Agravo em Recurso Especial 1031615-50.2021.8.11.0041 - STJ

Agravo em Recurso Especial 1031615-50.2021.8.11.0041 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSO ESPECIAL Nº 1031615-50.2021.8.11.0041 RECORRENTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDA(S): MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN Vistos. Trata-se de Embargos de Declaração opostos por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da decisão desta Vice-Presidência que determinou o sobrestamento dos autos (id. 295339856). É o relatório. Decido. Em análise dos autos, observo que o STJ, no Agravo em Recurso Especial n. 2863986-MT (id. 289815865) determinou a devolução dos autos a este e. Tribunal de Justiça para permanecer sobrestado e aguardar o julgamento do Tema n. 1.295. Assim, foi determinado o sobrestamento, com base no Tema n. 1.295, conforme se observa da decisão id. 294343368. Conclui-se que a decisão embargada se limitou a cumprir o determinado pelo STJ. É evidente, portanto, que os Embargos de Declaração deveriam ter sido manejados contra a decisão proferida no âmbito do STJ e não desta Vice-Presidência que, frise-se, limitou-se a cumprir determinação superior. Com essas considerações, rejeito os Embargos de Declaração. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

09/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSO ESPECIAL Nº 1031615-50.2021.8.11.0041 RECORRENTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDA(S): MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN Vistos. Trata-se de Embargos de Declaração opostos por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da decisão desta Vice-Presidência que determinou o sobrestamento dos autos (id. 295339856). É o relatório. Decido. Em análise dos autos, observo que o STJ, no Agravo em Recurso Especial n. 2863986-MT (id. 289815865) determinou a devolução dos autos a este e. Tribunal de Justiça para permanecer sobrestado e aguardar o julgamento do Tema n. 1.295. Assim, foi determinado o sobrestamento, com base no Tema n. 1.295, conforme se observa da decisão id. 294343368. Conclui-se que a decisão embargada se limitou a cumprir o determinado pelo STJ. É evidente, portanto, que os Embargos de Declaração deveriam ter sido manejados contra a decisão proferida no âmbito do STJ e não desta Vice-Presidência que, frise-se, limitou-se a cumprir determinação superior. Com essas considerações, rejeito os Embargos de Declaração. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desembargadora Nilza Maria Pôssas de Carvalho Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

09/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - INTIMAÇÃO AO(S) EMBARGADO(S) MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN para apresentar contrarrazões ao Recurso de Embargos de Declaração no prazo legal.

26/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSO ESPECIAL Nº 1031615-50.2021.8.11.0041 RECORRENTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDA(S): MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, em face do acórdão de id. 234658180. A parte recorrente alega que “o v. acórdão guerreado negou vigência ao Artigo 16, inciso VIII da Lei 9.656/98, ao manter a limitação da cobrança da coparticipação pela Recorrente, apresentando dissídio jurisprudencial com decisão desta Corte”. Desta feita, fora proferida decisão de id. 254515178 que inadmitiu o presente Recurso Especial. Remetidos autos ao STJ, sobreveio decisão de id. 289815865 que determinou a devolução do feito a este Tribunal para aguardar o julgamento definitivo da matéria submetida à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1295). É o relatório. Decido. Da sistemática de recursos repetitivos Verifica-se que o presente recurso trata de matéria objeto dos REsp 2167050/SP e REsp 2153672/SP submetido à sistemática dos recursos repetitivos, cuja controvérsia foi cadastrada sob o Tema 1.295, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça. A questão submetida a julgamento naquela oportunidade foi assim delimitada: “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.” Diante da pendência de pronunciamento definitivo por parte do Superior Tribunal de Justiça quanto ao referido tema, impõe-se o sobrestamento do presente feito, nos termos do art. 1.030, inc. III, do Código de Processo Civil. Dispositivo. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, inc. III, do Código de Processo Civil, determino o sobrestamento do presente recurso, em razão do Tema nº 1.295, até o pronunciamento definitivo do Superior Tribunal de Justiça. Procedam-se às devidas anotações atinentes ao NUGEPNAC. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Vice-Presidente

19/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSO ESPECIAL Nº 1031615-50.2021.8.11.0041 RECORRENTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDA(S): MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, em face do acórdão de id. 234658180. A parte recorrente alega que “o v. acórdão guerreado negou vigência ao Artigo 16, inciso VIII da Lei 9.656/98, ao manter a limitação da cobrança da coparticipação pela Recorrente, apresentando dissídio jurisprudencial com decisão desta Corte”. Desta feita, fora proferida decisão de id. 254515178 que inadmitiu o presente Recurso Especial. Remetidos autos ao STJ, sobreveio decisão de id. 289815865 que determinou a devolução do feito a este Tribunal para aguardar o julgamento definitivo da matéria submetida à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1295). É o relatório. Decido. Da sistemática de recursos repetitivos Verifica-se que o presente recurso trata de matéria objeto dos REsp 2167050/SP e REsp 2153672/SP submetido à sistemática dos recursos repetitivos, cuja controvérsia foi cadastrada sob o Tema 1.295, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça. A questão submetida a julgamento naquela oportunidade foi assim delimitada: “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.” Diante da pendência de pronunciamento definitivo por parte do Superior Tribunal de Justiça quanto ao referido tema, impõe-se o sobrestamento do presente feito, nos termos do art. 1.030, inc. III, do Código de Processo Civil. Dispositivo. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, inc. III, do Código de Processo Civil, determino o sobrestamento do presente recurso, em razão do Tema nº 1.295, até o pronunciamento definitivo do Superior Tribunal de Justiça. Procedam-se às devidas anotações atinentes ao NUGEPNAC. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Vice-Presidente

19/06/2025, 00:00

Baixa Definitiva

28/05/2025, 14:53

Trânsito em julgado

28/05/2025, 14:53

Publicação

06/05/2025, 00:54

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

05/05/2025, 01:21

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2863986/MT (2025/0058305-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN ADVOGADO: MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - MT023174 DECISÃO Cuida-se de recurso no qual se discute a possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno global do desenvolvimento. A questão controvertida foi afetada para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.295), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o Tribunal de origem, até a publicação do acórdão paradigma, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ. A propósito, cito a ementa da proposta de afetação: PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior. 4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.) Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento do Tema n. 1295 pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese de o acórdão vergastado divergir da decisão sobre o tema posto em repercussão geral. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

Recurso prejudicado

30/04/2025, 17:20

Publicacao/Comunicacao Intimação AREsp 2863986/MT (2025/0058305-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN ADVOGADO: MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - MT023174 Processo distribuído pelo sistema automático em 07/04/2025.

08/04/2025, 00:00

Conclusão (para decisão)

07/04/2025, 08:34

Redistribuição

07/04/2025, 08:02

Recebimento

07/04/2025, 06:25

Documentos

Decisão

•09/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSO ESPECIAL Nº 1031615-50.2021.8.11.0041 RECORRENTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO RECORRIDA(S): MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, em face do acórdão de id. 234658180. A parte recorrente alega que “o v. acórdão guerreado negou vigência ao Artigo 16, inciso VIII da Lei 9.656/98, ao manter a limitação da cobrança da coparticipação pela Recorrente, apresentando dissídio jurisprudencial com decisão desta Corte”. Desta feita, fora proferida decisão de id. 254515178 que inadmitiu o presente Recurso Especial. Remetidos autos ao STJ, sobreveio decisão de id. 289815865 que determinou a devolução do feito a este Tribunal para aguardar o julgamento definitivo da matéria submetida à sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1295). É o relatório. Decido. Da sistemática de recursos repetitivos Verifica-se que o presente recurso trata de matéria objeto dos REsp 2167050/SP e REsp 2153672/SP submetido à sistemática dos recursos repetitivos, cuja controvérsia foi cadastrada sob o Tema 1.295, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça. A questão submetida a julgamento naquela oportunidade foi assim delimitada: “Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento.” Diante da pendência de pronunciamento definitivo por parte do Superior Tribunal de Justiça quanto ao referido tema, impõe-se o sobrestamento do presente feito, nos termos do art. 1.030, inc. III, do Código de Processo Civil. Dispositivo. Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, inc. III, do Código de Processo Civil, determino o sobrestamento do presente recurso, em razão do Tema nº 1.295, até o pronunciamento definitivo do Superior Tribunal de Justiça. Procedam-se às devidas anotações atinentes ao NUGEPNAC. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho Vice-Presidente

19/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2863986/MT (2025/0058305-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: JOAQUIM FELIPE SPADONI - MT006197 JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - MT006735 AGRAVADO: MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN ADVOGADO: MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - MT023174 DECISÃO Cuida-se de recurso no qual se discute a possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente com transtorno global do desenvolvimento. A questão controvertida foi afetada para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.295), o que impõe a suspensão do presente recurso perante o Tribunal de origem, até a publicação do acórdão paradigma, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ. A propósito, cito a ementa da proposta de afetação: PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TGD. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO OU RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. DISPERSÃO JURISPRUDENCIAL NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à possibilidade de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de que se revela abusiva a recusa ou limitação de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno global do desenvolvimento. Profusão de precedentes. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa dispersão jurisprudencial acerca da matéria, com altíssimo índice de recorribilidade, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior. 4. Além dos fundamentos usualmente apontados como justificadores da adoção do sistema de precedentes pela legislação brasileira - estabilidade e previsibilidade decisórias, unidade e coerência sistêmicas, segurança jurídica, isonomia e celeridade - também a racionalização da gestão processual, notadamente diante da massificação da litigiosidade, se revela como significativo alicerce da mudança de paradigma. 5. Caso concreto em que o Tribunal de origem limitou o número de sessões anuais ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, na hipótese, transtorno do espectro autista - TEA. 6. Questão federal afetada: possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento. 7. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.153.672/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 19/11/2024, DJe de 26/11/2024.) Ante o exposto, determino a devolução dos autos ao Tribunal de origem, com a respectiva baixa, para que lá fiquem sobrestados aguardando o julgamento do Tema n. 1295 pelo Superior Tribunal de Justiça e, após sua publicação, em observância ao art. 1.040 do CPC/2015: a) seja negado seguimento ao recurso se a decisão recorrida coincidir com a orientação desta Corte; ou b) proceda-se ao juízo de retratação na hipótese de o acórdão vergastado divergir da decisão sobre o tema posto em repercussão geral. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

05/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1031615-50.2021.8.11.0041 Classe: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES Turma Julgadora: [DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES] Parte(s): [MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN - CPF: 057.753.171-90 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: NÃO PROVIDO, UNÂNIME. E M E N T A EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA - SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO – NÃO VERIFICADA – RECURSO DESPROVIDO. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. O acórdão que analisou devidamente a matéria devolvida a julgamento, porquanto não se afigura omisso, contraditório, nem obscuro não comporta alteração pela via dos embargos de declaração, porque não se presta à rediscussão da matéria. R E L A T Ó R I O RELATÓRIO Embargos de Declaração opostos por Unimed Cuiaba Cooperativa De Trabalho Medico de acórdão que, por unanimidade, negou provimento ao recurso de apelação do apelante, ora embargante, assim ementado: APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – paciente autista – tratamento multidisciplinar - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – DECISÃO Acórdão - SENTENÇA mantida - RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. Embargos (Id. 221736181): A embargante alega que o acórdão foi omisso, pois não teria se manifestado sobre a possibilidade de cobrança do saldo remanescente da coparticipação, que excede o limite de duas mensalidades, em mensalidades futuras. Aduz que, “se a cobrança é legal e foi limitada ao valor de duas mensalidades, a diferença que excede esse montante estipulado DEVE ser cobrada ao decorrer das outras mensalidades, respeitando o limite estabelecido, até que o saldo de coparticipação seja totalmente quitado” Pugna pelo provimento do recurso, para sanar os vícios apontados. Sem Contrarrazões. É o relatório. V O T O R E L A T O R V O T O Trata-se de embargos de declaração opostos pela Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico em face de acórdão, que negou provimento ao seu recurso de apelação, manteve a sentença que limitou a cobrança da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. A Unimed alega que o acórdão não esclareceu a possibilidade de cobrança do valor excedente em mensalidades futuras, de modo a respeitar o limite de duas vezes a mensalidade, até a quitação total do débito. No ponto, verifica-se que a matéria a que se refere os embargos, que alegadamente está omissa, foi devidamente tratada no acórdão embargado. O acórdão embargado destacou a legalidade da cobrança da taxa de coparticipação e a necessidade de que o valor cobrado seja limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano, sob pena de que a cobrança exagerada inviabilize a realização do tratamento. Nestes termos, a inviabilidade da cobrança do valor excedente e de cobrança futura é uma consequência lógica da observância do limite exposto no acórdão. Ademais, cumpre esclarecer que a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. Por oportuno, colaciona-se fragmento do acórdão que tratou da matéria: “A cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Vejamos: “Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...); VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (...).” Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado. Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar. Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado”. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça III - Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. (N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023) Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante. Assim, no presente caso, mostra-se acertada e em consonância com o entendimento desta Câmara a sentença que declarou abusiva a forma de cobrança da taxa de coparticipação e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora. Por fim, com relação à alegação de que a sentença não elucidou quanto a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, até que seja quitado o débito total de coparticipação, tem-se que a sentença é clara em limitar a cobrança mensal em no máximo 02 vezes o valor da mensalidade do plano contratado, logo, a inviabilidade da cobrança do valor excedente e de cobrança futura é uma consequência da observância do limite imposto. (...)” Desta forma, como o acórdão expressamente destacou a observância dos limites impostos não há que se falar em cobrança do excedente ou possibilidade de cobrança futura, o que indica a intenção recursal de rediscussão da matéria. Salienta-se que a modalidade recursal de que lança mão o recorrente – embargos de declaração – não se revela adequada à sua vocação, aliás, limitada. Nesse sentido: “PROCESSO CIVIL. SEGUNDOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE FUNDO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. INTUITO PROTELATÓRIO. 1. Nos termos do art. 1.022, caput e incs. I a III, do Código de Processo Civil de 2015, os embargos de declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual se deveria pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e/ou corrigir erro material. 2. O STJ, no julgamento de embargos de declaração, pode prescindir do prequestionamento de matéria constitucional para fins de interposição de recurso extraordinário, de modo a evitar a usurpação da competência do STF. 3. A parte embargante busca, com a oposição destes segundos embargos declaratórios, ver reexaminada e decidida a controvérsia de acordo com sua tese. Não é possível, contudo, dar efeitos infringentes aos aclaratórios sem a demonstração de eventual vício ou teratologia. 4. Diante do caráter manifestamente protelatório dos embargos de declaração, aplica-se multa à parte embargante de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil de 2015” (STJ, Corte Especial, EDcl nos EDcl no AgInt nos EREsp 1522093/MS, Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 07.06.2017). Vale ressaltar, assim, que a via escolhida não se presta ao fim único e exclusivo de prequestionar ou reapreciar matéria já devidamente analisada e aclarada na decisão, sob o pretexto de admissibilidade para futura interposição dos recursos excepcionais. Ademais, sabe-se que o julgador não precisa se manifestar expressamente sobre todas as teses ou dispositivos de lei suscitados pelas partes, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial e extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador. Acerca da matéria: “RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO MONITÓRIA – VÍCIOS INDEMONSTRADOS - ACORDÃO QUE TRATOU INTEGRALMENTE DA MATÉRIA - REDISCUSSÃO DA MATÉRIA E PREQUESTIONAMENTO - INCABÍVEL PELA ESTREITA VIA DOS ACLARATÓRIOS - ACÓRDÃO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. 1. O recurso de embargos de declaração não é instrumento apropriado para alterar decisão quando não encontrada omissão, contradição e/ou obscuridade. 2. Nos termos de jurisprudência pacífica do STJ, “o magistrado não é obrigado a responder todas as alegações das partes se já tiver encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem é obrigado a ater-se aos fundamentos por elas indicados” (REsp 684.311/RS, Rel. Min. Castro Meira, DJ 18.4.2006). 3. Ainda, o julgador não precisa apontar expressamente se houve ou não violação a dispositivos legais ou constitucionais apresentados, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador” (TJMT, ED 0037381-48.2014.8.11.0041, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 16/03/2020). Posto isso, nega-se provimento aos declaratórios. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 25/09/2024

30/09/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1031615-50.2021.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual, Planos de saúde] Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES Turma Julgadora: [DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES] Parte(s): [MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN - CPF: 057.753.171-90 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: NÃO PROVIDO, UNÂNIME. E M E N T A APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – paciente autista – tratamento multidisciplinar - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – DECISÃO Acórdão - SENTENÇA mantida - RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. R E L A T Ó R I O RELATÓRIO Egrégia Câmara: Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos. AÇÃO: Ação Declaratória de Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Tutela de Urgência que M.A.V.V. move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. SENTENÇA (ID 226096222): julgou parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados por MATHEUS AURÉLIO VIEGAS VALIN, representado por Lúcia Andrea Viegas Valin, em desfavor da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e LIMITAR a cobrança em, no máximo, 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação. Ainda condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais. A ré também deverá pagar honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º e 8º, do CPC. APELO (ID 226096228): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, em síntese, que a limitação da taxa de coparticipação é indevida, porquanto a cobrança de coparticipação tem previsão no art. 16, VIII da Lei n. 9.656/98, nas Resoluções da ANS e consta expressamente no contrato celebrado entre as partes. Acrescenta que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o apelado é beneficiário foi elaborado de acordo com legislação de regência e observado o percentual mínimo e máximo da cobrança de coparticipação, logo, não há que se falar em custeio integral pela Apelante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual, sob pena de desequilíbrio financeiro e atuarial da prestadora de serviço. Nesse caminho, o art. 24 da Lei 8.656/1998, destaca que o equilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde é tema de extrema importância, visto que necessário à continuidade do negócio e permanência de acesso aos serviços segurados. Na eventualidade de manutenção da limitação imposta, defende a possibilidade de cobrança do remanescente coparticipativo em mensalidades futuras até a quitação total do débito, sempre com respeito ao patamar máximo definido. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar a ação inteiramente improcedente. CONTRARRAZÕES (Id. 226096232): pelo desprovimento. Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 229998167). É o relatório. V O T O R E L A T O R VOTO Egrégia Câmara: Apelação Cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos. AÇÃO: Ação Declaratória de Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Tutela de Urgência que M.A.V.V. move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. SENTENÇA (ID 226096222): julgou parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados por MATHEUS AURÉLIO VIEGAS VALIN, representado por Lúcia Andrea Viegas Valin, em desfavor da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e LIMITAR a cobrança em, no máximo, 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação. Ainda condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais. A ré também deverá pagar honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º e 8º, do CPC. Do exame, consta que o autor é beneficiário do plano de saúde da requerida, registrado como dependente sob o nº 00569933001003 desde 30.03.2012, conforme aditivo contratual anexado ao Id. 226094697. Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e recomendado a realização de tratamento multidisciplinar, negado pela operadora de saúde e garantido a cobertura através da ação de obrigação de fazer n. 1054817- 90.2020.8.11.0041, em trâmite na 5ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT. No início do tratamento, os valores cobrados se mostraram compatíveis com a mensalidade contratualmente prevista, no entanto, em setembro de 2021, foi surpreendido com a cobrança de R$13.593,10, referente a taxa de coparticipação do mês de julho de 2021. Afirma que o valor cobrado é extremamente abusivo e está além da capacidade financeira do autor, que sempre pagou a taxa mensal de R$378,00 pelo serviço de saúde oferecido pela requerida. A ação foi julgada parcialmente procedente para limitar o valor da cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora. A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação. A cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. Vejamos: “Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...); VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (...).” Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado. Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar. Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado”. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça III - Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023) “RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. (N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023) Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante. Assim, no presente caso, mostra-se acertada e em consonância com o entendimento desta Câmara a sentença que declarou abusiva a forma de cobrança da taxa de coparticipação e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora. Por fim, com relação à alegação de que a sentença não elucidou quanto a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, até que seja quitado o débito total de coparticipação, tem-se que a sentença é clara em limitar a cobrança mensal em no máximo 02 vezes o valor da mensalidade do plano contratado, logo, a inviabilidade da cobrança do valor excedente e de cobrança futura é uma consequência da observância do limite imposto. Além disso a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. Nesse sentido: RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024) Desse feita, nega-se provimento ao recurso. É como voto. Data da sessão: Cuiabá-MT, 21/08/2024

26/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1031615-50.2021.8.11.0041.. REQUERENTE: MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN REPRESENTANTE: LUCIA ANDREA VIEGAS REQUERIDO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos etc. 1. Conheço dos embargos, porquanto tempestivo e presentes os demais pressupostos processuais. Não obstante, devido à natureza da matéria, devem ser rejeitados. De efeito, segundo a norma de regência, os embargos de declaração consubstanciam instrumento processual destinado a expungir do julgamento obscuridade ou contradições, suprir omissão sobre tema cujo pronunciamento se impunha ao julgador, podendo até mesmo servir para corrigir erro material, não se prestando, porém, para promover a reapreciação do julgado. Tal medida tem cunho integrativo, possuindo seus limites restritos ao exame da existência de omissão, contradição e obscuridade, podendo, somente em casos extremos, ser conferido efeito infringente ou modificativo, desde que resultante da análise de tais requisitos. A omissão, contradição e obscuridade suscetíveis de serem afastadas por meio de embargos declaratórios são as contidas entre os próprios termos da decisão embargada (que se estabelece em seu âmbito interno), ou seja, a contradição do julgado consigo mesmo ou entre a fundamentação e a sua conclusão. O simples fato de na valoração da matéria debatida ter o juízo tomado posição contrária aos seus interesses não permite a utilização da presente via como sucedâneo do recurso competente. No caso, nítido é o caráter modificativo que o embargante, inconformado, busca com a oposição destes embargos declaratórios, uma vez que pretende ver reexaminada e decidida a controvérsia de acordo com sua tese, o que não pode ser aceito. A decisão não precisa abordar todos os documentos e temas levantados no processo. Basta, por certo, que nela seja analisada com precisão as teses relevantes, aptas, em tese, a infirmar a conclusão adotada pelo julgador, com os elementos que reputam suficientes para formação de seu convencimento. Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 E INCISOS DO CPC DE 2015. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. 1. Depreende-se do artigo 1.022, e seus incisos, do novo Código de Processo Civil que os embargos de declaração são cabíveis quando constar, na decisão recorrida, obscuridade, contradição, omissão em ponto sobre o qual deveria ter se pronunciado o julgador, ou até mesmo as condutas descritas no artigo 489, parágrafo 1º, que configurariam a carência de fundamentação válida. Não se prestam os aclaratórios ao simples reexame de questões já analisadas, com o intuito de meramente dar efeito modificativo ao recurso. 2. No caso dos autos não ocorre nenhuma das hipóteses previstas no artigo 1.022 do novo CPC, pois o acórdão embargado apreciou as teses relevantes para o deslinde do caso e fundamentou sua conclusão. 3. O entendimento jurisprudencial deste Superior Tribunal de Justiça prevê que em observância ao princípio da instrumentalidade das formas os atos judiciais não devem ser anulados, salvo quando comprovado o prejuízo. A eventual falta de observância da regra prevista no art. 265, I, do CPC de 1973 (art. 313, I do NCPC) que determina a suspensão do processo com a morte de qualquer das partes, enseja apenas nulidade relativa, sendo válidos os atos praticados, desde que não haja prejuízo para os interessados. Na presente hipótese, não vislumbro a ocorrência de prejuízo às partes e muito menos o embargante demonstrou a existência de dano. Precedentes. 4. Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgRg no AREsp 823.796/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2016, DJe 24/06/2016) Ainda: “Mesmo para fins de prequestionamento, o acolhimento de embargos declaratórios depende da efetiva existência dos vícios ensejadores de sua oposição”. (STJ – AGA 183478 – GO – 3ª T. – Rel. Min. Humberto Gomes de Barros – DJU 01.07.2004 – p. 00188). No caso, não há qualquer contradição, pois reconheceu-se a legalidade da cobrança da coparticapação, apenas, fixando-se um teto de cobrança, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial, não havendo que se falar em decisão extra petita, pois a tutela deferida está em conformidade com o pedido formulado, que rogou pela abstenção da cobrança na forma realizada. Ora, ao deferir em parte a tutela para determinar a cobrança em observância ao teto limitador, acolheu-se a pretensão da suspensão da cobrança que exceda o fator moderador. 2. Ante o exposto, REJEITO os presentes embargos declaratórios e, como corolário natural, MANTENHO na íntegra a sentença lançada no id. 92125377 dos autos. Declaro, outrossim, reaberto o prazo para apresentação de recurso [art. 1.026 do Código de Processo Civil. 3. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Cuiabá, data da assinatura. GLEIDSON DE OLIVEIRA GRISOSTE BARBOSA JUIZ DE DIREITO “

14/05/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ Processo n. 1031615-50.2021.8.11.0041 SENTENÇA Matheus Aurélio Viegas Valin, representado por Lúcia Andrea Viegas Valin, propôs ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c pedido de tutela provisória de urgência em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados e representados nos autos. Relata a inicial que o autor há certo tempo foi diagnostico com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), oportunidade em que foi indicado tratamento multidisciplinar pelo médico especialista. Informa que a ré se negou a ofertar o tratamento, ao argumento de que os procedimentos não se encontram no rol da ANS. Por esta razão foi ajuizada ação de obrigação de fazer n. 1054817- 90.2020.8.11.0041, em tramite na 5ª Vara Cível de Cuiabá, na qual houve o indeferimento da tutela de urgência. Contudo, interposto recurso de agravo de instrumento, o pedido liminar foi concedido e a ré obrigada a custear o tratamento multidisciplinar conforme prescrito. Sustenta que iniciado o tratamento junto à Clínica Mundo Azul, por tratativa direta da ré, as mensalidades continuaram sendo cobradas e pagas em valores compatíveis com a mensalidade contratualmente prevista. Contudo, no mês de setembro/2021, sem que houvesse qualquer tipo de aviso prévio, a ré emitiu boleto para pagamento da quantia de R$ 13.593,10, referente às coparticipações do mês de julho/2021. Aduz que sempre pagou em média o valor de R$ 378,00 por mês à ré, não possuindo meios econômicos para pagar R$ 13.593,10 que irá vencer dia 16/09/2021. Postulou a tutela provisória de urgência para determinar a suspensão da cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em 16/09/2021, no valor de R$ 13.593,10; que a ré se abstenha de lançar cobrança de coparticipações nas faturas futuras, até o deslinde desta lide, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação. Ao final, requereu seja declarada a abusividade e inaplicabilidade da coparticipação ao seu contrato, abarcando todas as terapias prescritas pelo médico especialista e demais tratamentos que possam surgir no futuro, com a confirmação da liminar para obrigar a ré a custear integralmente o tratamento por tempo indeterminado enquanto a vigência do Plano de Saúde, refaturando a cobrança do mês de setembro/2021, referente à coparticipações do mês de julho/2021. Instruiu o pedido com documentos. O pedido liminar foi deferido, assim como concedido os benefícios da Justiça Gratuita em favor do autor (ID 65211443). Declaração de incompetência do Juízo da 6ª Vara Cível e remessa dos autos a esta 5ª Vara Cível (ID 65737802). Comprovante de cumprimento da tutela de urgência (ID 67682344). A ré informou a interposição de recurso de Agravo de Instrumento n. 1018698-25.2021.8.11.0000 (ID 67994887). Certificado o decurso do prazo de apresentação de defesa e promovida a intimação da parte autora, esta requereu a decretação de revelia e julgamento antecipado (ID’s 68888027 e 69192098). Conforme constou no despacho de ID 70710838, houve a designação de audiência de conciliação, devendo ser aguardado o ato para abertura do prazo de defesa. Realizada a audiência de conciliação, a tentativa de composição das partes restou infrutífera (ID 70770474). A ré ofertou contestação em que defende a aplicação das cláusulas contratuais. Aduz que o fornecimento de serviços além do contratado causa desiquilíbrio contratual e os custos atingem todos os usuários. Assevera que o contrato prevê a cobrança de coparticipação nos percentuais de 10% e 30% sobre os procedimentos de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais, transtornos psiquiátricos. em virtude do mutualismo praticado entre os contratantes. Afirma que na ação de obrigação de fazer não houve qualquer proibição quanto à cobrança de coparticipação, de maneira que a emissão das faturas para pagamento não descumpre qualquer ordem judicial. Sustenta que os valores cobrados estão em consonância com o contrato e pugna pela improcedência dos pedidos (ID 71571294). Informação do autor de descumprimento da tutela de urgência e cobrança de coparticipações (ID 74459977). Impugnação à contestação (ID 74942860). O recurso de Agravo de Instrumento n. 1018698-25.2021.8.11.0000 foi desprovido (ID 75028078). A ré comprovou ter reajustado a cobrança da fatura do mês de fevereiro/2022 (ID 75174869). Instados sobre o interesse nas provas, a ré requereu o julgamento antecipado (ID 75203263). Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. Fundamento. Decido. O feito prescinde da produção de provas para prolação de sentença com mérito. Assim, passo ao julgamento antecipado da lide, conforme me permite o art. 355, inc. I, e artigo 12, §2º, inciso VII (Meta 01/CNJ), do Código de Processo Civil. Infere-se dos autos que as partes mantêm contrato de plano de saúde, na qual a ré se obrigou a prestar serviços médicos e hospitalares ao autor que, em contrapartida, efetua o pagamento do preço, mensalmente. Constata-se, ainda, que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), eis que apresenta déficits sociais, cognitivos e problemas de comportamento – linguagem, comunicação e comportamentos disruptivos. Diante de tais características, o médico especialista indicou tratamento com equipe multidisciplinar. Como a ré se negou a prestar assistência ao autor, este ajuizou a ação n. 1054817- 90.2020.8.11.0041, em trâmite nesta 5ª Vara Cível de Cuiabá, onde foi concedida liminar em sede recursal para compelir a ré a fornecer o tratamento adequado e prescrito. Infere-se que a ré iniciou a prestação dos serviços em cumprimento à liminar deferida e, meses depois, emitiu a fatura do mês de setembro/2021 incluindo a cobrança de coparticipações do mês de julho/2021, em valores significativos, a saber, R$ 13.593,10. Ou seja, a mensalidade do plano de saúde do autor que antes era em média de R$ 378,00, passou a importar mais de R$ 13.000,00 por mês. Não se discute aqui se o tratamento do infante é essencial para o seu desenvolvimento e a negativa importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, pois, tais discussões serão dirimidas na ação de obrigação de fazer n. 1054817- 90.2020.8.11.0041. Por ora, discute-se a abusividade ou não da cobrança de coparticipação na forma que vem sendo aplicada pela operadora do plano de saúde. O contrato entabulado entre as partes está juntado no ID 71570155 e em sua Cláusula XVIII, mais especificamente no item 18.2, há previsão expressa da coparticipação nos valores pagos pela realização de consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos, deixando claro que “Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado...”. Logo abaixo é estipulado o percentual de 30% por consulta e internação, e 10% para exames de rotina, especializados e atendimentos ambulatoriais. Referida cobrança está em consonância com as regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que permite à operadora efetuar a cobrança de coparticipação do consumidor, beneficiário de um plano de saúde, em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Com efeito, a previsão contratual de cobrança de coparticipação também encontra guarida na Lei n. 9.656/98, artigo 16, inciso VIII. O Código de Defesa do Consumidor e a Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, também não proíbem a cobrança de coparticipação em procedimentos dos beneficiários de planos de saúde. Destaca-se que a cobrança da coparticipação era admitida com relação às sessões que ultrapassavam o limite previsto pelas normativas da ANS. Porém, a Resolução Normativa n. 469 de 09/07/2021 tornou ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. Com a cobertura ilimitada de sessões, as operadoras de plano de saúde passaram a cobrar a coparticipação por sessão, o que torna demasiadamente onerosa a mensalidade e inviabiliza o custeio pelo beneficiário, que se vê totalmente desamparado, especialmente no caso de transtorno do espectro autista, cujo tratamento é intenso e contínuo. Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu no sentido de que é possível a cobrança de coparticipação nos contratos de planos de saúde, desde que o valor cobrado pela coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, de modo a criar limitação excessiva à fruição dos serviços de assistência à saúde, subtraindo os efeitos práticos da cobertura médico-hospitalar. Vejamos o trecho do voto do Relator Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, no REsp 1563986/MS: “[...] 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços [...]” (AgInt no REsp 1812435/RS, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019 – grifo nosso). [...] 3. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. [...]” (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017. Negritei) Logo, analisando a questão verifica-se que a cobrança de coparticipação realizada pela operadora do plano de saúde é, em princípio, legítima. Entretanto, ao analisar o caso ora apresentado, em que a mensalidade do autor que custa em torno de R$ 378,00, passou a importar mais de R$ 13.000,00 por mês devido à coparticipações, é evidente o abuso perpetrado. Assim, referida cobrança deve ser mitigada, haja vista que extrapola o limite da proporcionalidade, onerando demasiadamente o consumidor. O TJMT, sobre a questão ora apresentada, tem decidido que os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Para chegar ao mencionado cálculo, foi considerado o valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional (cobertura integral), que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. A limitação do valor da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, além de observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, traz equilíbrio ao contrato e retira a desvantagem exagerada imposta ao consumidor, evitando que o tratamento médico seja interrompido. Vejamos: “EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – NÃO PREENCHIMENTO DE NENHUMA DAS SITUAÇÕES ELENCADAS NO ART. 1.022 DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO. Os Embargos de Declaração destinam-se apenas a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material existente no julgado. Não verificado nenhum desses vícios, o não provimento é medida que se impõe.” (N.U 1038404-85.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 10/08/2023. Negritei.) “RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE AUTISMO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO LEGAL - COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DE CLÁUSULA CONTROVERTIDA - NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO INDENIZÁVEL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação em 30% (trinta por cento) do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.” (N.U 1009937-59.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 31/07/2023. Negritei.) “DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO PELOS MÉTODOS “BOBATH” E “ABA” – PRESCRIÇÃO EFETUADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – ATO ILÍCITO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – LEGALIDADE - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA, ORA SEGUNDA APELANTE – NÃO PROVIDO – RECURSO DA REQUERENTE, ORA SEGUNDA APELANTE - PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos. 2. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado e na hipótese, a requerente, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (ids. 162613675 e 162613676). 3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 4. Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. 5. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, recentemente, decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia da requerente, ora apelada, qual seja: Autismo Infantil. 6. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 7. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 8. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 9. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 10. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 11. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.” (N.U 1002043-82.2022.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023. Negritei.) “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.” (N.U 1059505-32.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 08/09/2022) “APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. RECURSO PROVIDO. (...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...) Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...) Nos termos do § 4.º do artigo 6.º da Resolução Normativa - RN n.º 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.º 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022) 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento. (N.U 1018144-56.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2023, Publicado no DJE 20/03/2023)” (N.U 1031937-70.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/07/2023, Publicado no DJE 10/07/2023) O Código de Defesa do Consumidor, aliás, prevê a possibilidade de interpretação do contrato de forma mais favorável ao consumidor (artigo 47, CDC), bem como a possibilidade de declaração de nulidade de cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (artigo 51, IV, §1º, III, CDC). Desta feita, em atenção aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade e, especialmente, da dignidade da pessoa humana, deve ser relativizada a cobrança da coparticipação no caso sub judice para limitar o valor cobrado, de modo que o mesmo não ultrapasse 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Posto isto, nos termos do art. 487, inciso I do CPC, julgo parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados por MATHEUS AURÉLIO VIEGAS VALIN, representado por Lúcia Andrea Viegas Valin, em desfavor da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e LIMITAR a cobrança em, no máximo, 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação. Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais. A ré também deverá pagar honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 20% (vinte por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC. Após o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. P.I. Cumpra-se. Cuiabá, data registrada no sistema. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda Juíza de Direito

20/10/2023, 00:00

—

Advogados / Representantes(13)

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - INTIMAÇÃO AO(S) EMBARGADO(S) MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN para apresentar contrarrazões ao Recurso de Embargos de Declaração no prazo legal.

Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Recurso prejudicado

Conclusão (para decisão)

Redistribuição

Recebimento

Todas as movimentações(39)

Todos os documentos(23)