pública, não descuidando de pesar que o caso concreto, pode claramente apresentar contornos mais robustos que invariavelmente reivindicarão o declínio para as Varas de Fazenda Pública. XXI. Os processos de fornecimento de medicamento e internação em leito de UTI têm por objeto principal uma obrigação de fazer e não uma obrigação de dar ou pagar, qualquer valor. XXII. Nos processos de fornecimento de medicamento, caso o Distrito Federal não forneça o fármaco, o juiz determina o seqüestro, não por converter a ação em perdas e danos, mas sim, com base no poder geral de cautela, assegurado no art. 139, inciso IV, do Código de Processo Civil, que lhe possibilita adotar todas as medidas indutivas, coercitivas ou mandamentais necessárias para tornar efetiva a ordem judicial. XXIII. Da mesma forma, nas ações de internação em leito de UTI, caso não haja leitos de unidade de terapia intensiva na rede pública, diante do pedido subsidiário formulado pela parte ou até mesmo de ofício, o juiz determina a internação em leitos da rede privada às expensas do poder público, mas deve ficar frisado que o hospital privado que, porventura, forneceu o leito não participou da lide e, em conseqüência, não pode ser afetado e nem pedir nada naquele processo. XXIV. A discussão de valores devidos a rede particular será objeto de procedimento administrativo, e se houver alguma espécie de controvérsia nos valores entre o ente público e o hospital particular poderá haver o ajuizamento, mas, bom que se repise, de outra ação e não aquela do cidadão que, ratifico, apenas discute o direito a prestação do serviço público de saúde. XXV. Nesse trilhar é claro que o que se esta a discutir não é qualquer indenização, mas apenas a obrigação de fazer estatal, qual seja, a de prestar o serviço público de saúde de qualidade, com todos os meios e encargos a ele inerentes. XXVI. Dessa forma, seja por qual lado ou perspectiva se investigue as demandas em apreço, não há como fugir de uma verdade indelével, os valores dados a esse tipo de causa, tem caráter meramente estimativo, seja por não poder precisar, de início, o exato valor dos tratamentos, seja pelo objeto principal se subsumir a uma obrigação de fazer estatal, consubstanciada na prestação do serviço público de saúde e, não a pecúnia ou qualquer valor à título indenizatório. XXVII. De todo o exposto, resta claro que o valor da causa não é um critério adequado para constatação se as ações de fornecimento de medicamento ou pedido de internação em leito de UTI podem ou não ser processadas perante o Juizado Especial da Fazenda Pública, já que partem de um aspecto meramente estimativo, seja pela impossibilidade de quantificar, a priori, o valor do tratamento, seja pela natureza do pedido ser eminentemente cominatória e não visar valor específico. XXVIII. Para os efeitos do art. 985 do Código de Processo Civil e dentro dos limites fixados na decisão de admissibilidade, fixo as seguintes teses jurídicas: A) Nos casos que envolvam pedido de internação em leito de UTI ou fornecimento de medicamento, eventual incapacidade temporária daquele que esteja acometido de alguma patologia, não afasta a competência dos Juizados Especiais da Fazenda Pública. B) As ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde não encerram, por si só, complexidade apta a afastar a competência do Juizado Especial Fazendário, ressalvada a necessidade de produção de prova complexa a atrair a competência do Juízo de Fazenda Pública; C) Considerando que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência. XXIX. Julgou-se procedente o IRDR. O entendimento não foi aplicado a causa piloto, tendo em vista a sua extinção, por perda do objeto. (Acórdão 1023716, 20160020245629IDR, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, Câmara de Uniformização, data de julgamento: 29/5/2017, publicado no DJE: 12/6/2017. Pág.: 534) Em conformidade com o entendimento firmado nesse precedente, tem-se que o valor da causa não se constitui como dado relevante para a definição da competência nas ações que têm por objeto prestação de serviço de saúde. No tocante ao fato de que a autora se encontra em estado de incapacidade temporária, assistida por curador especial, também não afasta a competência dos JEFPs, conforme o entendimento firmado no IRDR. Não obstante, não é o caso se de se acolher a preliminar de incompetência, porquanto a ação envolve debate de maior complexidade. Embora não tenha sido requerida prova pericial, é certo que o cerne da controvérsia aborda aspectos técnicos do tratamento pleiteado, tanto que o INAS anexou em sua defesa relatório técnico. Assim, deve ser REJEITADA essa preliminar. Impugnação ao valor da causa O INAS apresentou impugnação ao valor da causa, sob o argumento de que no julgamento do IRDR n. 2016.00.2.024562-9 (0026387-27.2016.8.07.0000), restou definido que nas ações que tenham por objeto prestações de serviço de saúde, a fixação do valor da causa não seguirá critérios de proveito econômico ou, ainda, de eventual valor do serviço ou produto pleiteado. A toda causa deve ser atribuída um valor determinado, o qual, em regra, corresponde ao proveito econômico almejado pela parte requerente. Os arts. 291 e 292 do CPC estabelecem alguns parâmetros para a definição do valor da causa: Art. 291. A toda causa será atribuído valor certo, ainda que não tenha conteúdo econômico imediatamente aferível. Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será: I - na ação de cobrança de dívida, a soma monetariamente corrigida do principal, dos juros de mora vencidos e de outras penalidades, se houver, até a data de propositura da ação; II - na ação que tiver por objeto a existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida; III - na ação de alimentos, a soma de 12 (doze) prestações mensais pedidas pelo autor; IV - na ação de divisão, de demarcação e de reivindicação, o valor de avaliação da área ou do bem objeto do pedido; V - na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido; VI - na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles; VII - na ação em que os pedidos são alternativos, o de maior valor; VIII - na ação em que houver pedido subsidiário, o valor do pedido principal. No caso em tela, trata-se de ação em que pretende o custeio de tratamento quimioterápico, mais indenização por danos morais. A parte requerente indicou como valor da causa o montante de R$ 240.579,51. A impugnação deve ser acolhida. De fato, o custo do medicamento ou do tratamento médico-hospitalar pretendido, considerando-se o valor de mercado, não se apresenta como dado relevante para fins de definição do valor da causa. Isso porque o objeto da demanda, nesse ponto, envolve a prestação de uma obrigação de fazer do ente público requerido, a qual, por si, não tem valor econômico aferível objetivamente, conforme definido no IRDR acima citado. Sendo assim, impõe-se o acolhimento da impugnação, para que o valor da causa seja reduzido para R$ 10 mil, que a quantia pretendida a título de indenização por danos morais. Mérito O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF). O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27.231/2006, que, a respeito das coberturas do plano, dispõe o seguinte: Art. 16. O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil. Art. 17. Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII - procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete). Art. 18. São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19. Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde. Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1º. Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2º. Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3º. A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT. Art. 21. As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração. Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22. Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV. O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1. Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2. Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; 3. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5. Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6. Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7. Aparelhos ortopédicos; 8. Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9. Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10. Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11. Materiais e medicamentos importados; 12. Vacinas e autovacinas; 13. Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14. Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15. Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16. Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17. Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18. Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II, alínea ”f”; 19. Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21. Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22. Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23. Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24. Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25. Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O relatório médico ID 155793674 traz as seguintes informações sobre a parte Trata-se de prescrição off label? Justificativa: Considerando a progressão da doença após a utilização de tratamento com Temodal, é indicada a segunda linha do tratamento com Lomustina 90mg/m² D1 a cada 6 semanas e Avastin 10 mg/kg a cada 2 semanas, baseado no estudo de fase III do EORTC incluindo 437 pacientes com GBM recorrentes após RT e temozolomida. Antes de serem prescritos os medicamentos acima foram adotados medidas terapêuticas a partir da Radioterapia (RT) e Temodal 140 mg/dia. No caso em análise, o GDF SAÚDE-DF negou a cobertura sob a justificativa de que “LOMUSTINA ESTÁ FORA DA DUT GDF/SAÚDE AVASTIN ESTÁ OFF LABEL PARA INDICAÇÃO TU CEREBRAL”. Contudo, de fato, não há como prevalecer a justificativa adotada pelo GDF SAÚDE-DF para recusar a cobertura. De acordo com entendimento pacífico do STJ, denota-se abusiva a recusa de operadora de plano de saúde de fornecer medicamento prescrito em caráter off-label, notadamente se há indicação médica para sua utilização, baseada em estudos técnicos. Acrescente-se, ainda, que o fato de o medicamento não constar do rol padronizado não justifica a recusa de cobertura, visto que se trata de rol exemplificativo. Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. USO "OFF-LABEL". TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. MULTA DO ART. 1.021, § 1º, DO CPC/2015. INAPLICABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, acerca do fornecimento de medicamento de uso experimental, a Segunda Seção do STJ, em julgado submetido ao rito dos recursos repetitivos, firmou entendimento no sentido de inexistir obrigação para a operadora de plano de saúde custear medicamentos importados, desprovidos de registro na Anvisa, ressalvando que, após a regularização do referido registro, não mais persistiria o direito da seguradora em recusar a cobertura do tratamento medicamentoso indicado pelo médico do paciente/segurado. 2. Ainda sobre a matéria discutida no presente recurso, a jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante quando se tratar da análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. 3. O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 4. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.911.141/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. No caso sub judice, para acolher a pretensão recursal acerca do alegado cerceamento de defesa seria necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice na Súmula 7 do STJ. Precedentes. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta. 2.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.012.180/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 26/9/2022.) Consoante os precedentes acima, tem-se claro que o STJ considera abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Nesse quadro, vislumbra-se, conforme o relatório médico acima reproduzido, que a paciente já superou a primeira fase de tratamento, não obtendo a resposta terapêutica desejada, sendo necessário então avanço na terapia, como tentativa para viabilizar ao menos a estagnação da doença. Dessa forma, a pretensão da parte autora deve ser acolhida nesse particular, ainda mais considerando que ela depende do tratamento em caráter imediato para conter o avanço da doença. Com isso, a procedência do pedido é a medida mais acertada, estabilizando-se a tutela de urgência deferida, com a manutenção da determinação ao GDF SAÚDE-DF para que providencie o fornecimento à autora dos medicamentos prescritos em relatório médico ID 155793674, observadas as condições de custeio estabelecidas no regulamento do GDF SAÚDE-DF. Dano moral No tocante à indenização por dano moral, a pretensão não merece acolhimento. O dano moral está intimamente ligado à dignidade da pessoa humana. Na lição de Maria Celina Bodin de Moraes (“Danos à Pessoa Humana: uma leitura civil-constitucional dos danos morais”, 2003, Renovar, p. 132-133), o dano moral tem como causa a injusta violação a uma situação jurídica subjetiva extrapatrimonial, protegida pelo ordenamento jurídico através da cláusula geral de tutela da personalidade que foi instituída e tem sua fonte na Constituição Federal, em particular e diretamente decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana – o qual também é identificado com o princípio genérico de respeito à dignidade humana. A prestigiada autora acrescenta que a dignidade se encontra fundada em quatro substratos e, por isso, corporificada no conjunto dos princípios da igualdade, liberdade, integridade psicofísica e solidariedade. Sempre que houver ofensa relevante a esses valores, inevitavelmente, estar-se-á diante de hipótese de dano de natureza imaterial. No caso em análise, nota-se que o pleito indenizatório do demandante se baseia exclusivamente na alegação de que a negativa de cobertura de tratamento de saúde para doenças não ressalvadas, transpassa o simples inadimplemento contratual e os meros dissabores da vida cotidiana, o que lhe ocasionou danos aos seus direitos de personalidade. Contudo, o acervo probatório não conduz à conclusão pela existência de danos morais. Apenas a negativa do réu ao fornecimento de medicamento prescrito em caráter off-label, por si só, não indica conduta abusiva da entidade, bem como, a ausência de comprovação documental de violação a direito personalidade do autor, denota a inviabilidade do reconhecimento de indenização por danos morais. Com isso, não há, portanto, dano moral a ser reparado. DISPOSITIVO Pelo exposto, ACOLHE-SE a preliminar de impugnação do valor da causa, para que seja reduzido a R$ 10 mil; no mérito, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido para determinar ao INAS/DF que providencie o fornecimento à autora dos medicamentos prescritos em relatório médico de ID 155793674, observadas as condições de custeio estabelecidas no regulamento do GDF SAÚDE-DF. Resolvo o mérito da demanda, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil – CPC. Considerando a sucumbência recíproca, condeno a autora a arcar com o equivalente à metade das custas processuais. Sem custas para o INAS/DF por ser isento. Quanto aos honorários advocatícios de sucumbência, são fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, na forma do art. 85, § 4º, III, do CPC, a serem repartidos entre os procuradores das partes à razão de metade para cada um, vedada compensação. Observe-se, para a autora, o art. 98, § 3º, do CPC. Dispensado o reexame necessário, conforme art. 496, § 3º, do CPC. Após o trânsito em julgado, nada requerido, arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe. P. R. I. BRASÍLIA, DF, 22 de setembro de 2023. ROQUE FABRICIO ANTONIO DE OLIVEIRA VIEL Juiz de Direito

28/09/2023, 00:00

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Baixa Definitiva

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