Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2203740/MT (2025/0092613-3)
RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
ADVOGADO: RODRIGO DE SA QUEIROGA - DF016625
RECORRIDO: E H DE S N
REPRESENTADO POR: B H DE S
ADVOGADO: KATIA GORETT DE SOUZA GOULART - MT020022
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL (CASSI), com fundamento no art. 105, III, a da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e dano moral. O julgado foi assim ementado (fls. 631-632): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – REMOÇÃO DE PACIENTE EM UTI AÉREA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – LAUDO MÉDICO QUE DEMONSTRA INSUFICIÊNCIA DE RECURSOS NA REDE CREDENCIADA – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL – SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. A necessidade de remoção de paciente em situação de urgência/emergência para hospital com recursos técnicos adequados, quando comprovada pela inexistência de condições na unidade de saúde local e respaldada por laudos médicos, impõe ao plano de saúde o dever de custear integralmente o transporte aéreo. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos artigos 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e 186 do Código Civil, porquanto o acórdão recorrido deixou de observar que os reembolsos de procedimentos realizados fora da rede credenciada devem ser efetuados conforme o previsto na tabela do plano de saúde, praticada perante seus prestadores credenciados. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu do entendimento do STJ, pois o acórdão recorrido determinou o reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede credenciada, contrariando precedentes que limitam o reembolso ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, determinando o reembolso dentro do limite da TGA do plano contratado. Nas contrarrazões, a parte recorrida aduz que o recurso especial não deve ser conhecido, pois não há violação a tratado ou lei federal e há óbice na Súmula n. 7 do STJ, além da ausência de prequestionamento. O Ministério Público Federal manifestou-se pelo não conhecimento do recurso. O recurso especial foi admitido (fls. 687-689). É o relatório. Decido. O recurso não comporta provimento. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer referente à remoção da parte autora, por transporte aéreo de Minas Gerais para Cuiabá, após acidente automobilístico. Na sentença, o Juízo de primeiro grau ratificou a tutela anteriormente deferida a fim de determinar que o plano de saúde autorizasse a remoção da autora por UTI área de Teófilo Otoni/MG para Cuiabá/MT (hospital de alta complexidade) para a realização das cirurgias prescritas pelo médico da parte autora. A Corte estadual manteve a sentença, concluindo ser devido o reembolso integral da remoção da autora por UTI aérea, ante a previsão contratual de cobertura de remoção aérea em casos de urgência e emergência quando comprovada a ausência de recursos na unidade médica de origem, como na situação em análise. Segue trecho do Julgado (fls. 734-735,): Todavia, baldados os argumentos vertidos, os autos revelam o pedido de remoção da autora foi fundamentado na urgência e emergência no quadro clinico, porquanto, as laudos médicos anexados aos autos (ID 141577900 e ID 141577903) evidenciam, de forma inequívoca, a necessidade de transporte imediato da paciente para unidade hospitalar com maior capacidade técnica. Os relatórios médicos emitidos pelos ortopedistas Gustavo Ribeiro Dias e Flávio Carlos Abdou Obeid destacaram o risco iminente à vida da paciente, apontando que a demora na transferência poderia acarretar complicações graves, como tromboembolia pulmonar, infecção e óbito. Ademais, afirmam expressamente a insuficiência de materiais e especialistas na unidade de Teófilo Otoni, bem como o risco iminente à vida da autora caso a transferência fosse postergada. A negativa da apelante não encontra amparo técnico, tampouco foi acompanhada de indicação de hospital ou profissional na rede credenciada com recursos para atender a situação, vez que, não fez prova de que buscou auxiliar a parte autora em seu tratamento, encaminhando-a para algum centro médico habilitado e capacitado para proceder com a cirurgia recomendada pelo médico assistente na cidade de Teofilo Otoni. Essa omissão, em um contexto de comprovada urgência, viola o dever de boa-fé e o próprio regulamento do plano. Deveras, o regulamento do Plano de Associados da CASSI prevê expressamente a cobertura de transporte aéreo em situações de urgência ou emergência, conforme o art. 19, §1º, que dispõe [...] Os laudos médicos apresentados satisfazem a exigência contratual de comprovação da necessidade de remoção em caráter emergencial. Assim, a negativa da apelante em autorizar o transporte caracteriza descumprimento de obrigação contratual, sendo abusiva nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável supletivamente para proteger o consumidor em sua vulnerabilidade técnica. Destacou ainda que a negativa infundada de cobertura representa ato abusivo e desleal (fl. 635): Além disso, a liberdade contratual deve ser exercida em consonância com a função social do contrato e os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva (arts. 421 e 422 do Código Civil). O descumprimento contratual, mediante a negativa infundada de cobertura, representa ato abusivo e desleal. No entanto, nas razões do recurso especial, quanto ao reembolso integral, a recorrente limitou-se a alegar que deveria ser nos limites da tabela da operadora, conforme o previsto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e entendimento predominante no ordenamento jurídico, ou seja, nada mencionou em relação ao fundamento do acórdão referente à necessidade de reembolso integral ante a existência de previsão contratual de remoção aérea em casos de urgência/emergência e ausência de recursos na unidade médica de origem, sendo a recusa pelo plano de saúde abusiva e desleal. Desse modo, a parte deixou de refutar os fundamentos referentes à aplicação do reembolso na forma integral, razão pela qual incide na espécie o óbice da Súmula n. 283 do STF. Ademais, para reconhecer, como pretende a recorrente, pela necessidade de reembolso na forma limitada a tabela do plano, seria necessário á análise de cláusulas contratuais e o reexame de provas, o que é incabível em recurso especial, ante o óbice das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. No tocante ao apontado dissídio, ressalte-se que a incidência dos óbices sumulares processuais quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. A esse respeito: AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021, DJe de 6/4/2021. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator
JOÃO OTÁVIO DE NORONHA