Agravo em Recurso Especial 0811823-13.2022.8.10.0001 - STJ

Agravo em Recurso Especial 0811823-13.2022.8.10.0001 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no AREsp 2891210/MA (2025/0102545-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: THIAGO PESSOA ROCHA - PE029650 AGRAVADO: Y C G REPRESENTADO POR: L M A C ADVOGADOS: ISAC DA SILVA VIANA - MA016931 GIULIA MARIA CARVALHO FONSECA - MA023173 ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 26/05/2026 a 01/06/2026, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento a Sra. Ministra Daniela Teixeira.

03/06/2026, 00:00

Publicação

08/05/2026, 01:01

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

07/05/2026, 01:30

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no AREsp 2891210/MA (2025/0102545-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: THIAGO PESSOA ROCHA - PE029650 AGRAVADO: Y C G REPRESENTADO POR: L M A C ADVOGADOS: ISAC DA SILVA VIANA - MA016931 GIULIA MARIA CARVALHO FONSECA - MA023173 Processo incluído na Pauta de Julgamentos da TERCEIRA TURMA, Sessão Virtual do dia 26/05/2026 00:00:00, com encerramento no dia 01/06/2026 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

07/05/2026, 00:00

Inclusão em pauta

06/05/2026, 14:58

Conclusão (para decisão)

17/10/2025, 15:30

Documento (Certidão)

17/10/2025, 15:15

Publicação

25/09/2025, 00:46

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

24/09/2025, 01:03

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no AREsp 2891210/MA (2025/0102545-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: THIAGO PESSOA ROCHA - PE029650 AGRAVADO: Y C G AGRAVADO: L M A C ADVOGADOS: ISAC DA SILVA VIANA - MA016931 GIULIA MARIA CARVALHO FONSECA - MA023173 Vista à(s) parte(s) agravada(s) para impugnação do Agravo Interno (AgInt).

24/09/2025, 00:00

Ato ordinatório

23/09/2025, 19:00

Petição (Agravo (inominado/ legal))

23/09/2025, 18:36

Protocolo de Petição

23/09/2025, 18:22

Petição (Petição (outras))

04/09/2025, 21:51

Protocolo de Petição

04/09/2025, 21:35

Documentos

EMENTA / ACORDÃO

•03/06/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO AREsp 2891210/MA (2025/0102545-0) RELATOR: MINISTRO HUMBERTO MARTINS AGRAVANTE: Y C G REPRESENTADO POR: L M A C ADVOGADOS: ISAC DA SILVA VIANA - MA016931 GIULIA MARIA CARVALHO FONSECA - MA023173 AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: THIAGO PESSOA ROCHA - PE029650 DECISÃO Cuida-se de agravo interposto por Y C G contra decisão que obstou a subida de recurso especial. Extrai-se dos autos que a parte agravante interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO cuja ementa guarda os seguintes termos (fls. 340-341): PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. DIREITO DO CONSUMIDOR. 2° RECURSO. RECOLHIMENTO EM DOBRO DO PREPARO. INOBSERVÂNCIA AO PREVISTO NO § 4° DO ART. 1.007 DO CPC. RECURSO DESERTO. NÃO CONHECIMENTO. 1° AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DAS TERAPIAS NECESSÁRIAS. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TUTOR ESCOLAR PARTICULAR. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. DECOTE. PRECEDENTES. AUSÊNCIA DE NOVOS ARGUMENTOS. MERA REDISCUSSÃO. 1° RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 2° RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Recursos contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao apelo originário outrora interposto pela 2ª agravante, para reformar parcialmente a sentença, tão somente para decotar do comando sentencial a obrigatoriedade da 2ª recorrente em ter que arcar com acompanhante (tutor) particular escolar; II. 2° Agravo interno. Preparo recursal. Ausência. Intimação. Recolhimento em dobro. Art. 1.007, § 4°, do CPC. Inobservância. Deserção; III. 1° Agravo interno. Instrumento recursal destituído de argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada, devidamente embasada nos termos da legislação vigente e da pacífica jurisprudência do STJ e deste TJMA, o que enseja o não provimento do recurso; IV. 1° Agravo interno conhecido e desprovido. 2° Agravo interno não conhecido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 382-402). No recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão estadual violou os art. 10, § 4º e § 13º, da Lei n. 9.656/1998. Sustenta, em síntese, que " [...] a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, quando recomendado pelo médico como parte do tratamento de autistas, deve ser reconhecida como obrigatória, com a devida autorização e custeio pelo plano de saúde, sob pena de comprometer o bem-estar da menor." (fl. 404). Aponta divergência jurisprudencial com arestos de outros tribunais. Foram oferecidas contrarrazões ao recurso especial (fls. 421-444). Sobreveio juízo de admissibilidade negativo na instância de origem (fls. 638-643), o que ensejou a interposição do presente agravo. Apresentada contraminuta do agravo (fls. 660-664). Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo sobrestamento dos autos até a publicação dos acórdãos dos processos que representam a controvérsia delimitada no Tema 1.295/STJ (fls. 689-691). É, no essencial, o relatório. A decisão agravada não merece reforma. Com efeito, o Tribunal de origem analisou detidamente o recurso especial interposto, devendo a decisão de admissibilidade ser mantida por seus próprios fundamentos. Verifica-se que em relação à apontada ofensa aos arts. 10, § 4º e § 13º, da Lei n. 9.656/1998, e à divergência jurisprudencial suscitada, o recurso especial não merece prosperar porquanto encontra óbice na Súmula n. 83 do Superior Tribunal de Justiça. O Tribunal de origem decidiu a controvérsia em harmonia com a jurisprudência do STJ. A propósito, cito o seguinte precedente: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. MÉTODO ABA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA RESTRITA AO ÂMBITO CLÍNICO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por plano de saúde contra acórdão que, mantendo parcialmente sentença de procedência, reconheceu a obrigação da operadora em custear tratamento multidisciplinar indicado a menor com Transtorno do Espectro Autista, inclusive pelo método ABA em ambiente clínico, afastando a obrigatoriedade de cobertura em ambiente escolar e domiciliar. O acórdão também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura do tratamento com assistente terapêutico pelo método ABA em ambiente escolar, domiciliar e de consultório; (ii) apurar se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura de tratamento de saúde necessário. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ tem firmado entendimento de que a cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista é obrigatória, inclusive quanto ao método ABA, desde que realizado em ambiente clínico e por profissionais habilitados. 4. A jurisprudência da Terceira Turma do STJ é unânime no sentido de que a cobertura contratual não se estende, salvo previsão expressa, ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissionais do ensino ou não habilitados pela área da saúde. 5. A revisão do entendimento do Tribunal de origem demandaria reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 6. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.192.617/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Portanto, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. Nesse sentido: PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO BANCÁRIO. AÇÃO DE EXIGIR CONTAS. 1. ALEGAÇÃO DE INÉPCIA DA INICIAL. EXCLUSÃO DOS PEDIDOS GENÉRICOS PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. DEMANDA QUE FICOU RESTRITA AOS LANÇAMENTOS, QUESTIONAMENTOS DE FORMA ESPECÍFICA. PRETENSÃO RECURSAL QUE NÃO DIALOGA COM O ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 284 DO STF. 2. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO ANTE OS ÓBICES SUMULARES. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Tendo em vista que as teses indicadas no presente tópico são totalmente infundadas e desconexas com os fundamentos apresentados no acórdão, já que os pedidos genéricos já foram excluídos pelas instâncias ordinárias, forçoso reconhecer a violação do princípio da dialeticidade. 2. A incidência das Súmulas n. 282, 283, 284 do STF e 83 do STJ também obsta o conhecimento do recurso especial quanto ao dissídio. 3. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. (AREsp n. 2.758.843/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários fixados em desfavor da parte recorrente para 18% sobre o valor atualizado da causa. Publique-se. Intimem-se. Relator HUMBERTO MARTINS

03/09/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Recorrente: Y.C.G., representada por Lucivane Maria Alves Coelho Advogados: Isac da Silva Viana (OAB/MA 16.931) e Giulia Maria Carvalho Fonseca (OAB/MA 23.173) Recorrida: Sul América Companhia de Seguro Saúde Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB/PE 29.650) DECISÃO. PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA Recurso Especial n. 0811823-13.2022.8.10.0001 Trata-se de recurso especial, interposto por Y.C.G., representada por Lucivane Maria Alves Coelho, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, visando à reforma do acórdão proferido pela Sétima Câmara Cível desta Corte de Justiça. Na origem, a recorrente, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ajuizou demanda, com pedido de tutela de urgência, pretendendo obrigar a recorrida a custear tratamento multidisciplinar, por tempo indeterminado, nos termos da prescrição médica, além de danos morais (Id 20978540). O Juízo a quo julgou procedentes os pedidos constantes da inicial, confirmando a tutela de urgência, determinando que a recorrida custeie as terapias indicadas e na forma prescrita no Laudo Médico, quais sejam: (I) atendimento terapêutico através de Psicólogo especialista em terapia ABA – analise do comportamento aplicada ao autismo – 10 horas semanais; (II) fonoaudiólogo especialista em linguagem, voltado ao TEA – 2 horas semanais; (III) terapeuta Ocupacional (especialista na abordagem de integração sensorial – 2 horas semanais; (IV) tutor em sala de aula. Condenou, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (Id 20978595). A recorrida interpôs apelação. Em decisão monocrática, o relator deu parcial provimento ao recurso, modificando em parte a sentença, para “[…] tão somente para excluir do comando sentencial a obrigatoriedade da apelante em ter que arcar com acompanhante (tutor) particular escolar, nos termos da fundamentação supra” (Id 28706121). Em agravo interno, o colegiado não conheceu do recurso interposto pela Sul América Companhia de Seguro Saúde, ante a deserção, ao passo que negou provimento ao recurso interposto pela recorrente (Id 38652923). Os embargos de declaração opostos pelas partes foram rejeitados. Na ocasião o colegiado registrou o seguinte: “Conforme já frisado neste feito, a cobertura contratual não prevê acompanhamento escolar particular, tampouco o rol de procedimentos da ANS, que, apesar de tratar de terapias médicas e de saúde multidisciplinares, não possui em seu bojo referida contemplação, o que indica imposição ao plano de saúde de obrigação legalmente inexistente e que lhe causará onerosidade excessiva, a resvalar, inclusive, no desequilíbrio econômico, financeiro e atuarial contratual, até porque referido serviço não se encontra no escopo do seguro saúde, sendo tal obrigação imposta à instituição de ensino público ou privada, por força da Lei n° 13.146/2015, concluindo-se que as obrigações da 2ª embargante se restringem a autorizar o tratamento solicitado pela 1ª embargante, somente nos estritos termos em que lançados no laudo médico, o que não contempla o acompanhamento por tutor escolar” (Id 41320647). Nas razões do recurso especial, a recorrente pede a reforma do acórdão, alegando, além de dissídio jurisprudencial, violação ao art. 10, § 4º e § 13º, da Lei Federal nº 9.656/1998. Afirma, em suma, que a cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, quando recomendado pelo médico como parte do tratamento de autistas, deve ser reconhecida como obrigatória, com a devida autorização e custeio pelo plano de saúde, sob pena de comprometer o bem-estar da menor (Id 42298863). Contrarrazões no Id 42788334. É o relatório. Decido. Configurados os pressupostos genéricos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo ao exame dos pressupostos específicos do recurso especial. O acórdão recorrido ao analisar a controvérsia, consignou que: “[…] o acórdão exarado aplicou ao caso claramente entendimento jurisprudencial pacificado, ao definir que a cobertura de acompanhamento terapêutico diário em ambiente escolar se trata de questão que é matéria para além do âmbito do contrato de seguro saúde, não havendo obrigação legal ou contratual para a respectiva cobertura pela 2ª embargante” (Id 41320647). Nesse contexto, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias demandaria o reexame dos fatos e das provas dos autos e o contrato firmado pelas partes, o que é inviável no recurso especial pelo óbice das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. Além disso, verifica-se que o entendimento do acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência da Corte Superior. Nesse sentido: “A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino” STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024). Desse modo, também oponho à admissão do recurso o óbice da Súmula/STJ n. 83 [não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida]. Quanto ao exame do recurso pelo art. 105, III, “c”, da CF, é entendimento do STJ que “[...] A análise da divergência jurisprudencial fica prejudicada se a tese sustentada esbarra em óbice de admissibilidade quando do exame do recurso especial pela alínea "a" do permissivo constitucional” (AgInt no AgInt no AREsp 2367865 / MA, rel. Ministro GURGEL DE FARIA, 1ª Turma, j. em 22/04/2024). Ante o exposto, inadmito o recurso especial (CPC, art. 1.030, V). Esta decisão serve como instrumento de intimação. São Luís, data registrada no sistema. Desembargador Raimundo Moraes Bogéa Vice-Presidente

11/02/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Embargante: Y. C. G. (menor de idade representada por Lucivane Maria Alves Coelho) Advogado: Isac da Silva Viana (OAB/MA 16.931) 1ª Embargada: Sul América Companhia de Seguro Saúde Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB/PE 29.650) 2ª Embargante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB/PE 29.650) 2ª Embargada: Y. C. G. (menor de idade representada por Lucivane Maria Alves Coelho) Advogado: Isac da Silva Viana (OAB/MA 16.931) Órgão Julgador: Sétima Câmara Cível Relator: Desembargador Josemar Lopes Santos Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO. OMISSÃO. TUTOR ESCOLAR. PLANO DE SAÚDE. DESERÇÃO. RECOLHIMENTO EM DOBRO. AUSÊNCIA. REJEIÇÃO DE AMBOS OS ACLARATÓRIOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos por ambas as partes contra acórdão que decidiu agravo interno em ação de obrigação de fazer e indenizatória envolvendo recusa de plano de saúde em autorizar tratamento multidisciplinar para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A 1ª embargante alegou omissão quanto à caracterização do tutor escolar como acompanhante terapêutico. A 2ª embargante alegou omissão em relação ao recolhimento regular do preparo recursal, afastando a deserção do agravo interno. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve omissão no acórdão ao não reconhecer o tutor escolar como acompanhante terapêutico, impondo ao plano de saúde a obrigação de custear esse serviço; (ii) estabelecer se houve erro ao declarar a deserção do agravo interno da 2ª embargante, tendo em vista a alegação de recolhimento regular do preparo. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A omissão apontada pela 1ª embargante é rejeitada, pois o acórdão aplicou jurisprudência pacificada ao entender que a cobertura de acompanhamento terapêutico diário em ambiente escolar não se insere no contrato de seguro saúde, sendo obrigação da instituição de ensino, conforme a Lei n. 13.146/2015. 4. A alegação de recolhimento regular do preparo pela 2ª embargante é infundada, pois o documento anexado aos autos demonstrou ausência de recolhimento em dobro, conforme exigido pelo art. 1.007, § 4º, do CPC, caracterizando a deserção do recurso. 5. Ambos os embargos de declaração são utilizados para rediscussão de matérias já decididas, sem demonstração de omissão, contradição, obscuridade ou erro material, requisitos exigidos pelo art. 1.022 do CPC para o cabimento dos aclaratórios. IV. DISPOSITIVO E TESE Embargos de declaração rejeitados. Teses de julgamento: 1. A cobertura de tutor escolar particular não se enquadra como acompanhante terapêutico a ser custeado por plano de saúde, sendo obrigação das instituições de ensino, conforme previsto na Lei n. 13.146/2015; 2. O recurso sem recolhimento em dobro do preparo, quando intimado para tanto, é considerado deserto, nos termos do art. 1.007, § 4º, do CPC. ACÓRDÃO Acórdão (expediente) - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO N. 0811823-13.2022.8.10.0001 Sessão Virtual: 12 a 19.11.2024 1ª Vistos, relatados e discutidos estes autos, a Sétima Câmara Cível, por votação unânime, conheceu e rejeitou os embargos opostos, nos termos do voto do Desembargador Relator. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Josemar Lopes Santos (Relator e Presidente), Gervásio Protásio dos Santos Júnior e Márcia Cristina Coêlho Chaves. Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr. Paulo Silvestre Avelar Silva. São Luís/MA, 19 de novembro de 2024. Desembargador Josemar Lopes Santos Relator

29/11/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO Agravante: Y. C. G. (menor de idade representada por Lucivane Maria Alves Coelho) Advogado: Isac da Silva Viana (OAB/MA 16.931) 1ª Agravada: Sul América Companhia de Seguro Saúde Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB/PE 29.650) 2ª Agravante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB/PE 29.650) 2ª Agravada: Y. C. G. (menor de idade representada por Lucivane Maria Alves Coelho) Advogado: Isac da Silva Viana (OAB/MA 16.931) Órgão Julgador: Sétima Câmara Cível Relator: Desembargador Josemar Lopes Santos PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. DIREITO DO CONSUMIDOR. 2° RECURSO. RECOLHIMENTO EM DOBRO DO PREPARO. INOBSERVÂNCIA AO PREVISTO NO § 4° DO ART. 1.007 DO CPC. RECURSO DESERTO. NÃO CONHECIMENTO. 1° AGRAVO INTERNO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA DAS TERAPIAS NECESSÁRIAS. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. TUTOR ESCOLAR PARTICULAR. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. DECOTE. PRECEDENTES. AUSÊNCIA DE NOVOS ARGUMENTOS. MERA REDISCUSSÃO. 1° RECURSOS CONHECIDO E DESPROVIDO. 2° RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Recursos contra decisão monocrática que deu parcial provimento ao apelo originário outrora interposto pela 2ª agravante, para reformar parcialmente a sentença, tão somente para decotar do comando sentencial a obrigatoriedade da 2ª recorrente em ter que arcar com acompanhante (tutor) particular escolar; II. 2° Agravo interno. Preparo recursal. Ausência. Intimação. Recolhimento em dobro. Art. 1.007, § 4°, do CPC. Inobservância. Deserção; III. 1° Agravo interno. Instrumentos recursal destituído de argumentos novos capazes de infirmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada, devidamente embasada nos termos da legislação vigente e da pacífica jurisprudência do STJ e deste TJMA, o que enseja o não provimento do recurso; IV. 1° Agravo interno conhecido e desprovido. 2° Agravo interno não conhecido. ACÓRDÃO Acórdão (expediente) - AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO N° 0811823-13.2022.8.10.0001 Sessão Virtual: 13.8.2024 a 20.8.2024 1ª Vistos, relatados e discutidos estes autos, “a Sétima Câmara Cível, por votação unânime, conheceu e negou provimento ao 1° recurso, quanto ao 2º, não conheceu, nos termos do voto do Desembargador Relator”. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores Josemar Lopes Santos (Relator e Presidente), Gervásio Protásio dos Santos Júnior e Marcia Cristina Coêlho Chaves. Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça o Dr. Paulo Silvestre Avelar Silva. São Luís/MA, 20 de agosto de 2024. Desembargador Josemar Lopes Santos Relator

28/08/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Apelante: Sul América Companhia de Seguro Saúde Advogado: Thiago Pessoa Rocha (OAB/PE 29.650) Apelada: Y. C. G. (menor de idade representada por Lucivane Maria Alves Coelho) Advogado: Isac da Silva Viana (OAB/MA 16.931) Órgão Julgador: Sétima Câmara Cível Relator: Desembargador Josemar Lopes Santos APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. NEGATIVA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO. ROL DA ANS. PATOLOGIA QUE INTEGRA REFERIDO INDEX. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL. VERIFICAÇÃO. VALOR. ARBITRAMENTO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. TUTOR ESCOLAR PARTICULAR. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL. DECOTE. PRECEDENTES. DECISÃO MONOCRÁTICA. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. I. Apelada que teve negada a continuidade de tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde, em que pese a comprovação do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e a prescrição médica indicando as necessárias terapias para a manutenção de sua qualidade de vida; II. Sentença acolhendo os pleitos formulados para compelir a operadora de saúde a arcar com os custos do tratamento. Laudo médico idôneo que atesta a necessidade das terapias. Doença que integra o rol de coberturas obrigatórias; III. Tratamento recomendado por médico especialista. Dano moral caracterizado in re ipsa. Conduta abusiva da apelante, que atenta contra a própria dignidade da pessoa humana. Quantum indenizatório que deve ser fixado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade; IV. Tutor escolar particular. Ausência de previsão no rol legal e no instrumento contratual. Despesa não obrigatória que desequilibra o pacto. Decote; V. Decisão monocrática. Apelação conhecida e parcialmente provida. DECISÃO PODER JUDICIÁRIO ESTADO DO MARANHÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SÉTIMA CÂMARA CÍVEL Gabinete do Desembargador Josemar Lopes Santos APELAÇÃO N° 0811823-13.2022.8.10.0001 Trata-se de apelação interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde em face da sentença de ID n° 20978595, posteriormente modificada pela decisão de ID n° 20978608, ambas proferidas pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís da Comarca da Ilha de São Luís/MA, que, nos autos da Ação Obrigacional e Indenizatória ajuizada por Y. C. G. (menor de idade representada por Lucivane Maria Alves Coelho), julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, nos seguintes termos: (...) Ante o exposto, arrimado no art. 487, inciso I, 1ª parte, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE, com resolução de mérito, os pedidos formulados pela parte autora para: a) Condenar a requerida na obrigação de fazer consubstanciada na autorização e custeamento do tratamento de que necessita a autora, quais sejam: atendimento terapêutico através de Psicólogo especialista em terapia ABA – analise do comportamento aplicada ao autismo – 10 horas semanais; fonoaudiólogo especialista em linguagem, voltado ao TEA – 2 horas semanais; terapeuta Ocupacional (especialista na abordagem de integração sensorial – 2 horas semanais; tutor em sala de aula. b) CONDENAR, ainda, a parte demandada ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação pelos danos morais causados, nos termos da fundamentação contida no bojo desta decisão, a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta data (súmula 362 - STJ) e acrescidos de juros legais de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual. Condeno, por fim, a parte demandada no pagamento das custas processuais (conforme art. 82, §2º, do CPC/2015), assim como em honorários advocatícios (segundo art. 85, §2º, do CPC/2015), os quais hei por bem arbitrar em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, visto que este montante é adequado para remunerar condignamente o patrono da parte autor, levando em conta o zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, trabalho e o tempo despendido pelo causídico no acompanhamento do feito, consoante os incisos I a IV, do art. 85, §2º, do CPC/2015. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. São Luís (MA), data do sistema. (...); Da petição inicial (ID n° 20978540): A apelada alegou, em síntese, que possui o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e, por recomendação médica, necessita de tratamento intensivo e especializado (a) Psicólogo (terapia ABA) domiciliar – 10 (dez) horas por semana; b) Fonoaudiologia – 02 (duas) horas por semana; c) Terapia Ocupacional/Integração Sensorial – 02 (duas) horas por semana; d) Tutor em sala de aula), pontuando que o tratamento sequer foi iniciado na rede credenciada da apelante, sob o fundamento de ausência de cobertura do solicitado e sob assistência domiciliar, o que a levou a ajuizar a demanda de origem e pleitear a condenação da recorrente na respectiva obrigação de fazer, devendo autorizar ou custear a integralidade do tratamento prescrito no laudo médico perante a rede credenciada ou, na sua falta, em clínicas especializadas e ao pagamento de indenização por danos morais. Das razões do apelo (ID n° 20978604): Aduz a apelante, que o contrato foi firmado após a vigência da Lei n° 9.656/1998, estando a ela submetida, inclusive ao seu rol, que é taxativo, o que exclui a obrigatoriedade de os planos de saúde terem que arcar com coberturas de procedimentos não previsto na respectiva listagem legal, que foi elaborada para conferir equilíbrio às relações contratuais a ela submetidas, além de pontuar que a sua atuação se baseia nas cláusulas contratuais vigentes, que devem ser estritamente observadas, sob pena de desequilíbrio do pacto, reclamando o caso a observância da Resolução Normativa Nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e das claras imposições legais, com atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei N° 9.656/1998 e das Resoluções Normativas 465/2021 e 469/2021 da ANS. Pontua a regularidade de sua atuação, vez que não havia obrigatoriedade de prestação de serviço nos termos solicitados, cabendo, portanto, a concessão do tratamento somente com profissionais pertencentes a rede credenciada, além da não obrigatoriedade de cobertura de acompanhante (tutor) em sala de aula, por inexistência de previsão legal para tanto. Alega, ainda, que a obrigatoriedade de cobertura a procedimentos e serviços não descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS resvalará em onerosidade excessiva contratual e desequilíbrio econômico e financeiro do pacto, atentando contra a segurança jurídica, além de frisar a inexistência de danos de quaisquer espécies no caso em si. Nesses termos, requer o conhecimento e provimento do recurso interposto, para que os pedidos delineados na exordial sejam julgados improcedentes, ou, subsidiariamente, caso este Sodalício não acolha referido pleito, ao menos que declare que o tratamento ocorra na rede referenciada, com a exclusão da obrigatoriedade de tutor escolar. Contrarrazões (ID n° 20978621): A apelada protestou pelo desprovimento do apelo. Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça (I.D. n° 22570205): O Órgão do Ministério Público se manifestou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório. DECIDO. Da admissibilidade recursal Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a apreciá-lo monocraticamente, visto que há entendimento jurisprudencial firmado acerca das teses suscitadas nos autos. Importante pontuar, ainda, a viabilidade do julgamento monocrático nesta instância, com base no entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que inexiste violação ao princípio da colegialidade quando o sistema recursal e, subsidiariamente, as normas regimentais do Tribunal respectivo consagram mecanismos legais para condução da análise do mérito debatido perante o Órgão colegiado competente (CPC, arts. 994, III e 1.021, caput, e RITJMA, art. 641, caput)1. Do objeto do recurso O cerne recursal consiste no pleito de reforma da sentença impugnada para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Da aplicabilidade do CDC No que concerne à questão da aplicação ou não do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/1990) no tocante aos contratos firmados com entidades de plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência consolidada acerca do tema, dispondo pela aplicabilidade da norma consumerista codificada aos pactos celebrados com referidas pessoas jurídicas, salvo quando organizadas sob o modelo de autogestão, não sendo este o caso aqui verificado. Esse entendimento é o que se colhe da dicção do enunciado n° 608 da súmula do STJ, a seguir transcrito: STJ. Súmula n° 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão; Superada essa questão, passo à análise do objeto recursal. Da necessidade de cobertura do tratamento prescrito No caso, dúvida não pode existir quanto à necessidade imperiosa do tratamento pleiteado pela apelada, tanto assim que a própria recorrente afirma não ter rejeitado a solicitação do tratamento multidisciplinar, mas que a recusa somente teria ocorrido nos termos dos limites contratuais estabelecidos, o que obstaria os procedimentos não contemplados pelo rol da ANS. Os documentos acostados aos autos, entretanto, comprovam a relação contratual entre as partes, assim como o quadro patológico da apelada, tornando evidente a existência de perigo real e imediato para sua saúde, caso não ocorra a prestação do serviço nos moldes pretendidos. Ressalte-se que a recorrida nunca deixou de pagar regularmente as contribuições para o plano de saúde. Dúvida também não pode existir quanto à obrigatoriedade da apelante em custear o tratamento recusado, mormente em se considerando que a apelada, formulou seu pedido tendo por base laudo elaborado por médico especializado. Nessa mesma linha de intelecção, a existência de cláusula contratual limitadora do fornecimento de fármacos ou de custeio de tratamentos é de ser considerada abusiva, porque restringe direitos e obrigações inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar o objeto ou o equilíbrio contratual (CDC, art. 51, IV, e § 1º, II). Portanto, havendo previsão de cobertura para o tratamento da doença que acomete a apelada, como ocorre no caso em questão, é vedado ao plano de saúde negar o custeio do tratamento prescrito pelo médico que a assiste, conforme dispõe o supracitado dispositivo legal, na medida em que tal tratamento revelava-se indispensável para preservação de sua incolumidade. Ademais, não há comprovação de que o procedimento recomendado pelo médico do segurado fosse inadequado, não sendo suficiente a mera impugnação da operadora para afastar sua eficácia. Ademais, a Lei n° 9.656/1998 determina: Art. 1º. Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...); II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (…); Art. 35-F - A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes; Além disso, oportuno registrar, no tangente ao posicionamento do STJ em relação à taxatividade do rol do ANS (vide EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que a Colenda Corte Superior fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, as operadoras de saúde complementar custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Portanto, a aplicação do supracitado entendimento não pode ser efetuada da forma automática pretendida pela recorrente. Dessa forma, conclui-se que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado é abusiva, especialmente porque não há exclusão expressa desta no contrato firmado entre as partes e porque na relação de consumo, o contrato deve ser interpretado de maneira favorável ao consumidor. Averbe-se a jurisprudência deste Tribunal de Justiça sobre o tema: EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. CUSTEIO INTEGRAL DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO. 1. O STJ consagra o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, uma vez que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol meramente exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. Precedentes do STJ. 3. O STJ tem reconhecido a impossibilidade de limitação das quantidades de sessões de terapia destinada ao tratamento de portadores do espectro autista. 4. O STJ, em recente decisão, assegurou o tratamento baseado no método ABA para menor portador de transtorno do espectro autista (AREsp 1688320, Rel. Min. RAUL ARAÚJO, decidido monocraticamente em 01/02/2021, DJe 08/02/2021), compreensão acolhida em litígio semelhante pela Primeira Câmara Cível (ApCiv 0173572019, Rel. Desembargador(a) JORGE RACHID MUBÁRACK MALUF, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 24/10/2019, DJe 01/11/2019; ApCiv 0157002019, Rel. Desembargador(a) KLEBER COSTA CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 22/08/2019, DJe 28/08/2019). 5. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou exame médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de reparação a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Precedentes do STJ e da Primeira Câmara Cível do TJ-MA. 6. Apelação desprovida. (TJMA. ApCív n° 0827716-15.2020.8.10.0001. 1ª Câmara Cível. Rel. Des. Kleber Costa Carvalho. Data do ementário: 8.4.2022) – grifei; EMENTA. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. MÉTODO ABA. CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. PREVISÃO RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº. 465 DA ANS. DANOS MORAIS MINORADOS. APELAÇÃO CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. I. O método ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês), em síntese, consiste no ensino intensivo das habilidades necessárias para que o indivíduo diagnosticado com autismo se torne independente, cujo tratamento pode envolver psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos e terapeutas ocupacionais, sendo imprescindível para o tratamento do Apelante, conforme recomendação médica. II. A Corte Superior de Justiça possui entendimento no sentido da abusividade da cláusula contratual, que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porquanto a Operadora de Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento indicado pelo médico assistente. III. A Lei nº 9.656/98 dispõe expressamente que é obrigação das operadoras de plano de saúde cobrirem o atendimento médico necessário ao segurado, estando devidamente justificada e comprovada a necessidade da continuidade do tratamento, através de prescrições exaradas por profissionais de saúde especializados, razão pela qual não vejo como adequado o óbice no deferimento da continuidade das sessões solicitadas, tampouco sua limitação. IV. De igual modo, a Agência Nacional de Saúde publicou a resolução nº 465/2021, a qual determina que os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. V. Em relação à mensuração dos danos morais, deve-se ressaltar que a reparação moral tem função compensatória e pedagógica. A primeira, compensatória, deve ser analisada sob os prismas da extensão do dano e das condições pessoais da vítima. O exame da extensão do dano leva em conta o bem jurídico lesado, como por exemplo, a honra, a intimidade, lesão corporal etc. Já as condições pessoais da vítima é o critério que pesquisa a situação do ofendido antes e depois da lesão, tudo nos moldes do art. 944 do CPC. E a segunda, presta-se a impedir que a conduta abusiva se repita com outros consumidores. VI. Nesse contexto, entendo que o montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais) deve ser minorado para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se revela adequado para circunstâncias do caso concreto, além do que está em consonância com os precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos similares. VII. Apelo conhecido e parcialmente provido. (TJMA. ApCív n° 0844032-40.2019.8.10.0001. 5ª Câmara cível. Rel. Des. Raimundo José Barros de Sousa. Data do ementário: 20.12.2021) - grifei; Com efeito, a Segunda Seção do Tribunal da Cidadania, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n° 1.889.704/SP. Segunda Seção. Rel. Min. Luís Felipe Salomão. DJe 3.8.2022). Assim, inexiste justificativa para a negativa de cobertura pretendida, atitude flagrantemente abusiva, porque coloca a apelada, na condição de consumidora, em manifesta desvantagem e exime a apelante, parte contratada, de sua principal obrigação – a de custear despesas necessárias ao tratamento dos seus conveniados, tendo sido acertada a sentença ao definir a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos multidisciplinares prescritos. Da ocorrência de danos morais indenizáveis Por outro lado, não há dúvidas da ocorrência do dano moral apontado pela apelada em sua petição inicial, diante da evidente demonstração de abalo, que dispensa qualquer comprovação, haja vista que sua caracterização se dá pela ocorrência do fato em si descrito, ou seja, in re ipsa, sendo despicienda a prova do dano, cabendo, pois, o pagamento de indenização reparatória. Sobre o assunto, assim leciona o escólio de Cavalieri Filho2: 19.4.3 A prova do dano moral: “(...) Correto, portanto, o entendimento consagrado pela doutrina e a jurisprudência quanto a prova do dano moral. Se a ofensa é grave e de repercussão, por si só justifica a concessão de urna satisfação de ordem pecuniária ao lesado. Em outras palavras, o dano moral existe in re ipsa; deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provada a ofensa, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras da experiencia comum. Assim, por exemplo, provada a perda de um filho, do cônjuge, ou de outro ente querido, não há que se exigir a prova do sofrimento, porque isso decorre do próprio fato de acordo comas regras de experiência comum; provado que a vítima teve o seu nome aviltado, ou a sua imagem vilipendiada, nada mais ser-lhe-á exigido provar, por isso que o dano moral está in re ipsa; decorre inexoravelmente da gravidade do próprio fato ofensivo, de sorte que, provado o fato, provado está o dano moral; Importante frisar, novamente, a lição do escólio de Farias, Braga Netto e Rosenvald3, ao preconizarem que: (...) o dano moral nada tem a ver com a dor, mágoa ou sofrimento da vítima ou de seus familiares. O pesar e consternação daqueles que sofrem um dano extrapatrimonial não passam de sensações subjetivas, ou seja, sentimentos e vivências eminentemente pessoais e intransferíveis, pois cada ser humano recebe os golpes da vida de forma única, conforme o seu temperamento e condicionamentos. (...); De se ressaltar, ainda, o teor do enunciado n° 445 da V Jornada de Direito Civil do Conselho da Justiça Federal, ao referir-se ao art. 927 do CC e esclarecer que “o dano moral indenizável não pressupõe necessariamente a verificação de sentimentos humanos desagradáveis como dor ou sofrimento”. Noutro giro, quanto à necessidade indenizatória por danos extrapatrimoniais em casos como o presente, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou que “Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada”4. Assim sendo, deve a sentença ser mantida, diante da real necessidade de indenização em razão de abalo moral. Do quantum indenizatório Quanto ao valor arbitrado a título de indenização por danos de ordem moral, pondera-se as funções satisfatória e punitiva, que servem para fixar o montante da indenização, norteando o prudente arbítrio do juiz, para que sejam analisados certos requisitos e condições, bem como características do ofendido e do ofensor. No caso, a indenização a título de reparação de dano moral deve observar não apenas a mitigação da ofensa, mas também atender a necessidade de impor ao ofensor penalidade e coerção, a fim de que funcione preventivamente, evitando novas falhas administrativas. Portanto, respeitando e seguindo a jurisprudência nacional, o valor ideal seria aquele que, ao mesmo tempo em que resguardasse o direito da apelada quanto à caracterização dos danos morais, considerasse a capacidade econômica da apelante, empresa de grande porte. Dessa forma, observo que, para a espécie, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável aos danos observados, levando em consideração o porte econômico da apelante e os fatos descritos na petição inicial, a demonstrar que tal quantum não se mostra nem tão baixo, assegurando o caráter repressivo e pedagógico próprio da indenização por danos morais, nem tão elevado, a ponto de caracterizar um enriquecimento sem causa. Há recentes precedentes do STJ nesse sentido, fixando o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como coerente para balizar a indenização arbitrada a título de reparação por danos imateriais, com se vê a seguir: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VALOR DOS DANOS MORAIS. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. (...). 2. A jurisprudência desta Corte Superior tem firmado entendimento no sentido de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de dano moral somente deve ser revisto nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou excessiva, em desacordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3. No caso, o Tribunal de origem, ao reduzir o valor indenizatório fixado pelo Juízo de primeiro grau para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), levou em consideração as peculiaridades do caso concreto, atestando a instância originária que a quantia mostra-se suficiente para reparar os danos sofridos pela recorrente com as acusações indevidas. 4. (...). 5. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1879946/RN. 3ª Turma. Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze. DJe 30.9.2021) - grifei; AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO PELA MANUTENÇÃO DA COBERTURA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. REVISÃO DO ENTENDIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL RECONHECIDO PELA CORTE DE ORIGEM. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DO QUANTUM ARBITRADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1-4. (...). 5. Na hipótese, o valor da indenização por danos morais arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo recorrido, de modo que não se viabiliza a excepcional intervenção desta Corte. 6. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 1824542/SP. 4ª Turma. Rel. Min. Raul Araújo. DJe 31.8.2021) – grifei; Coerente, então, manter o montante fixado na sentença, que se mostra em consonância com a jurisprudência do STJ e com os princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1°, III, da CF/1988), bem como com os postulados jurídicos da razoabilidade e da proporcionalidade. Da não obrigatoriedade de cobertura de assistência escolar individualizada Importante pontuar que a apelante aponta a error in judicando do juízo firmado em sentença, levando em consideração que a recorrente impugna a obrigação que lhe foi imposta quanto à cobertura de tutor escolar individual, o que não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS e sequer no contrato firmado. No caso, de fato, a cobertura contratual não prevê acompanhamento escolar particular, tampouco o rol de procedimentos da ANS, que, apesar de tratar de terapias médicas e de saúde multidisciplinares, não possui em seu bojo referida contemplação, o que indica o erro sentencial quanto a tal aspecto, por, sem dúvidas, impor ao plano de saúde obrigação legalmente inexistente e que lhe causará onerosidade excessiva, a resvalar, inclusive, no desequilíbrio econômico, financeiro e atuarial contratual. Além disso, notório que tal serviço não se encontra no escopo do seguro saúde, sendo obrigação imposta à instituição de ensino público ou privada, por força da Lei n° 13.146/2015, concluindo-se que as obrigações da apelante se restringem a autorizar o tratamento solicitado pela apelada, entretanto, nos estritos termos em que lançados no laudo médico, com exceção do mediador (acompanhante) escolar. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F84.0). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. REFORMA PARCIAL. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS QUE DEVE SER RECHAÇADA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI 9.656/1998 COM REDAÇÃO ALTERADA PELA LEI 14.454/2022. VEDAÇÃO À LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIAS OCUPACIONAIS NOS TERMOS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 541/2022. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 340 DESTE TRIBUNAL. OPERADORA QUE NÃO OFERECE O TRATAMENTO ADEQUADO EM SUA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPOSSIBILIDADE DE IMPOR À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE O MEDIADOR ESCOLAR. DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS CONFIGURADO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 339 DESTA CORTE. RECURSO DO RÉU NÃO CONHECIDO. RECURSOS DO AUTOR E DO MP PARCIALMENTE PROVIDOS. (TJRJ. ApCív n° 0036039-66.2020.8.19.0203. 19ª Câmara Cível. Rel. Des. Luiz Umpierre de Mello Serra. DJe. 1.6.2023) – grifei; AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de Acompanhamento terapêutico diário em ambiente escolar. Questão que é matéria para além do âmbito do contrato de seguro saúde, não havendo obrigação legal ou contratual para a respectiva cobertura. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJSP. AgInst n° 2153313-15.2021.8.26.0000. 2ª Câmara de Direito Privado. Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves. DJe 28.4.2022); Nesses termos, o recursos merece parcial provimento. Dispositivo Forte nessas razões, conforme arts. 93, IX, da CF/1988, 11, caput, do CPC, em desacordo com o parecer ministerial e por tudo mais que dos autos consta, CONHEÇO do apelo e DOU a ele PARCIAL PROVIMENTO, tão somente para excluir do comando sentencial a obrigatoriedade da apelante em ter que arcar com acompanhante (tutor) particular escolar, nos termos da fundamentação supra. Deixo de aplicar o art. 85, § 11, do CPC, em razão do provimento parcial do apelo e pelo fato de a apelada ter decaído minimamente do pleiteado. No mais, persiste a sentença tal como lançada. Por fim, NÃO CONHEÇO da apelação de ID n° 20978613, por ter sido interposta de forma preclusa pela mesma recorrente, após a interposição do recurso aqui dissecado, em evidente ofensa ao princípio da unicidade recursal. Publique-se. São Luís/MA, data do sistema. Desembargador Josemar Lopes Santos Relator 1 Precedentes do STJ: AgRg no HC 781552/SP, 5ª turma. Rel. Min. Joel Ilan Paciornik, DJe 1.3.2023; AgRg no AREsp 1399185/SP, 6ª Turma, Rel. Min. Antônio Saldanha Palheiro, DJe 10.3.2023; AgInt no AREsp 1951948/SP, 3ª Turma. Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 9.3.2023; AgInt no AREsp 2186156/SP, 4ª Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha, DJe 16.2.2023. 2 CAVALIEIRI FILHO, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil São Paulo: Atlas, 2014. Página. 3 FARIAS, Cristiano Chaves de; BRAGA NETTO, Felipe Peixoto; ROSENVALD, Nelson. Novo Tratado de Responsabilidade Civil. São Paulo: Atlas, 2015. Página 292. 4 STJ. AgInt no AREsp n° 2.215.960/BA. Terceira Turma. Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze. DJe 17.5.2023; No mesmo sentido: “O descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente” - AgInt no AREsp n° 1.185.578/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Raul Araújo. DJe 14.10.2022; “Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação” - AgInt no REsp n° 2.055.238/SP. Terceira Turma. Rel. Min. Moura Ribeiro. DJe 31.5.2023.

06/09/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO APELANTE: Y. C. G. ADVOGADO: ISAC DA SILVA VIANA - OAB MA16931-A APELADO: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ADVOGADA: THIAGO PESSOA ROCHA - OAB PE29650-A DECISÃO Do cotejo dos autos, verifica-se que anteriormente à distribuição desta apelação, fora protocolado o recurso de Agravo de Instrumento nº. 0807145-55.2022.8.10.0000, de relatoria do Des. Josemar Lopes Santos. De acordo com a inteligência dos arts. 293, § 8º, e 930, p. único, do RITJMA: Art. 293. A distribuição de recurso, habeas corpus ou mandado de segurança contra decisão judicial de 1º Grau torna prevento o relator para incidentes posteriores e para todos os demais recursos e novos habeas corpus e mandados de segurança contra atos praticados no mesmo processo de origem, na fase de conhecimento ou de cumprimento de sentença ou na execução, ou em processos conexos, nos termos do parágrafo único do art. 930 do Código de Processo Civil. …….. § 8º A prevenção permanece no órgão julgador originário, cabendo a distribuição ao seu sucessor, observadas as regras de conexão, se o relator deixar o Tribunal ou for removido de Câmara. Art. 930. Far-se-á a distribuição de acordo com o regimento interno do tribunal, observando-se a alternatividade, o sorteio eletrônico e a publicidade. Parágrafo único. O primeiro recurso protocolado no tribunal tornará prevento o relator para eventual recurso subsequente interposto no mesmo processo ou em processo conexo. Assim, de acordo com o que já fora demonstrado, depreende-se que o presente recurso deve ser redistribuído por manifesta prevenção. Posto isso, determino seja redistribuído o feito à 7ª Câmara Cível, em vista das observações supratranscritas, dando-se baixa no registro perante este órgão julgador. Publique-se. São Luís/MA, data do sistema. Desembargador LOURIVAL SEREJO Decisão (expediente) - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº. 0811823-13.2022.8.10.0001

21/10/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0811823-13.2022.8.10.0001. AUTOR: Y. C. G. Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ISAC DA SILVA VIANA - MA16931-A, GIULIA MARIA CARVALHO FONSECA - MA23173 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado/Autoridade do(a) REU: THIAGO PESSOA ROCHA - PE29650-A INTIMAÇÃO DA DECISÃO: Tratam-se de embargos de declaração opostos por YASMIN COELHO GUIMARÃES, representada por sua genitora Lucivane Maria Alves Coelho, na qual destacou a existência de erro material na sentença de id 71629862, pois apesar de indicar na fundamentação a condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais, a sentença deixou de indicar a referida condenação em seu dispositivo. Desse modo, requereu o conhecimento e provimento dos aclaratórios. Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. Assiste razão à embargante. De fato, houve erro material na sentença, pois a condenação do réu ao pagamento pelos danos morais, não foi indicada no dispositivo. Desse modo, suprindo a omissão apontada, acresço à sentença de id 71629862 o seguinte: (…) b) CONDENAR, ainda, a parte demandada ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação pelos danos morais causados, nos termos da fundamentação contida no bojo desta decisão, a ser corrigida monetariamente pelo INPC, a contar desta data (súmula 362 - STJ) e acrescidos de juros legais de 1% ao mês, a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual.” Intimação - Juízo de Direito da 11ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Ante o exposto, acolho os embargos e sana-se a omissão outrora apontada. As demais disposições da sentença permanecem inalteradas, renovando-se os prazos recursais. Intimem-se. Cumpra-se. São Luís, data do sistema. Raimundo Ferreira Neto Juiz de Direito Titular da 11ª Vara Cível

06/09/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0811823-13.2022.8.10.0001. AUTOR: Y. C. G. Advogados/Autoridades do(a) AUTOR: ISAC DA SILVA VIANA - MA16931, GIULIA MARIA CARVALHO FONSECA - MA23173 REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DECISÃO: Intimação - Juízo de Direito da 11ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA, ajuizada por YASMIN COELHO GUIMARÃES, impúbere, representado por sua genitora LUCIVANE MARIA ALVES COELHO contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, todos qualificados nos autos. Narrou a autora que foi diagnosticada como portadora do Transtorno do Espectro Autismo, sendo prescrito tratamento multidisciplinar em domicílio de maneira contínua e ininterrupta com os seguintes profissionais: “a) Psicólogo (terapia ABA) domiciliar – 10 (dez) horas por semana; b) Fonoaudiologia – 02 (duas) horas por semana; c) Terapia Ocupacional/Integração Sensorial – 02 (duas) horas por semana; d) Tutor em sala de aula”. Alegou que munida do laudo médico, a genitora do autor solicitou ao plano requerido a cobertura do tratamento prescrito, sendo, contudo, surpreendida pela negativa da requerida, sob o argumento de que o plano do autor não abrange a cobertura do tratamento, tampouco possui profissional e/ou clínica habilitada. Requer, em sede de tutela antecipada de urgência, que seja determinado a requerida, a promover o fornecimento imediato e por tempo indeterminado, do tratamento INTEGRAL, prescrito ao Autor, sob pena de multa cominatória diária no valor de R$1.000,00 (hum mil reais) em caso de descumprimento. É o relatório. Decido. De início destaco que, para a concessão da tutela provisória de urgência, devem estar presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil/2015, segundo o qual: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”. Desse modo, necessário que haja prova suficiente a dar respaldo ao julgador na convicção da verossimilhança das alegações da parte autora, bem como que haja fundado receito de dano irreparável ou de difícil reparação e a reversibilidade da medida. Passo, portanto, ao exame de tais requisitos no caso concreto. No que tange à evidência do direito invocado, entendo presente no caso em exame. Das provas pré-constituídas apresentadas pela parte autora, verifico restar nítida a probabilidade do direito alegado, posto que o tratamento pretendido encontra-se devidamente prescrito por profissional habilitado, consoante se depreende dos documentos de ID62488066, contando, ainda, com a devida justificativa pela opção do método de tratamento domiciliar, posto que no entender do especialista, a “criança com diagnóstico prévio de transtorno do Espectro Autista. Apresenta angústia de separação e por isso necessita inciar terapias em domicílio” (ID62488066 – pág. 01). Ademais, o autor comprova a existência de vínculo contratual entre as partes, através da carteira de usuário do plano de saúde requerido, bem como a negativa ao tratamento pretendido, através dos documentos de ID62488068 - a ID62488073 - Pág. 1. Neste ponto, é importante mencionar que o fato do tratamento receitado não constar do rol de procedimentos da ANS, por si só, não é justificativa plausível para negar a cobertura, posto que o indicado rol é exemplificativo, e não taxativo. A Lei nº 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo. Inobstante a isso, o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, senão vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3. A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp 1877402/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020). Registro que, em sede cognição sumária, a parte autora comprovou indiciariamente, que a parte demandada, não possui profissional habilitado, conforme respostas as consultas efetivas pela genitora, acostada na idNum. 62488070 – Pág. 1. Sabe-se que, além de ter uma rede própria, a operadora de planos de saúde também pode prestar os serviços aos beneficiários consumidores por meio de uma rede credenciada, respeitadas as prescrições previstas especificamente nos artigos 17, 17-A e 18, todos da lei 9.656/98. E, se a operadora dispuser de uma rede credenciada, esta será, em regra, prioritária para os tratamentos solicitados pelos beneficiários, conforme se depreende dos artigos 1º, § 2º, e 6º, caput, ambos da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Entretanto, o artigo 12, inciso VI, da lei 9.656/98 prevê o reembolso ao beneficiário que recorrer a prestadores não vinculados à rede própria ou credenciada da operadora, nas hipóteses de urgência ou emergência, havendo a impossibilidade de utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora. Quanto às situações de urgência e emergência, pelo artigo 35-C, caput, da lei 9.656/98, a emergência reporta aos casos nos quais o beneficiário esteja em risco imediato de vida ou com lesões irreparáveis (inciso I), ao passo de que a urgência abrange os casos nos quais haja acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional (inciso II). Todavia, é possível que um tratamento seja reembolsado ou custeado diretamente pela operadora, mesmo não sendo emergencial ou urgente. Entendo, pois, que o caso é urgente e, portanto, deverá, excepcionalmente, ser custeado pela Ré, por se tratar de criança de tenra idade, com personalidade em formação. Em relação ao perigo de dano ou risco útil do processo, também se encontra demonstrado, já que no laudo médico apresentado pelo autor (ID62488073) consta, em conclusão que o tratamento deverá ser iniciado o mais breve possível para que o paciente tenha uma evolução favorável em seu quadro clínico. Devemos lembrar que para esses pacientes, o mínimo ganho poderá representar uma grande evolução na funcionalidade do desenvolvimento e a interrupção do tratamento poderá interferir neste ganho clínico positivo”. Sendo assim, nota-se que a não realização do tratamento da forma indicada acarretará a piora no desenvolvimento neurológico do autor, restando demonstrados os requisitos previstos no art. 300 do CPC, impondo-se o deferimento da tutela de urgência na forma como requerida. Ademais, não há o perigo de irreversibilidade da medida, uma vez que provisória e revogável a qualquer tempo e, ainda, passível de indenização por suas consequências. Desse modo, o quadro fático revelado nos autos se mostra plausível a garantir o direito à vida e à saúde do autor, em apreciação ao interesse demonstrado, onde o perigo de dano e de sua irreversibilidade são evidentes caso não seja proporcionado o tratamento adequado ao infante. Dispenso a caução por ser hipossuficiente a parte demandante. Considerando que as circunstâncias da causa evidenciam a improvável obtenção de autocomposição, posto que em inúmeras ações dessa natureza que tramitam nesta Unidade Jurisdicional não se obteve composição amigável e, que, em consulta as datas disponíveis para marcação de audiência de conciliação e/ou mediação junto ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania de São Luís demonstram serem muito distante; e, com a finalidade de evitar a paralisação do feito por um longo período; com base no princípio constitucional da razoável duração do processo e visando a rápida solução do litígio, dispenso, por ora, a audiência preliminar de conciliação e mediação estipulada pelo artigo 334 do CPC/2015, ressalvada, todavia, sua realização a posteriori. Ante o exposto, defiro o pedido de tutela provisória de urgência de natureza antecipada para determinar que a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE autorizar e custear todas as despesas decorrentes do tratamento da autora, nos termos do laudo médico, em relação ao Transtorno do Espectro Autista de forma ininterrupta e contínua na Clínica Acolher, conforme laudo acostado na ID62488066, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar do conhecimento da presente decisão, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a 25 (vinte e cinco) dias-multa, sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias, como, por exemplo, sequestro de verba da Requerida para o pagamento de todo o tratamento. Inverto o ônus da prova em benefício da parte autora, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, devido à hipossuficiência do(a) consumidor(a)-autor(a), visto o poder e controle da ré sobre o produto/serviço fornecido. Outrossim, defiro a gratuidade da justiça (CPC/2015, art. 99, § 3º). CITE-SE a parte requerida para, querendo, apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze), sob pena de presunção de veracidades dos fatos declinados na petição inicial. Com a contestação, sendo levantado fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, ou qualquer das matérias alegadas no art. 337 do CPC/2015, ou ainda, anexados documentos, OUÇA-SE o autor dentro do prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do artigo 350 do CPC/2015. Em caso de revelia, certifique-se, em seguida conclusos para sentença (PASTA DE SENTENÇA DE EXTINÇÃO). Com ou sem apresentação de réplica, intimem-se as partes, através de ato ordinatório, para, no prazo de 10 (dez) dias, especificarem as provas que pretendem produzir em eventual audiência de instrução, em obediência ao princípio da cooperação, colaborarem para delimitação consensual das questões de fato e de direito (art. 357, §2º, do CPC), bem como contribuírem para a fixação dos pontos controvertidos da demanda, a teor dos incisos II e IV, do referido artigo, para fins de saneamento do processo. Caso não haja manifestação, faça-me os autos conclusos para sentença (PASTA DE SENTENÇA). Em caso de pedido de prova, ou, outra providência processual, faça-me conclusos para decisão saneadora (PASTA DE SANEAMENTO). De tudo cumprido, DÊ-SE vista ao MINISTÉRIO PÚBLICO, na forma do art. 178, inciso II do CPC. Registro que os autos tramitam através de plataforma digital podendo a inicial e os documentos que a instruem serem acessados por intermédio do seguinte endereço eletrônico: https://pje.tjma.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=22031113101300800000058488593. INTIME-SE o(a) autor(a), através de seu patrono, via comunicação eletrônica no Sistema PJe, para conhecimento desta decisum. Uma via desta decisão servirá como MANDADO DE CITAÇÃO e INTIMAÇÃO, a ser remetido VIA POSTAL, com aviso de recebimento. São Luís/MA, DATA DO SISTEMA. RAIMUNDO FERREIRA NETO Juiz de Direito – Titular da 11ª Vara Cível

16/03/2022, 00:00

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Advogados / Representantes(12)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Inclusão em pauta

Conclusão (para decisão)

Documento (Certidão)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

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Protocolo de Petição

Petição (Petição (outras))

Protocolo de Petição

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