Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2903507/SP (2025/0121974-9)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: SANTA HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
ADVOGADO: PAULO ROBERTO VIGNA - SP173477
AGRAVADO: OTAVIO GABRIEL DE CARVALHO ROCHA
ADVOGADO: BRUNA PEREIRA DA SILVA - SP399292
DECISÃO Trata-se de agravo de decisão que inadmitiu recurso especial, fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, interposto por SANTA HELENA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra v. acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: Saúde. Dependência química. Internação fora da rede credenciada. Insuficiente identificação, pela ré, de prestador credenciado que forneça atendimento especializado no quadro do autor. Atendimento que se deu em regime de emergência. Limite de internação a trinta dias e vinculados, quanto ao que ultrapassar tal prazo, à coparticipação, adequadamente reconhecida no decisum. Existência de previsão contratual expressa neste sentido, e não abusiva, na esteira do Tema 1032 do Superior Tribunal de Justiça. Sentença revista em parte. Recurso da ré desprovido, provido em parte o do autor. Os embargos de declaração foram rejeitados, vide acórdão de fls. 459-463. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega ofensa aos arts. 12, VI, da Lei 9.656/98; 421 do CC e 1.022 do CPC/2015. Sustenta, em síntese, que: a) o acórdão estadual padece de omissão; e b) não há que se falar em reembolso integral das despesas havidas fora da rede credenciada. É o relatório. Decido. A irresignação não comporta provimento. Inicialmente, rejeita-se a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o eg. TJ-SP analisou os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, dando-lhes robusta e devida fundamentação. Com efeito, é uníssona a jurisprudência desta eg. Corte no sentido de que o magistrado não está obrigado a responder a todos os argumentos apresentados pelos litigantes, desde que aprecie a lide em sua inteireza, com suficiente fundamentação. Nesse sentido, destacam-se: "PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INOVAÇÃO RECURSAL. VÍCIOS DE CONSTRUÇÃO. LEGITIMIDADE ATIVA DO CONDOMÍNIO. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido analisou todas as questões pertinentes para a solução da lide, pronunciando-se, de forma clara e suficiente, sobre a controvérsia estabelecida nos autos. (...) 4. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 1071467/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/10/2017, DJe 17/10/2017) Com efeito, no tocante ao reembolso integral das despesas fora da rede credenciada, o Tribunal de Justiça, analisando as circunstâncias do caso, assim dirimiu a controvérsia: "De início, como se anotou no referido agravo, o autor trouxe protocolo de ligação telefônica, na qual teria sido informado da inexistência de clínicas aptas ao tratamento, bem como cópia de telegrama enviado à ré (fls. 65/66) e de reclamações apresentadas perante o PROCON (fls. 67/68) e a ANS (fls. 69), nas quais apontada a ausência de indicação pela ré de clínicas credenciadas para o tratamento. E de tal contexto, por si só, já se entende presente o interesse de agir para a propositura da demanda. Aqui, cabe assentar que as condições da ação, em razão da posição abstratista adotada pelo CPC quanto à natureza jurídica do direito de ação, são apreciadas em tese e in statu assertionis, isto é, tal como postos os fatos na inicial. Dizendo-se que negada pela ré, na seara administrativa, a disponibilização do atendimento buscado pelo beneficiário, evidencia-se a pertinência, sob o ponto de vista da necessidade, da demanda, ao mérito concernindo aferir a procedência desta alegação. Deste modo, correta a sentença ao afastar a preliminar de carência de ação suscitada pela ré, reiterada agora em sede recursal. No mais, tem-se que, apesar de a ré afirmar que não houve negativa de atendimento, bem como que disponível em sua rede credenciada clínicas aptas ao tratamento do autor, não é isso que se depreende dos autos. A respeito, veja-se que, apresentada pela ré “Guia de Solicitação de Internação” (fls. 78), em que autorizada a internação do autor no “Centro Médico João Azevedo SBC I”, a aptidão de tal estabelecimento para o tratamento indicado ao beneficiário foi questionada pelo autor (fls. 188/204), com envio, inclusive, de telegrama à operadora ré, em que apontado que a clínica em questão “[É] um ambulatório, não faz internação de dependentes químicos” (fls. 209/210). A ré, porém, intimada a se manifestar especificamente sobre a alegação do autor de que “que o estabelecimento credenciado indicado (...) (Centro Médico João Azevedo- SBC I- fls. 78) trata-se de ambulatório, não sendo apto à internação (...) comprovando pormenorizadamente se o local admite internação para tratamento de dependência química” (fls. 226), nada de concreto apresentou. Em resposta à determinação mencionada, a ré, a fls. 239/240, informou que “possui rede credenciada apta para o imediato tratamento do autor (API, Assistência Psiquiátrica Integrada - 10391177), conforme relatório anexo”, porém nenhum relatório ou documento relativo à clínica acompanhou a petição em questão. Ainda mais, a clínica aludida na manifestação “API, Assistência Psiquiátrica Integrada 10391177” não corresponde à indicada ao autor “Centro Médico João Azevedo SBC I”, em relação à qual se determinou de modo expresso a manifestação da operadora. Nesse contexto, não há como concluir pela existência, na rede conveniada, de prestador apto ao atendimento do autor, muito menos de que o tratamento tenha sido adequadamente ofertado ao beneficiário, a tanto, por evidente, não bastando a “Guia de Solicitação de Internação” mencionada na sentença (fls. 78), já que, como explicitado, não comprovado ser a instituição em que autorizado o tratamento adequada à sua realização. Destarte, por tudo isso, erige-se situação concreta em que a escolha passa a caber ao consumidor, com cobertura pelo fornecedor, como se daria em caso de estabelecimento conveniado, não cabendo cogitar de limite de custeio ao valor que seria reembolsado caso buscado o atendimento particular pelo beneficiário; ou, ainda, ao montante que seria pago aos prestadores credenciados da operadora, uma vez que, reitera-se, o contexto é de ausência de oferta de prestador credenciado e não de opção do beneficiário pelo atendimento por ente não conveniado. Daí que, nesse ponto, a sentença merece reparo (abstraída a divergência já mencionada entre o dispositivo e a fundamentação do decisum), a fim de afastar a limitação (indicada na fundamentação e não no dispositivo) de custeio da internação pela operadora até a data em que expedida a guia de solicitação de internação em clínica conveniada, devendo a cobertura se dar em relação a todo o período de internação, isto é, de 04/03/23 até a alta médica em 26/08/23 (cf. fls. 284), observada, porém, a cláusula de coparticipação após o período de 30 dias." Sobre o tema, tem-se que a jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL COM TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA A FORNECER O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HOSPITALARES. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024). 2. Contudo, em casos excepcionais, como "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) Nesse contexto, estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de R$ 2.400,00 (dois mil e quatrocentos reais) para R$2.640,00 (dois mil seiscentos e quarenta reais). Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO