Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt nos EDcl no REsp 2165801/MA (2024/0316634-8)
RELATOR: MINISTRO MOURA RIBEIRO
AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A.
ADVOGADO: REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI - MA011706A
AGRAVADO: JOSILMA FURTADO LOPES SERRA
ADVOGADOS: ANA LUÍSA ROSA VERAS - MA006343
MORGANA LIMA SERENO - MA016812
WALQUIRIA NOGUEIRA MENEZES - MA022635
DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. (BRADESCO) contra decisão monocrática de minha relatoria, assim ementada: CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 35-C DA LEI N° 9.656/93. LIMITAÇÃO DO PAGAMENTO DE DESPESAS REALIZADAS COM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS (BARIÁTRICA) AOS VALORES PRATICADOS NA TABELA DO PLANO. ACÓRDÃO EM CONFRONTO COM O ENTENDIMENTO ASSENTADO NESTA CORTE. PRECEDENTES. REFORMA. NECESSIDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. (e-STJ, fl. 535) Em suas razões, BRADESCO alega que (1) dispõe de uma rede referenciada à disposição da parte autora, conforme foi expressamente mencionado na contestação e Recurso de Apelação apresentado (e-STJ, fl. 581) devendo, por isso, seja determinado que a parte Autora realize o procedimento médico pretendido perante a rede credenciada. E caso já tenha realizado o procedimento médico, que os valores destes fiquem sujeitos aos limites da tabela de reembolso desta Ré, ora Agravante (e-STJ, fl. 584). Foi apresentada impugnação. Reconsideração da decisão agravada Considerando as razões apresentadas no presente agravo interno, RECONSIDERO a decisão de, e-STJ, fls. 535/538 e passo a novo exame do recurso especial interposto às, e-STJ, fls. 478/486, pretendendo a reforma do acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Maranhão, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO DE SAÚDE SUPLEMENTAR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. NECESSIDADE DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. QUANTIFICAÇÃO. PROPORCIONALIDADE. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A questão jurídica que subjaz ao presente recurso refere- se à legalidade da negativa de realização de procedimento cirúrgico à contratante que possuía indicação médica para tanto, notadamente em razão de enfermidades físicas e psíquicas com as quais vinha sofrendo. 2. “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (Tese formada pelo Superior Tribunal de Justiça no TEMA REPETITIVO n° 1.069). 3. Demonstrado o caráter reparador e funcional das cirurgias aqui tratadas, a recorrente cometeu ato ilícito ao negar o custeio dos procedimentos médicos necessários ao tratamento da apelada, baseando-se em interpretação abusiva das cláusulas do plano de saúde contratado, em total menoscabo dos primados da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, o que resultou em violação ao princípio da dignidade humana e aos direitos fundamentais de sua associada, notadamente à vida, à saúde e à incolumidade física. 4. A tabela de valores prevista contratualmente não desobriga o plano de reembolsar os gastos efetuados com tratamento médico realizado fora da rede credenciada em casos excepcionais. Porém, mesmo que se trate de impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada pela operadora, há de se observar a relação de preços praticados pelo respectivo produto. Nesse sentido, impõe-se a reforma da sentença para limitar o pagamento de eventuais despesas realizadas com os procedimentos cirúrgicos e demais tratamentos aos valores praticados na tabela do plano. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça citados. 5. É pacífico o entendimento do STJ segundo o qual a indevida ou injustificada recusa pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou exame médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de reparação a título de dano moral, em função de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. 6. Recurso parcialmente provido. (e-STJ, fls. 424/426) Os embargos de declaração opostos por JOSILMA foram rejeitados (e-STJ, fls. 462/477). Nas razões do presente recurso, JOSILMA alegou a violação do art. 35-C da Lei n. 9.656/93 ao sustentar (1) ser incabível a limitação do pagamento de despesas realizadas com procedimentos cirúrgicos (bariátrica) aos valores praticados na tabela do plano; (2) que além de ter recebido a negativa do plano com relação ao tratamento, também não recebeu indicação de profissionais credenciados, nem sequer quando conseguiu em seu favor liminar procedente; por tal razão, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 dias, conforme previsto na legislação de regência (art. 9º da RN n. 259/11 da ANS); e (3) apontou, ainda, dissídio jurisprudencial. Contrarrazões apresentadas (e-STJ, fls. 492/517). É o relatório. Decido. (1) Da restituição integral dos valores pagos pelo procedimento cirúrgico Conforme relatado, JOSILMA busca a reforma do acórdão proferido pelo TJMA, que deferiu a restituição dos valores pagos com seu tratamento de saúde, limitada aos valores praticados pela tabela do plano. Com relação ao tema, esta Corte já se manifestou no sentido de que, havendo omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário –, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial (REsp 2.031.301/SP, Terceira Turma, DJe de 14/11/2023). Eis a ementa do aludido acórdão: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. (REsp 2.031.301/SP, Terceira Turma, DJe de 14/11/2023). 3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. No mesmo sentido, confiram-se: AgInt no ARESp n. 2.604.824/SP, Terceira Turma, j. 12/8/2024, DJe 14/8/2024; AgInt no AREsp 2.110.115/SP, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023; REsp 1.990.471/DF, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023; REsp 1.842.475/SP, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023; REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1º/12/2020. Desse modo, não tendo o Tribunal de origem deixado claro se houve, ou não, omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, e não sendo possível analisar fatos e provas dos autos neste âmbito especial, necessário o retorno dos autos para que aquela Corte se manifeste acerca da referida dúvida. Nessas condições, prejudicada a análise dos demais pontos, DOU PROVIMENTO ao recurso especial, determinando o retorno dos autos ao TJMA para que analise a referida omissão, como entender de direito. É o voto. Por oportuno, previno que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.026, § 2º, ambos do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
MOURA RIBEIRO