Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt no AREsp 2870026/RJ (2025/0065360-0)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: PLANO DE SAUDE ASES LTDA
ADVOGADOS: ALESSIO REZENDE BOLELLI - RJ100337
FELIPE BICUDO CORDEIRO - RJ155409
AGRAVADO: YANN AGUIAR DE ALMEIDA
ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
DECISÃO Diante das razões apresentadas no agravo interno de fls. 1.167-1.183, reconsidero a decisão de fls. 1.157-1.158, tornando-a sem efeito, e passo à nova análise do recurso. Trata-se de agravo interposto por Plano de Saúde Ases Ltda. contra decisão que não admitiu recurso especial manejado, com base nas alíneas “a” e “c” do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (fl. 905): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. AUTOR QUE APRESENTA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EXAME “MOLECULAR X FRÁGIL” PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDEVIDA. EXISTÊNCIA DE ESTUDO DO CONITEC QUE COMPROVA A INDICAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME AOS INDIVÍDUOS PORTADORES DE TEA. INTELIGÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/22 DA ANS QUE AMPLIOU AS REGRAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL PARA USUÁRIOS DE PLANOS DE SAÚDE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 340 DESTE EG. TJRJ. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS QUE NÃO DESQUALIFICA A PRETENSÃO AUTORAL, EIS QUE NÃO DESTOA DO ENTENDIMENTO FIXADO PELO STJ QUANTO À EXISTÊNCIA DA TAXATIVIDADE MITIGADA. ADEMAIS, A LEI 14.454/2022 MODIFICOU A LEI 9.656/98 PREVENDO A REGRA QUE IMPÕE AOS PLANOS DE SAÚDE A COBERTURA DO TRATAMENTO FORA DO ROL, DESDE QUE HAJA COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICÁCIA. (ART. 10, §13, DA LEI 9.656/98). FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE QUE DÁ ENSEJO À VERBA REPARATÓRIA. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 339 DO TJRJ. APELO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. Os embargos de declaração opostos pela parte recorrente foram rejeitados (fls. 953-955). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 10, §4º, da Lei 9.656/98; os arts. 186, 188, I, e 927 da Lei 10.406/2002; e o art. 1.022, I e II, do Código de Processo Civil, além de apontar divergência jurisprudencial com julgados do Superior Tribunal de Justiça (fls. 964-971). Sustenta que a legislação de saúde suplementar delegou à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definir a amplitude das coberturas, que seriam balizadas pelo rol de procedimentos, e que, por não constar o exame “molecular para X frágil” nas diretrizes aplicáveis, inexiste obrigatoriedade de cobertura, configurando exercício regular de direito e afastando qualquer ilicitude (arts. 10, §4º, da Lei 9.656/98 e 188, I, do CC) (fls. 965-972). Aduz que, ausentes os requisitos técnicos previstos nas diretrizes de utilização da RN 465/2021, não se pode compelir a operadora a custear procedimentos não listados ou sem substituto indicado no rol, sob pena de desequilíbrio contratual e afronta aos princípios da comutatividade, pacta sunt servanda e ato jurídico perfeito (fls. 966-968, 971-972). Defende que a condenação por danos morais não encontra suporte, pois não houve ato ilícito; alternativamente, afirma que o valor arbitrado é excessivo e pode ser revisado em sede de especial, invocando o art. 944 do Código Civil e precedentes que admitem moderação (fls. 978-981). Argumenta negativa de prestação jurisdicional, afirmando contradição e ausência de enfrentamento de pontos essenciais nos embargos de declaração, requerendo a anulação do acórdão dos embargos de declaração para saneamento e prequestionamento (arts. 1.022, I e II, do CPC) (fls. 969-971). O recurso também aponta divergência jurisprudencial quanto: (i) à obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS; e (ii) à viabilidade de revisão do valor dos danos morais quando exorbitante (fls. 973-981). Contrarrazões às fls. 1086-1103 na qual a parte recorrida alega que o REsp demanda reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 7 e 5/STJ), que o acórdão está em harmonia com a orientação consolidada (Súmula 83/STJ), que não houve comprovação de dissídio por ausência de cotejo analítico (art. 1.029, §1º, do CPC e art. 255, §1º, do Regimento Interno do STJ), que não se verifica negativa de prestação jurisdicional, e que a recusa é abusiva em face da indicação médica, mantendo-se os danos morais em parâmetros razoáveis. A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo. Impugnação às fls. 1142-1145, nas quais o agravado defende a manutenção da decisão de inadmissibilidade. Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial. Originariamente, trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por menor, representado por sua genitora, visando a compelir a operadora a custear o exame “molecular para X-frágil” prescrito para manejo de quadro clínico de Autismo Infantil (fls. 3-10). A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência para determinar o custeio do exame e condenou a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, além de custas e honorários fixados em 10% sobre o valor da condenação (fls. 831-834). O Tribunal de origem conheceu da apelação para negar-lhe provimento, assentando, em suma: a comprovação da necessidade do exame, com base em prescrição e documentação médica. Primeiramente, pontuo que a controvérsia está delineada na seguinte questão: existência (ou não) de obrigatoriedade do plano de saúde custear exames médicos não constantes no rol da ANS. Secundariamente, verifico que a Resolução Normativa nº 465/2021, em seu Anexo I, prevê o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Neste há expressa previsão da análise molecular de DNA, a qual deve seguir as Diretrizes de Utilização constantes no Anexo II do referido normativo. No mencionado Anexo II, em seu item 110, se encontram as diretrizes necessárias para os seguintes procedimentos: "ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA". Já no subitem 110.16, constam as seguintes doenças ou síndromes de cobertura obrigatória: "DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL, SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA - FOP)". No citado subitem, em seu número "1", alíneas "a" e "b", consta: 1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com deficiência intelectual ou atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismo apresentando pelo menos um dos seguintes critérios: a. História familial positiva de deficiência intelectual na linhagem materna; b. Características físicas ou comportamentais sugestivas da síndrome do X frágil. Desta forma, constato que o controverso exame de análise molecular X-Frágil se encontra no rol de procedimentos da ANS, com cobertura obrigatória para pessoas com transtorno do espectro autista. Portanto, afasto as alegações de violações aos dispositivos legais da Lei 9.656/98, bem como entendo prejudicada a arguição referente à divergência jurisprudencial no que tange ao rol da ANS. Noutro giro, quanto ao dano moral, observo que o Tribunal de origem, competente para a análise fático-probatória, pontuou a violação dos direitos da personalidade do menor recorrido, afastando a alegação de mero aborrecimento. Ainda, averiguo que o ato ilícito (conduta danosa) é patente, à medida que se consubstanciou uma recusa de exame previsto no rol da ANS. A conclusão da instância ordinária quanto ao valor arbitrado dos danos morais foi obtida pela análise do conteúdo fático dos autos, que se situa fora da esfera de atuação desta Corte, nos termos da Súmula 7 do STJ. Em face do exposto, conheço do agravo para conhecer o recurso especial, e negar-lhe provimento. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º do mesmo artigo, ônus suspensos no caso de beneficiário da justiça gratuita. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI