Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2899173/SC (2025/0114857-0)
RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ
AGRAVANTE: UNIMED BLUMENAU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: RICARDO MIARA SCHUARTS - PR055039
DANIEL MARIOZZI ROCHA - SC029781
AGRAVADO: ERICH JACO GORGES
ADVOGADOS: BRUNA SENS BARNI - SC029740
ROBERTO OSCAR PEDROSO DA LUZ - SC026581
DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED BLUMENAU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SANTA CATARINA, assim resumido: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO ADAPTADO À LEI N. 9.656/1998. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AJUSTE QUE, EMBORA ANTERIOR À LEI N. 9.656/1998, FOI ADITADO PARA INCLUIR EXPRESSAMENTE A COBERTURA DE CIRURGIAS CARDÍACAS, COM FORNECIMENTO DE PRÓTESES. ABUSIVA, NESSE CENÁRIO, A NEGATIVA DA REQUERIDA EM AUTORIZAR A ANGIOPLASTIA COM PRÓTESE REQUISITADA PELO MÉDICO QUE ASSISTE O REQUERENTE. SITUAÇÃO QUE EXCEDE O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. RISCO DE VIDA E AUSÊNCIA DE DUBIEDADE A RESPEITO DA INTERPRETAÇÃO DA OBRIGAÇÃO INSERIDA NO CONTRATO. INDENIZAÇÃO MANTIDA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). PRECEDENTES. SENTENÇA CONFIRMADA. APELAÇÃO DESPROVIDA. Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação dos arts. 186, 188, I, e 927 do CC, no que concerne à inocorrência de dano moral, tendo em vista que inexiste qualquer ilicitude na recusa de cobertura, informada com a cortesia e as informações necessárias e dentro dos limites contratuais, trazendo a seguinte argumentação: Depreende-se do acórdão recorrido, que o D. Juízo a quo entendeu que a questão de frente sobre a cobertura do tratamento ensejou danos morais, mesmo não existindo nenhuma prova de que a negativa desaguou em dissabor extrapatrimonial. [...] Por sua vez, tal como restará demonstrado, inclusive para efeito de violação aos dispositivos legais debatidos nos autos, incontroverso que, à luz das cláusulas contratuais firmadas e pela legislação aplicada ao julgamento do caso, inexiste qualquer ilicitude na recusa de cobertura feita pela Unimed que enseje danos morais. Assim, visa o presente recurso trazer subsídios legais no intuito de reformar o Acórdão proferido pelo Egrégio Tribunal de Justiça Estadual, posto que o mesmo, como dito, viola dispositivos legais federais, isso no que se refere a condenação em danos morais. [...] Como se verifica do acórdão atacado a questão controvertida consiste em analisar se há obrigatoriedade de cobertura do procedimento pugnado na origem, pois não previsto no contrato e tampouco no rol da ANS e se, ainda, se o exercício de um direito contratual e legal pode gerar danos morais. [...] Consigna-se que ao aderir a um plano de saúde o cidadão não adquire "cobertura ilimitada", ao contrário, conforme amplamente divulgado pela mídia e de conhecimento notório, existem limitações para os pro- cedimentos cobertos, inerentes ao contrato. A legislação consumerista descreve como abusiva a cláusula que demonstra franco desequilíbrio na relação que vincula fornecedor e consumidor ou ainda ocasionar danos ao consumidor, ferir bons costumes, desviar-se dos fins econômicos a que se destina, dentre outros. Logo, a abusividade contratual, com o custeio desproporcional de valores não é gerado pela recorrente e sim pela parte contrária, aliado ao fato de que, desde a adesão ao contrato a informação de que somente esta- riam cobertos os procedimentos elencados pela Agência Reguladora. Ora, se a parte Autora paga um determinado valor a título de contraprestação que sempre equivale ao risco calculado, no caso as coberturas pactuadas, não pode agora, sob a premissa de abusividade ao CDC ou algo que o valha querer ampliar demasiadamente uma cobertura, exatamente porque por tal cobertura nunca pagou. Assim sendo, se as operadoras forem obrigadas a custear todo e qualquer procedimento/medicamento, o trato ficará desequilibrado, tornando inviável a sua manutenção em prejuízo a toda a massa de usuários do contrato. Pior ainda é se pela negativa legítima o plano de saúde acaba condenado em dano moral. [...] Portanto, considerando que o contrato observa, literalmente, a determinação legal indicada, não há que se falar em abusividade ou nulidade dele, visto que, pelo critério da especialidade seus termos devem prevalecer. Com efeito, o plano de saúde não pode limitar tratamento para doenças, conforme determinação legal expressa – art. 10 da Lei 9.656/98. Do texto legal percebe-se que não se pode limitar cobertura para doenças, mas somente para tratamento. Ou seja, a Lei traz exatamente o contrário do que diz o entendimento tido no acórdão objurgado, não podendo ser este posicionamento aceito. Ainda, inegável que o plano de saúde se sujeita ao regramento imposto pela ANS. [...] Como consequência, é incontestável a ausência de qualquer ato ilícito, o que implica no reconhecimento do exercício regular do direito (previsto em contrato) e, assim, afasta o direito de ter reparo moral, nos termos da legislação civil. Ora, Nobres Julgadores, na mesma linha, não há como prosperar a exegese firmada pelo TJSC, ao passo que a recorrida não apresentou provas constitutivas do direito pleiteado nestes autos – o que afronta o Códex processual civilista. É evidente a inexistência de afronta aos direitos consumeristas, sendo rasa a interpretação de que houve conduta abusiva em desfavor da parte autora e, por isso, o contrato deve ser interpretado em favor da recorrida - arts. 47 e 51, IV, do CDC. Em outras palavras, é inaceitável que se aplique o disposto no art. 47 do CDC, já que a recorrente corroborou a sua tese defensiva no sentido de demonstrar o cumprimento de suas obrigações legais perante a beneficiária. Ora, somente seria viável a interpretação de cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor se de fato houvesse necessidade e/ou ambiguidade no texto contratual, entretanto, não é o que se denota no presente caso. Logo, ao determinar cobertura/custeio para tal procedimento e dano moral, entende a Recorrente que o Tribunal a quo violou frontalmente o disposto no art. 186, 188, I, e 927 do Código Civil, ampliando deveras as obrigações da operadora de saúde em prol do consumidor de forma desmedida, em total descompasso à liberdade contratual, condenando ainda a operadora em dano moral. Ou seja, não há como prosperar a condenação em danos morais fixada em desfavor da recorrente diante da inexistência de ato ilícito por parte da Unimed. Obviamente que em havendo abuso de direito ou prática ilícita por parte da Operadora, esta deve sim indenizar moralmente o cidadão, contudo, no caso dos autos a negativa contratual foi perfeitamente válida, e ainda que o Poder Judiciário entenda que a Unimed deve arcar com os custos fora do contrato, o que não se admite e afirma-se apenas a título de argumentação, isso por si só, não tem o condão de transformar a negativa em "imotivada, injusta ou inválida". A negativa foi proferida com a cortesia e informações necessárias, e dentro dos limites contratuais. Outra situação que prontamente afasta o pretenso dano moral e que deve ser considerada por Vossas Excelências consiste na AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO PELA RECORRIDA DE PREJUÍZOS A SAÚDE. Isso porque, ainda que o procedimento tenha sido negado na via administrativa, fato é que, logo após o ingresso da demanda judicial, fora deferida a tutela antecipatória requerida e os procedimentos em discussão passaram a ser cobertos pelo plano de saúde, sem que houvesse prejuízos à saúde da Recorrida. Por sua vez, o encaminhamento dado com o acolhimento do dano mora, sem prova que a negativa desaguou em risco de morte ou agrava- mento do estado de saúde da beneficiária, com todo respeito, viola o disposto no art. 373, incisos do CPC, pois inexiste prova capaz de ensejar dano moral no caso (fls. 326/337). É o relatório. Decido. Quanto à controvérsia, o Tribunal a quo se manifestou nos seguintes termos: Conquanto não se olvide do entendimento de que o mero descumprimento contratual não dá ensejo à compensação por abalo anímico, mesmo em contrato de plano de saúde (Apelação n. 0001544-20.2010.8.24.0037, de Joaçaba, rel. Des. Marcus Tulio Sartorato, j. 30.01.2018), a hipótese sob exame é distinta. E isso porque o procedimento em questão envolvia a preservação da vida do autor, o qual inclusive declarou que "encontrava-se em casa, acamado, em repouso absoluto, eis que o mínimo esforço poderia implicar em infarto agudo, uma vez que suas artérias estão completamente comprometidas" (ev. 1, PET1, p. 2, 1G), e não há justificativa válida para a recusa da ré ao procedimento solicitado. Como se viu acima, a cláusula contratual inserida no aditivo celebrado entre as partes é clara e inequívoca no que tange à obrigação da operadora do plano de saúde em custear o procedimento cardíaco, inclusas próteses, requisitado pelo médico assistente do demandante. Assim, não só é abusiva a postura adotada pela requerida na execução do contrato firmado com o requerente, como a ilicitude da conduta excede em dano moral indenizável, considerado o frágil estado de saúde do autor e o natural receio e angústia decorrentes de sua situação periclitante em face da negativa exarada pela operadora. Outrossim, o valor fixado para a indenização (R$ 10.000,00 - dez mil reais) tem sido observado por esta Câmara em hipóteses similares, não merecendo reparo (fls. 302/303). Assim, incide a Súmula n. 7 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), porquanto o reexame da premissa fixada pelo acórdão recorrido quanto à presença ou não dos elementos que configuram o dano moral indenizável exigiria a incursão no acervo fático-probatório dos autos, o que não é possível em Recurso Especial. Nesse sentido: "A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem quanto à ocorrência de responsabilidade civil apta a gerar danos morais indenizáveis demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto no enunciado sumular n. 7 deste Tribunal Superior" (AgInt no AREsp n. 2.616.315/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 16/10/2024). Confiram-se os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 2.754.542/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN de 20/3/2025; AgInt no AREsp n. 2.511.934/ES, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 20/6/2024; AgInt no AREsp n. 2.426.291/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJe de 22/8/2024; AgInt no AREsp n. 2.057.498/TO, relator Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, DJe de 30/3/2023; AgInt no AREsp n. 2.171.225/SC, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 2/12/2022; AgInt no AREsp n. 1.966.714/PE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 21/11/2022; AgInt no AREsp n. 2.031.975/MG, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 18/8/2022. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Presidente
HERMAN BENJAMIN