Procedimento Comum Cível 1000092-40.2022.8.26.0567 - STJ

Procedimento Comum Cível 1000092-40.2022.8.26.0567 - STJ | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2802801/SP (2024/0445170-0) RELATOR: MINISTRO MARCO BUZZI AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. ADVOGADOS: JULIANA MARIA DE ANDRADE BHERING CABRAL PALHARES - SP332055 LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - SP450711 AGRAVADO: JULIANA SANCCHETTA DE OLIVEIRA ADVOGADO: CAIAN MORAES DE OLIVEIRA - SP374734 DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 479 e-STJ): CONTRATO - Prestação de serviços - Plano de saúde - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Internação urgente de segurada, para tratamento de dependência química, tendo, a seguradora, oferecido clínicas, em sua rede referenciada, tempos após a paciente ser internada - Cobertura da terapia, até a data em que a paciente teve ciência das clínicas credenciadas - Admissibilidade - Observância da coparticipação prevista contratualmente - Necessidade - Inteligência do Tema 1032 do C. Superior Tribunal de Justiça - Recurso improvido. Opostos embargos de declaração, esses foram rejeitados (fls. 504-509 e-STJ). Em suas razões de recurso especial (fls. 484-494 e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 333, I, 1.022 do Código de Processo Civil; e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, sob o seguintes argumentos: i) existência de omissão no acórdão recorrido acerca da matéria suscitada nas razões do embargos de declaração, e ii) “impossibilidade de reembolso/custeio integral em local não credenciado”, devendo ser limitado à relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto Sem contrarrazões. Em sede de juízo provisório de admissibilidade (fls. 513-515 e-STJ), o Tribunal de origem inadmitiu o recurso especial, sob os seguintes fundamentos: a) inexistência de violação ao art. 1.022, II, do CPC; e b) aplicação do óbice da Súmula 7 do STJ. Daí o agravo (fls. 518-525 e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte estadual. Contraminuta às fls. 528-539 e-STJ. É o relatório. Decide-se. O presente recurso não merece prosperar. 1. Afasta-se, de início, a alegação de negativa de prestação jurisdicional. Não se verifica ofensa ao artigo 1.022, inc. II, do CPC/15 quando o Tribunal decide, de modo claro e fundamentado, as questões essenciais ao deslinde do feito. Ademais, não se deve confundir decisão contrária aos interesses da parte com negativa de prestação jurisdicional. Alegou a parte recorrente que o acórdão impugnado restou omisso sobre a “impossibilidade de reembolso/custeio integral em local não credenciado”. Todavia, conforme trecho a seguir citado, o Tribunal local tratou expressamente da questão jurídica, pronunciando -se nos seguintes termos (fls. 480-481 e-STJ): No mais, pretende, a segurada, ora apelada, a cobertura de sua internação, para tratamento de dependência química, em clínica que não faz parte da rede referenciada da empresa apelante, sob a alegação, em suma, de que não foram indicados estabelecimentos credenciados, além do fato de ter sido internada em regime de urgência. Os documentos juntados pelas partes demonstram ter sido indicado estabelecimento para a terapia da paciente, somente ao apresentar sua contestação, em 10 de fevereiro de 2023, dois meses após a internação em caráter de urgência (12 de dezembro de 2022 fls. 26), portanto, em data distante do internamento da apelada. Ainda que já tenha decidido, em inúmeras oportunidades, ser cabível a cobertura de tratamento fora da rede referenciada da empresa de plano de saúde, bem como ser descabida a cobertura total, no caso de não ter sido demonstrada a negativa e por ter sido indicado local apropriado para que o segurado seja internado, hão de ser consideradas as peculiaridades do caso em questão, considerando-se a internação urgente e a oferta de estabelecimentos tempos após ser, a apelada, internada, como dito. E a solução a que chegou o MM. Juiz de origem mostra-se adequada à hipótese, devendo, as despesas, serem custeadas pela apelante, até a data de 15 de fevereiro de 2023, momento em que a apelada teve ciência das clínicas credenciadas, devendo de ser levado em conta, ainda, a coparticipação da segurada, como previsto contratualmente (cláusula 4.15.1), o que se coaduna com o quanto decidido pelo C. Superior Tribunal de Justiça, em Recurso Repetitivo (Tema 1032). Como visto, as teses da insurgente foram apreciadas pelo Tribunal a quo, que as afastou apontando os fundamentos jurídicos para tal. Não há que se falar, portanto, em omissão, sendo certo que os embargos de declaração não se constituem via própria para rejulgamento da causa, não havendo espaço para análise de inconformismo quanto ao entendimento adotado. Nesse sentido: REsp 1432879/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 19/10/2018; EDcl nos EDcl no REsp 1641575/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/09/2018, DJe 01/10/2018; EDcl no AgInt no REsp 1666792/ES, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2018, DJe 22/05/2018; AgInt no AREsp 1179480/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 06/03/2018; AgInt no REsp 1598364/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 22/08/2017; EDcl no AgInt no AREsp 471.597/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/06/2017, DJe 20/06/2017. Afasta-se, portanto, a alegada violação ao artigo 1.022, inc. II, do CPC/15. 2. No mais, cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca do cabimento do reembolso integral no caso dos autos. Como visto acima, no caso em tela, o Tribunal de origem, com base na análise dos elementos fáticos e probatórios dos autos, determinou o reembolso integral, sob o fundamento essencial de que “no caso de não ter sido demonstrada a negativa e por ter sido indicado local apropriado para que o segurado seja internado, hão de ser consideradas as peculiaridades do caso em questão, considerando-se a internação urgente e a oferta de estabelecimentos tempos após ser, a apelada, internada, como dito”. Efetivamente, ao assim decidir, o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, segundo a qual, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário, consoante se extrai dos seguintes precedentes: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. 3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (EDcl no AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023.) [grifou-se] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. INEXECUÇÃO DO CONTRATO. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a inexecução indevida do contrato de plano de saúde enseja o direito do segurado ao reembolso integral das despesas médicas efetuadas em situação de urgência/emergência. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.327.745/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 3/11/2023.) [grifou-se] CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) [grifou-se] AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) [grifou-se] RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5. A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. 6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cená rio dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.) [grifou-se] 2.1. Ademais, rever a conclusão das instâncias ordinárias demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da Súmula 7/STJ. Inviável, portanto, no ponto, o provimento do recurso especial, ante a incidência dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. 3. Do exposto, com fulcro no artigo 932 do NCPC c/c Súmula 568 do STJ, conhece-se do agravo para negar provimento ao recurso especial. Por conseguinte, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majora-se os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor já fixado na origem, observado, se for o caso, o disposto no art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator MARCO BUZZI

28/02/2025, 00:00

—

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Suspensão do Prazo

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Ato Ordinatório - Intimação - DJE

Realizado cálculo de custas

Ato Ordinatório - Intimação - Portal

Juntada de Petição de Petição (outras)

Certidão de Publicação Expedida

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino

Ato ordinatório

Trânsito em Julgado às partes - Proc. em Andamento

Recebidos os Autos do Tribunal de Justiça

Todas as movimentações(111)

Todos os documentos(18)