Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2194469/SP (2025/0027488-4)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341
IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ANDRE MENESCAL GUEDES - SP324495
PATRICIA FRANCO VIEIRA - CE024024
VANESSA LOUISIE SILVA ARAUJO - CE026610
RECORRIDO: FERNANDA LEITE FEITOSA
ADVOGADO: ELTON EUCLIDES FERNANDES - SP258692
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 267): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. Sentença que condena a Operadora de Plano de Saúde ao custeio de cirurgia citorredutora associada à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Insurgência do Plano de Saúde, alegando que o tratamento é experimental e não consta do rol da ANS. Do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pelo C. STJ, assim como da edição da Lei n. 14.454/2022, emerge como conclusão que admitida a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos. Existência de Notas Técnicas favoráveis ao procedimento junto à biblioteca do e- NatJus. Condenação de custeio mantida. Determinação subsidiária de custeio fora da área de abrangência territorial necessária para suprimento da inaptidão e insuficiência da rede credenciada na área geográfica contratual, não se tratando de opção subjetiva ou pessoal do paciente. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação do art. 300, § 3º, do Código de Processo Civil; arts. 10, § 4º, 16, X, e 22 da Lei n. 9.656/98. Argumenta em síntese, não possuir a obrigação legal ou contratual de custear o procedimento de cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitoneal hipetérmica (HIPEC), considerando que não está previsto no rol de procedimentos da ANS, tendo este natureza taxativa. Foram apresentadas contrarrazões às fls. 296-306. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, a autora propôs ação de obrigação de fazer objetivando a cobertura de cirugia citorredutora associada à quimioterapia HIPEC, haja vista o diagnóstico de câncer gástrico e carcinomatose peritoneal. A sentença julgou procedente o pedido, compelindo a ré a cobrir o procedimento solicitado. Interposta apelação pela parte ré, foi negado provimento. Irresignada, a ré interpôs o presente recurso especial. Em que pesem as alegações da parte recorrente, não merece reforma o acórdão recorrido. O Tribunal de origem, ao analisar a controvérsia, consignou que foi abusiva a recusa de cobertura do procedimento para tratamento do câncer que acometia a autora, com base nos seguintes fundamentos (fls. 268-272): Não foi estabelecida qualquer controvérsia em relação ao quadro de saúde da recorrida, limitando-se a recorrente a afirmar que o tratamento prescrito ostenta caráter experimental e não se ajusta ao rol da ANS, pelo que indevida sua cobertura. A Segunda Seção do C. STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde: [...] É de se considerar, também, a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que altera a Lei 9.656/98, para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Portanto seja pelo cenário atual legislativo, seja pela jurisprudência do C. STJ deve ser admitida a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Colocadas estas premissas, em pesquisa à biblioteca e-NatJus do C. CNJ (https://www. pje. jus. br/e-natjus/pesquisaPublica. php), além da Nota Técnica trazida pela parte recorrida com sua preambular (Nota n. 73.821, acostada às fls. 29/38 dos autos), foi possível a localização de outros estudos técnicos envolvendo parecer favorável ao procedimento HIPEC: [...] Portanto, diante das evidências científicas consolidadas pelos órgãos especializados de apoio ao Poder Judiciário, não há que se falar em caráter experimental da técnica que, diversamente do que alega a recorrente, vem sendo recomendada e aceita como terapia útil, adequada e eficaz ao tratamento da moléstia da apelada (câncer). Verifica-se que, ao garantir à parte autora o direito ao procedimento solicitado, o acórdão recorrido decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimento para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ. 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. [..] 2. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 6. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado. 7. Agra vo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.076.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, incide no caso, a Súmula 83/STJ. Em face do exposto, nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI