Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2888419/MS (2023/0191211-8)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
AGRAVANTE: UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: ALEXANDRE MAGNO CALEGARI PAULINO - MS009103
ROALDO PEREIRA ESPÍNDOLA - MS010109
LUCIANE LUQUINI MENEGATI - MS025733
AGRAVADO: GISELY DUARTE GALEANO
ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL
DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que inadmitiu recurso especial interposto por UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO. O apelo extremo, interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, insurge-se contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA- PATOLOGIA COBERTA CONTRATUALMENTE NO PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO DESPROVIDO. As operadoras de planos de saúde podem estabelecer quais são as doenças às quais serão oferecidas coberturas, mas não podem escolher o tipo de tratamento a ser utilizado nem mesmo limitar o número de sessões prescritas pelo médico. A jurisprudência no Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais" (e-STJ fl. 364). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 384/391). No recurso especial, a recorrente aponta a violação dos artigos 1.022 do Código de Processo Civil, 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998, 4º, III, da Lei nº 9.961/2000 e 188, I, do Código Civil. Aduz que o Tribunal de origem incorreu em negativa de prestação jurisdicional e que não é obrigada a oferecer cobertura de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Por fim, não ficou caracterizado o dano moral. Contrarrazões às e-STJ fls. 424/437. É o relatório. DECIDO. Ultrapassados os requisitos de admissibilidade do agravo, passa-se ao exame do recurso especial. A irresignação não merece prosperar. No tocante à negativa de prestação jurisdicional, verifica-se que o Tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu cabível à hipótese. Verifica-se que o acórdão manifestou-se explicitamente quanto à taxatividade do rol da ANS e à amplitude da cobertura contratual. Não há falar, portanto, em existência de omissão apenas pelo fato de o julgado recorrido ter decidido em sentido contrário à pretensão da parte. Quanto ao tema, os seguintes precedentes: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO (THIOTEPA). 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA. 2. FUNDAMENTO SUFICIENTE NÃO ATACADO. SÚMULA 283/STF. 3. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 4. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. O acórdão recorrido encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, 'embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação excepcionalmente autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde' (REsp 1.923.107/SP, relatora ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/8/2021, DJe 16/8/2021). 3. Atentando-se aos argumentos trazidos pela recorrente e aos fundamentos adotados pela Corte estadual de que a ANVISA admite a importação do fármaco, verifica-se que estes não foram objeto de impugnação nas razões do recurso especial, e a subsistência de argumento que, por si só, mantém o acórdão recorrido torna inviável o conhecimento do apelo especial, atraindo a aplicação do enunciado n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 4. A ausência de debate acerca do conteúdo normativo dos arts. 66 da Lei n. 6.360/1976 e 10, V, da Lei n. 6.437/1976, apesar da oposição de embargos de declaração, atrai os óbices das Súmulas 282/STF e 211/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 2.164.998/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023 - grifou-se). "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE REGRESSO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DOS DEMANDADOS. 1. Não há se falar em negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o órgão julgador dirimiu todas as questões que lhe foram postas à apreciação, de forma clara e sem omissões, embora não tenha acolhido a pretensão da parte. 2. Rever a conclusão do Tribunal de origem com relação à responsabilidade pelo ressarcimento dos valores pagos em reclamação trabalhista demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, providencias que encontram óbice no disposto nas Súmulas 5 e 7 do STJ. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no AREsp 2.135.800/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023 - grifou-se). Ademais, de acordo com a jurisprudência deste Superior Tribunal, a admissão de prequestionamento ficto em recurso especial, previsto no art. 1.025 do CPC, exige que, no mesmo recurso, seja alegada e reconhecida a existência de violação do art. 1.022 do CPC, o que não é o caso dos autos. Nesse sentido: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. ART. 1.021, § 1º, DO CPC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. PREQUESTIONAMENTO FICTO NÃO CONFIGURADO. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC QUE SEQUER FOI ARGUIDA. APLICAÇÃO DE MULTA COM FUNDAMENTO NO ART. 1.026, § 2º, DO CPC. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME. SÚMULA 7/STJ. 1. Não pode ser conhecido o agravo interno na parte relativa ao dissídio jurisprudencial, tendo em vista a ausência de impugnação específica ao fundamento adotado na decisão agravada. Inteligência do art. 1.021, § 1º, do CPC. 2. Ausente o prequestionamento quando o Tribunal de origem não emitiu juízo de valor acerca do dispositivo legal apontado como violado. Aplicação da Súmula 211/STJ. 3. Prequestionamento ficto que pressupõe não apenas a oposição de embargos de declaração na origem, mas também a alegação, perante este Superior Tribunal, da ocorrência de violação do art. 1.022 do CPC, o que não ocorreu no presente caso. 4. O exame do recurso especial, para afastar a aplicação da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC, demandaria a incursão no acervo fático dos autos, o que não se mostra possível nesta instância especial. Aplicação da Súmula 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO" (AgInt no REsp 1.839.004/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 13/12/2022 - grifou-se). No mais, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Assim, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Ademais, diante da aplicabilidade imediata da lei nova, nos tratamentos de caráter continuado deverão ser observados, a partir da sua vigência, os critérios trazidos pela Lei nº 14.454/2022: "Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". Como se verifica, a inovação normativa praticamente positivou os critérios delineados pela Segunda Seção do STJ. Em outras palavras, a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. Cabe ressaltar que os efeitos práticos serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas. A respeito, confira-se o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde: "Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei nº 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico" (grifou-se). No caso, verifica-se que às e-STJ fls. 472/475 houve determinação desta Corte para julgamento do processo conforme os critérios estabelecidos nos nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Assim, a respeito da cobertura do procedimento requerido (realização de injeção de Teflon pré transplante), o acórdão asseverou que: "(...) o tratamento deveria ser fornecido pela operadora do plano de saúde, pois havia sido indicado pelo médico que assiste ao paciente, possuía eficácia comprovada, bem como porque haveria previsão contratual que cobria o tratamento das patologias da parte autora, de modo que não poderia a requerida se recusar a fornecer determinado procedimento" (e-STJ fl. 491). Desse modo, havendo o reconhecimento pelo acórdão estadual de que o procedimento assistencial indicado está enquadrado nos critérios de superação da taxatividade, denota-se que o acolhimento da pretensão recursal demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor do enunciado da Súmula n° 7 deste Superior Tribunal. Não cabe, portanto, a este Superior Tribunal de Justiça reexaminar as premissas de fato que levaram o tribunal de origem a tal conclusão, sob pena de usurpar a competência das instâncias ordinárias, a quem compete amplo juízo de cognição da lide. Por fim, no tocante aos danos morais, como já asseverado na decisão atacada, o Superior Tribunal de Justiça entende que, ante a constatação de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito do recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. A propósito: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. DANOS MORAIS. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125. 2. A controvérsia dos autos busca definir a natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 4. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 6. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7. Conforme entendimento firmado pelas Turmas de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. 8. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante acerca do não cabimento da indenização por danos morais exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 9. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 1.973.863/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023 - grifou-se). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, 'é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar' (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. Consoante a jurisprudência do STJ, 'a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário' (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciandose dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. Agravo interno desprovido." (AgInt no AREsp 2.139.848/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 30/3/2023). "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES. INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO CONSUMATIVA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 2. É vedado à parte recorrente, nas razões do agravo interno, apresentar tese que não foi alegada no momento da apresentação das contrarrazões ao apelo especial, ante a ocorrência da preclusão. 3. Agravo interno improvido" (AgInt no REsp 1.910.603/PR, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023). No presente caso, considerando que a Corte local reconheceu a abusividade da recusa da operadora do plano de saúde, é devida a indenização por danos morais, não cabendo reexame diante do óbice da Súmula nº 7/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Na origem, os honorários sucumbenciais foram fixados em 15% (quinze por cento) sobre o proveito econômico obtido, os quais devem ser majorados para o patamar de 20% (vinte por cento) em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observado o benefício da justiça gratuita, se for o caso. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA