Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2901289/RJ (2025/0118396-0)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADOS: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - RJ125421
RENAN RIBEIRO REDLIEN - RJ262895
AGRAVADO: ANTONIO CARLOS DE MATOS TORRES
ADVOGADO: ALEXANDRE FIGER - RJ130894
DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado: “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE PENIANA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECUSA INDEVIDA. CONDUTA IMPRÓPRIA. DANO MORAL COGENTE. Ação de obrigação de fazer consistente na autorização de cobertura de Hidroterapia, RPG e acupuntura para tratamento de quadro clínico de dorsalgia e lombalgia incapacitante, bem como de reembolso dos pagamentos efetuados para atendimento particular e indenização por danos morais pela negativa. Negativa de Cobertura. Importante salientar que o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de fornecimento de medicamentos e materiais que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. Inteligência dos enunciados de súmula nº. 211 e nº. 340 deste Tribunal. Rol da ANS. A questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nos EResp nº. 1.886.929/SP e EResp nº. 1.889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada. Assentou o Colendo Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada. In casu, não há controvérsia sobre a eficácia científica do material requerido, e o laudo médico juntado afirma categoricamente que a prótese indicada é o único meio de tratamento do quadro clínico (o que equivale a superação de todos os recursos previstos no rol da ANS). Logo, ainda que o pedido seja anterior à lei nº. 14.454/2022, que ampliou a cobertura fora do rol da ANS, o pedido preenche os requisitos do entendimento do STJ pela taxatividade mitigada do rol. Recurso desprovido.” (fls. 490-491) Os embargos de declaração de fls. 539-546 foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a parte alega violação aos arts. 1.022 e 927 do CPC; 10, §4º da Lei 9.656/98; e 51, IV, do CDC, sustentando em síntese, que: (a) A violação ao artigo 1.022 do CPC teria ocorrido porque o acórdão regional não teria apreciado a ausência de cobertura contratual e/ou legal para o custeio de prótese peniana inflável fora do rol da ANS, mesmo após a oposição de embargos de declaração. (b) A violação aos artigos 10, § 4º da Lei 9.656/98 e 51, IV, do CDC teria ocorrido porque a negativa de cobertura do tratamento estaria em conformidade com a legislação vigente, que estabelece que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar será definida pela ANS, e que o rol de procedimentos da ANS seria taxativo, não permitindo a inclusão de tratamentos não previstos. (c) A violação ao artigo 927 do CPC teria ocorrido porque o acórdão recorrido contrariaria jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece o rol da ANS como taxativo, e que os tribunais deveriam observar os precedentes dos tribunais superiores para garantir a aplicação uniforme do direito. Foram apresentadas contrarrazões (fls. 630-640). O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. De início, não há que se falar em omissão no acórdão recorrido, com ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, porquanto o Tribunal a quo foi claro ao se manifestar sobre as provas carreadas nos autos (inclusive sobre a existência de laudo médico indicando o procedimento requerido como o único tratamento do quadro clínico do beneficiário do plano) e sobre as questões fáticas e jurídicas delineadas pelas partes na lide, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. Nesse sentido: "DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REINTEGRAÇÃO DE POSSE. IRREVERSIBILIDADE DA SITUAÇÃO FÁTICA. PERDA DO OBJETO DA AÇÃO. OCORRÊNCIA. RESOLUÇÃO CONTRATUAL DE PLENO DIREITO CONFIRMADA NOS AUTOS DE AÇÃO CONEXA. VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC. AUSÊNCIA. PRETENSÃO DE REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração destinam-se a esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão e corrigir erro material eventualmente existentes no julgado, o que não se verifica no caso dos autos. 2. O acórdão embargado, de maneira clara e fundamentada, afastou a alegação de violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC justamente por considerar que a fundamentação adotada no acórdão recorrido é suficiente para amparar a conclusão de que ocorrera a perda superveniente do objeto da ação de reintegração de posse. 3. Devidamente explicitadas no acórdão embargado as razões pelas quais a maioria da Turma manteve a conclusão do acórdão recorrido de que ocorrera a perda do objeto da possessória, notadamente em razão da incidência do parágrafo único do art. 1.255 do Código Civil, considerando, ainda, que o afastamento da perda do objeto da ação só seria relevante com a reforma do acórdão que reconheceu a culpa da embargante nos descumprimentos contratuais, o que foi rechaçado no julgamento do REsp n. 2.137.575/RJ, por esbarrar no óbice da Súmula 7/STJ. 4. A pretensão de rediscutir matéria devidamente abordada e decidida no julgado embargado, consubstanciada na mera insatisfação com o resultado da demanda, é incabível na via eleita. Embargos de declaração parcialmente acolhidos." (EDcl no REsp n. 2.139.101/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 22/5/2025, g.n.) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa aos artigos 489 e 1.022 do CPC/2015. 2. Cabe ao juiz, como destinatário da prova, indeferir as que entender impertinentes, sem que tal implique cerceamento de defesa. Rever as conclusões do órgão julgador quanto à suficiência das provas apresentadas demanda o reexame do acervo fático e probatório dos autos, providência vedada pela Súmula 7 do STJ. 3. A jurisprudência sedimentada desta Corte Superior tem entendido que "no contrato de seguro de automóvel, o estado de embriaguez do condutor de veículo, caso seja determinante para a ocorrência do sinistro, é circunstância apta a excluir a cobertura do seguro contratado, por constituir causa de agravamento do risco" (AgInt no REsp n. 2.054.186/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 31/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 3.1. A revisão do aresto impugnado exigiria derruir a convicção formada nas instâncias ordinárias no sentido de que a embriaguez do condutor do veículo foi causa determinante para a ocorrência do sinistro. Incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.686.986/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 4/4/2025, g.n.) Na hipótese, o colendo Tribunal a quo entendeu pela obrigatoriedade do plano de saúde em custear o fornecimento de prótese à parte autora. Eis o trecho relevante do acórdão recorrido (fls. 493-498): “Outrossim, o contrato é negócio jurídico que deve estar baseado no princípio da boa-fé, em que se exige dos contratantes um comportamento adequado a inspirar legítima e razoável confiança para a validade do contrato, agindo com boa-fé, lealdade e veracidade e uma atuação permanente de probidade no especial interesse de preservar o contrato em sua firmeza obrigacional. Em verdade, há a responsabilidade dos contratantes de agir com boa-fé, a qual deve permear todo o contrato, inclusive, no âmbito produtivo da responsabilidade pré-contratual e da pós-execução contratual. Nesse sentido, as regras contratuais de direito civil vedam a cláusula restritiva de direitos ou que afastem obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu próprio objeto. In casu, a administradora do plano de saúde alega que o medicamento pleiteado não é coberto pelo plano, por não constar do rol obrigatório da ANS. Importante salientar, que o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. Na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e a ajustamento para o pronto restabelecimento da saúde do paciente. Não se pode transferir qualquer risco ao paciente, sendo defeso causar prejuízo ao seu tratamento. Logo, na controvérsia entre o médico responsável e o plano de saúde, deve prevalecer a orientação do primeiro, até prova em contrário, como por perícia técnica, o que não se verifica nos autos. Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de fornecimento de medicamentos e materiais que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. (...) Assentou o Colendo Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada. In casu, não há controvérsia sobre a eficácia científica do material requerido, e o laudo médico juntado afirma categoricamente que a prótese indicada é o único meio de tratamento do quadro clínico (o que equivale a superação de todos os recursos previstos no rol da ANS), verbis: ‘O ÚNICO TRATAMENTO DISPONIVEL PARA ESTE PACIENTE E A COLOCAÇAO CIRURGICA DE UMA PROTESE PENIANA INFLAVEL MAS 700 CX COM INHIBIZONE QUE POR SER INFLAVEL, ALEM DE TRATAR DE FORMA DEFINITIVA A DOENÇA DE LA PEYRONIE E SUAS CONSEQUENCIAS E A ÚNICA QUE PERMITRA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIAS ENDOSCOPICAS PARA TRATAMENTO DA SUA HIPERPLASIA PROSTATICA E DE NOVOS CALCULOS URINARIOS’ Logo, ainda que o pedido seja anterior à lei nº. 14.454/2022, que ampliou a cobertura fora do rol da ANS, o pedido preenche os requisitos do entendimento do STJ pela taxatividade mitigada do rol”. (grifos nossos) No mérito, não há que se falar em violação aos artigos 10, § 4º da Lei 9.656/98, 51, inciso IV, do CDC, e 927 do Código de Processo Civil, uma vez que, no presente caso, não se trata de órtese cirúrgica ou procedimento cirúrgicos, mas sim de fornecimento de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. No ponto, inclusive, o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que possui entendimento de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. A título ilustrativo, na parte que interessa: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura pelo plano de saúde de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico. Precedentes. 1.1. No presente caso, não se trata de órtese cirúrgica. O art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 prevê que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. 2. Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp n. 2.031.696/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023, g.n.) "CIVIL. PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA. ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. IMPLANTAÇÃO DESVINCULADA DE ATO CIRÚRGICO. RECUSA LEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA AFASTADO. SÚMULA N.º 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. É assente nesta Corte Superior o entendimento segundo o qual é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. Precedentes. Caso dos autos em que a órtese não se vincula ao ato cirúrgico. 2. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 2.023.525/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023, g.n.) "AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E PRÓTESES. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. 1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018). 2. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83/STJ). 3. O valor da indenização por dano moral, estipulada em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), mostra-se dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, inclusive, os parâmetros estabelecidos por esta Corte Superior, em casos semelhantes. 4. Inviável, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória. Incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.962.073/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 24/10/2022, DJe de 27/10/2022, g.n.) Portanto, inafastável, na hipótese, a incidência da Súmula nº 83 do STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”, aplicável aos recursos especiais interpostos pelas alíneas a e c do permissivo constitucional. Nesse contexto, independentemente de qualquer discussão acerca da natureza do rol da ANS, é nula a cláusula contratual que exclua da cobertura órteses, próteses e materiais, desde que diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor, como é o caso dos autos. Assim, revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, do procedimento cirúrgico ou da internação hospitalar. Além disso, diante das considerações levadas a efeito pelo tribunal, a análise das razões do recurso, a fim de alterar o que concluído pela origem, demandaria inevitável reexame de matéria fática, procedimento que encontra óbice no verbete da Súmula 7 desta Corte. Nesse sentido: "É inviável, em sede de recurso especial, o reexame de matéria fático-probatória, nos termos da Súmula 7 do STJ: 'A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial'" (AgInt no AREsp n. 1.964.284/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 5/12/2023). Ante o exposto, nos termos do art. 255, § 4º, II, do RIST, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos à parte recorrida de 12% para 13% sobre o valor da causa. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO