Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 1937068/AL (2021/0213945-7)
RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS
AGRAVANTE: CARLA QUINTELLA GEREZ
ADVOGADOS: GERALDO SAMPAIO GALVÃO - AL008149
DANIEL DE ALMEIDA SALVADOR - AL008685
AGRAVADO: UNIMED MACEIÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: GUSTAVO UCHÔA CASTRO - AL005773
NATHALIA DE CARVALHO BRILHANTE DA NOBREGA - AL011133
DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por CARLA QUINTELLA GEREZ contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que a agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE ALAGOAS cuja ementa guarda os seguintes termos (fl. 794): DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA PELA PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. APELA ÇÃ O C Í VEL. PLANO DE SA Ú DE. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL E POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. "NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE, À LUZ DO DISPOSTO NO ARTIGO 12, INCISO VI, DA LEI 9.656/98, O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS PELO USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE COM INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO SOMENTE É ADMITIDO EM CASOS EXCEPCIONAIS (SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NO LOCAL E/OU IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓ PRIOS DA OPERADORA EM RAZÃO DE RECUSA INJUSTIFICADA, ENTRE OUTROS) (AREsp 943.700/DF). DEVER DE A OPERADORA ARCAR COM OS VALORES RELATIVOS AO PROCEDIMENTO ATÉ O LIMITE PREVISTO EM SUA TABELA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS EM VIRTUDE DA CONDUTA OMISSIVA DA RECORRENTE NA CONDU ÇÃ O DO PROCESSO ADMINISTRATIVO PARA A DISPONIBILIZAÇÃO TEMPESTIVA DE PROFISSIONAL E NOSOCÔMIO ESPECIALIZADOS. MINORAÇÃO DO QUANTUM PARA 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). MODIFICAÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. À UNANIMIDADE. Os embargos de declaração opostos por CARLA QUINTELLA GEREZ foram acolhidos em parte para reconhecer a sucumbência recíproca (fls. 844-854). No recurso especial, a parte recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 489, § 1°, III, IV e V, do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia. Aduz, no mérito, que o acórdão contrariou as disposições contidas nos arts. 20 da LINDB; 4°, IV, 6°, III, 18, 20, I, 31, 51, IV e § 1°, II, e 84 do CDC; 249, parágrafo único, do CC/2002; 12, V, "c", e 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998; e 4°, § 1°, da Resolução Normativa n. 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte. Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 1.143-1.159). Sobreveio o juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 1.121-1.124), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta do agravo (fls. 1.126-1.138). É, no essencial, o relatório. Atendidos os pressupostos de admissibilidade do agravo, passo ao exame do recurso especial. Inicialmente, não há falar em ofensa ao art. 489 do CPC, uma vez que o Tribunal de origem, ao dar provimento em parte à apelação, deixou claro que, "mesmo nas situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o Plano de Saúde" (fl. 802). Observa-se, portanto, que a lide foi solucionada em conformidade com o que foi apresentado em juízo. Verifica-se que o acórdão recorrido possui fundamentação suficiente, inexistindo omissão ou contradição. A propósito, cito os seguintes precedentes: PROCESSUAL CIVIL. DESAPROPRIAÇÃO DIRETA. UTILIDADE PÚBLICA. CONCESSIONÁRIA DE VEÍCULOS. RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ARTIGO 1022, II, DO CPC/15. INOCORRÊNCIA. DEVOLUÇÃO TOTAL DA MATÉRIA EM REEXAME NECESSÁRIO. SÚMULA 325/STJ. NECESSIDADE DE ALUGAR IMÓVEL LINDEIRO PARA ALTERAR ACESSO A LOJA. INDENIZAÇÃO AFASTADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. REVISÃO. SÚMULA 7/ STJ. 1. Os arts. 489, § 1º, e 1.022 do Código de Processo Civil não foram ofendidos. A pretexto de apontar a existência de erros materiais, omissão e premissas erradas, a parte agravante quer modificar as conclusões adotadas pelo aresto vergastado a partir das informações detalhadas do laudo pericial. [...] 5. Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.974.188/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/10/2022, DJe de 4/11/2022.) ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. DANO MORAL. SUSPENSÃO DO FORNECIMENTO DO SERVIÇO DE ÁGUA. DEMORA INJUSTIFICADA NO RESTABELECIMENTO DO SERVIÇO. ARTS. 489, § 1º, E 1022, II, DO CPC. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. DEVER DE INDENIZAR. REQUISITOS PARA A RESPONSABILIZAÇÃO DA CONCESSIONÁRIA. ACÓRDÃO ANCORADO NO SUBSTRATO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. EXCESSO NÃO CARACTERIZADO. 1. Cuida-se de ação de procedimento ordinário ajuizada em desfavor de SAMAR - Soluções Ambientais de Araçatuba, com o fim de obter indenização pelos danos morais que alega ter sofrido com suspensão do serviço de água na residência da autora. 2. Verifica-se, inicialmente, não ter ocorrido ofensa aos arts. 489, § 1º, e 1.022, II, do CPC, na medida em que o Tribunal de origem dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas e apreciou integralmente a controvérsia posta nos autos. [...] 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.118.594/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 25/11/2022. Grifo meu.) Em relação ao mérito, assiste razão à recorrente. Conforme jurisprudência desta Corte, "a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). Nessa linha, cito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023). 3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.159.779/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024, grifo meu.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL COM TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA A FORNECER O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HOSPITALARES. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024). 2. Contudo, em casos excepcionais, como "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024, grifo meu.) Ao decidir, o Tribunal de origem assim consignou (fls. 804-805): [...] No mais, ainda que fosse o caso, conforme precedente firmado no Superior Tribunal de Justiça, mesmo nas situações emergenciais, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o Plano de Saúde. Doutra banda, malgrado reconheça o dever de reembolso nos termos da tabela, pautado nas cláusulas estabelecidas no instrumento contratual e no diploma legal, que regem os planos de saúde, o que, a rigor, afastaria o dever de reparação civil por danos morais, observo que a recorrente somente indicou os profissionais credenciados aptos a realização da cirurgia, 18 (dezoito) dias após a abertura da solicitação administrativa formulada pela recorrida. [...] Sem respostas, no dia 23/09/2015, a autora novamente entrou em contato com a UNIMED, que a orientou a efetuar novo contato no dia 24/09/2015 no período da tarde. Veja - se, nesta data, já havia passado 13 (treze) dias sem que a recorrente apresentasse uma resposta à consumidora, mas a inércia da parte demandada vai além, porque, somente após a judicialização do caso e três dias após a obtenção da decisão liminar favorável, no dia 28/09/2015, a UNIMED se dignou a responder a solicitação administrativa, restando configurado o agir desidioso da operadora. (Grifo meu.) Dessa forma, ao decidir pelo reembolso do tratamento nos limites do contrato estabelecido entre as partes, o tribunal estadual afastou-se da jurisprudência desta Corte, que assegura o direito ao reembolso integral quando o plano de saúde omite-se em indicar profissional apto a prestar o atendimento solicitado, como no presente caso. Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer do recurso especial e dar-lhe parcial provimento para restabelecer integralmente a sentença, inclusive quanto aos ônus da sucumbência. Publique-se. Intimem-se. Relator
HUMBERTO MARTINS