Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
EDcl nos REsp 2165496/SP (2024/0313918-6)
RELATORA: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA
EMBARGANTE: J V DA S L
REPRESENTADO POR: F J L
REPRESENTADO POR: N V DA S L
ADVOGADOS: VALDETE ALVES DE MELO SINZINGER - SP198326
GUSTAVO DE MELO SINZINGER - SP320292
HENRIQUE DE MELO SINZINGER - SP320294
EMBARGADO: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
ADVOGADOS: EDUARDO MONTENEGRO DOTTA - SP155456
DANILO LACERDA DE SOUZA FERREIRA - SP272633
DOTTA, DONEGATTI E LACERDA SOCIEDADE DE ADVOGADOS
DECISÃO Trata-se de embargos de declaração contra decisão de relatoria do Ministro Marco Aurelio Bellizze, na qual conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento, a fim de determinar a limitação do reembolso dos valores despendidos em rede não credenciada aos preços constantes da tabela do plano de saúde. (e-STJ fls. 639). Nos presentes embargos, a defesa alega “Ocorre que, data máxima vênia, a r. decisão mencionada foi obscura quanto à forma de reembolso no caso de descumprimento de decisão judicial que determinou a cobertura do tratamento.” (fl. 653 e-STJ). Além disso, invoca omissão ao argumento de que “Veja Excelência que não trata o caso de “livre escolha” da Embargante pela realização do seu tratamento em clínica particular, com o consequente bloqueio de valores para possibilitar tal feito, mas sim de descumprimento de decisão judicial por parte da Embargada, o que configura ato atentatório à dignidade da Justiça, cujo descumprimento nunca se pode tolerar.” (fl. 653 e-STJ). Requer, assim, que seja sanada a aventada contradição. É o relatório. Decido. Os Embargos de Declaração são tempestivos. A análise dos argumentos recursais indica hipótese que resulta na revisão dos argumentos fáticos e jurídicos anteriormente lançados. A decisão modificou parcialmente o acórdão recorrido, na medida em que: Desse modo, considerando que a conclusão do Tribunal local diverge da jurisprudência desta Corte tão somente no que diz respeito ao reembolso de forma integral, revela-se imperiosa a reforma da decisão no ponto a fim de limitar o respectivo pagamento. Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe parcial provimento, a fim de determinar a limitação do reembolso dos valores despendidos em rede não credenciada aos preços constantes da tabela do plano de saúde. De fato, assiste razão à parte embargante quanto requer a revisão da decisão para que seja ressarcido integralmente o tratamento de saúde dispensado a parte embargante. No caso, verifica-se que o Tribunal de origem expressamente consignou ser devido o reembolso integral das despesas tidas com o tratamento tendo em vista a inexistência de prestador integrante da rede assistencial conveniada. Veja-se (e-STJ, fls. 361-362 - sem destaque no original): Certo é que, havendo profissional capacitado pelo método ABA, deverá o tratamento ser realizado na rede credenciada, nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98. Contudo, se demonstrada a inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento, caberá à autora a escolha dos profissionais para o atendimento de suas necessidades e à ré o pagamento direto a esses prestadores ou o reembolso integral das despesas, de acordo com o já decidido na sentença. A jurisprudência desta Corte, em regra, se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 7.6.2024). Entretanto, "distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este" (AgInt no AREsp 2.454.372/RN, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28.2.2024). O Douto Juízo de primeiro grau, às fls. 37/39 do Cumprimento Provisório de Sentença nº 0000107-20.2023.8.26.0299, reconheceu a ausência do cumprimento da decisão judicial por parte da Embargada, que deixou de disponibilizar cobertura ao tratamento imprescindível à Embargante, tanto em rede credenciada quanto em rede particular. O reembolso integral é justificado em situações excepcionais onde a urgência e a emergência do caso, aliadas à ausência de estrutura adequada na rede credenciada, tornam impossível a utilização dos serviços próprios do plano de saúde. Nesses casos, a vida e a saúde do paciente estão em risco iminente, e a escolha do hospital e do médico é feita com base na necessidade imediata de tratamento especializado, como evidenciado nos julgados mencionados. Nesse sentido é a jurisprudência pacífica da Terceira Turma: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OMISSÃO INEXISTENTE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTE. 1. Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. 2. A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista. 3. No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.969.314/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.) DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS. REDE NÃO CREDENCIADA. 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou provimento a recurso especial, mantendo acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 2. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com pedido de reembolso de honorários médicos, em razão de tratamento de leucemia realizado em hospital não credenciado. 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais. 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada. 5. O Tribunal de origem concluiu que a busca por tratamento fora da rede credenciada não foi mera escolha da paciente, mas devido à falta de informação adequada sobre o credenciamento. 6. A decisão agravada está em consonância com o entendimento do STJ de que, em situações de emergência ou urgência, a operadora deve reembolsar o beneficiário, observando, no mínimo, os preços praticados pelo produto à data do evento. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.904.866/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.) É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Precedentes. (AgInt no AREsp n. 2.461.816/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.) Ante o exposto, acolho os embargos de declaração para restabelecer o Acórdão recorrido. Relator
DANIELA TEIXEIRA