Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2202677/SP (2025/0087081-7)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
RECORRENTE: UNIMED DE ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS: SILVIO LUIZ MACIEL - SP252379
TARCISO HONÓRIO RIBEIRO FILHO - SP399120
RECORRIDO: NEUSA ORLANDO
ADVOGADOS: JAIR DONIZETE AMANDO FILHO - SP358930
LUIZ FELIPE DOS SANTOS MACIEL - SP395973
DECISÃO Trata-se de recurso especial apresentado porUNIMED DE ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado na alínea "a" do permissivo constitucional, apresentado em face do acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento. Ação condenatória. Sentença de procedência. Membrana neovascular subretiniana, decorrente de coriorretinopatia serosa central. Indicação de tratamento com Lucentis/Ranibizumab. Medicamento não é de uso domiciliar, mas exige aplicação por profissional de saúde em ambulatório. Embora ausente do rol da ANS, tratamento com efetividade comprovada. Devida cobertura (art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998). Recurso improvido." (e-STJ fls.223) Embargos de declaração rejeitados (e-STJ fls. 815/818) Nas razões do recurso especial, a recorrente alega violação aos arts. 10 do CPC, e artigo 10, § 13º, da Lei 9.656/9, bem como da jurisprudência do presente Colendo Superior Tribunal de Justiça, sustentando, em síntese: 1) a ocorrência de cerceamento de defesa, pois foi impedida de realizar perícia, que demonstraria a desnecessidade do medicamento e 2) o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo, desse modo, nenhuma obrigação legal ou contratual para o seu custeio. Defende a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça. É o relatório. Decido. O Tribunal local, ao julgar a apelação, assim consignou acerca do cerceamento de defesa: "A operadora alega ter tido seu direito à ampla defesa cerceado, pois foi impedida de realizar perícia, que demonstraria a desnecessidade do medicamento. Contudo, o medicamento pretendido pela beneficiária (Lucentis/Ranibizumab) é bastante conhecido e objeto de inúmeros processos (a busca por “Lucentis” no repositório de jurisprudência deste Tribunal retorna mais de 4 mil resultados), além de já ter merecido recomendação de incorporação ao SUS pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS Conitec para outras condições (por ex.: recomendação de ranibizumabe para edema macular diabético). Assim, a apelante podia ter juntado artigos científicos demonstrando a falta de eficácia do medicamento para a condição da apelada, ou ainda juntado cópia de laudos periciais realizados em outros processos, sendo absolutamente desnecessária a nomeação de perito para essa finalidade." (e-STJ fls. 225) No caso, o Tribunal estadual concluiu pela desnecessidade da prova requerida, considerando suficientes as provas dos autos para a solução da lide, e, consequentemente, pela não ocorrência do alegado cerceamento de defesa. A modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. Neste sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. INDEFERIMENTO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ANTINEOPLÁSICO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. EXCLUSÃO. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS. SÚMULA N. 284/STF. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Para a jurisprudência do STJ, o julgador pode determinar as provas pertinentes à instrução do processo, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou protelatórias, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento do juiz (CPC/2015, art. 370, caput e parágrafo único). Precedentes. 2.1. A Corte de origem afastou o alegado cerceamento de defesa, assentando a impertinência da prova pericial para a solução da controvérsia. Modificar tal entendimento exigiria nova análise do conjunto probatório dos autos, medida inviável em recurso especial. 3. Tratando-se de terapia oncológica, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa de seu rol de procedimentos. Precedentes. 4. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de antineoplásicos orais utilizados em tratamento contra o câncer. Precedentes. 4.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do antineoplásico necessário ao tratamento, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 5. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 6. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 7. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF. 8. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.647.713/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 22/11/2024.) Quanto ao fornecimento do medicamento Lucentis/Ranibizumab, tem-se que a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe 3/8/2022). Com efeito, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento - indicado pelo médico ou odontólogo assistente, mas não previsto no rol da agência reguladora -, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: "(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." Neste mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) No caso concreto, como já transcrito acima, a Corte estadual concluiu que o medicamento pretendido já mereceu recomendação de incorporação ao SUS pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS Conitec para outras condições (por ex.: recomendação de ranibizumabe para edema macular diabético) e que o tratamento indicado pelo médico conta com previsão na própria bula do remédio, in verbis: "Além disso, o tratamento não está previsto no rol da ANS, mas foi indicado pelo médico e conta com previsão na própria bula do remédio: “1. INDICAÇÕES Lucentis® é indicado para: (...) - o tratamento do comprometimento visual devido à neovascularização coroidal (NVC)”. A indicação na bula resulta de aprovação pelas autoridades científicas competentes, comprova a efetividade do tratamento indicado e satisfaz a exigência legal do art. 10, § 13, inc. I, da Lei 9.656/1998, justificando a condenação da operadora na cobertura." (e-STJ fls. 226/227) Nesse contexto, estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. Neste mesmo sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. JULGAMENTO EXTRA PETITA. INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DO ARTIGO INDICADO. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO SURPRESA. AUSÊNCIA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 DO STF E 211 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 3. Sobre o princípio da vedação de decisão surpresa, a jurisprudência do STJ é de que: (i) "nos termos da jurisprudência do STJ, não cabe alegar surpresa se o resultado da lide encontra-se previsto objetivamente no ordenamento disciplinador do instrumento processual utilizado e insere-se no âmbito do desdobramento causal, possível e natural, da controvérsia" (REsp n. 1.823.551/AM, Relator Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 11/10/2019), (ii) "a aplicação do princípio da não surpresa não impõe, portanto, ao julgador que informe previamente às partes quais os dispositivos legais passíveis de aplicação para o exame da causa" (EDcl no REsp n. 1.280.825/RJ, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe de 1º/08/2017), e (iii) "não há que se falar em violação à vedação da decisão surpresa quando o julgador, examinando os fatos expostos na inicial, juntamente com o pedido e a causa de pedir, aplica o entendimento jurídico que considerada coerente para a causa" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.864.731/SC, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 194/2021, DJe 26/4/2021). 3.1. Não há falar em decisão surpresa. Isso porque, verificando a suficiência das provas para formar seu convencimento, a Corte local, de forma coerente, atenta aos fatos articulados na exordial, aos pedidos e à causa de pedir, decidiu reformar a sentença para excluir o custeio dos exames descritos na inicial, além do que o referido proceder foi um desdobramento natural e lógico do efeito devolutivo da apelação (CPC/2015, art. 1.013, § 1º) e de sua soberania no exame do conjunto fático-probatório dos autos, à luz do princípio da persuasão racional (CPC/2015, art. 371). Além disso, a Corte de apelação não tinha o dever de previamente intimar as partes sobre a aplicação das disposições dos arts. 371 e 1.013, § 1º, do CPC/2015. 4. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 5. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 6.1. No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a ausência dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.567.059/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 12/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS. IMPOSSIBILIDADE. INDICAÇÃO TERAPÊUTICA. MÉTODO ABA. INCLUSÃO. ROL DA ANS. CUSTEIO. OPERADORA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) Diante do exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RISTJ, nego provimento ao recurso especial. Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, pois fixados no patamar máximo previsto no art. 85, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO