Recurso Especial 1012744-90.2022.8.11.0055 - STJ

Recurso Especial 1012744-90.2022.8.11.0055 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Nos termos da ORDEM DE SERVIÇO Nº 001/2024-gab. 5CIVEL, impulsiono os autos para encaminhar os autos ao setor de imprensa, no sentido de intimar os advogados das partes quanto ao retorno dos autos do Tribunal de Justiça, requerendo o que de direito, no prazo legal

29/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Nos termos da ORDEM DE SERVIÇO Nº 001/2024-gab. 5CIVEL, impulsiono os autos para encaminhar os autos ao setor de imprensa, no sentido de intimar os advogados das partes quanto ao retorno dos autos do Tribunal de Justiça, requerendo o que de direito, no prazo legal

29/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Nos termos da ORDEM DE SERVIÇO Nº 001/2024-gab. 5CIVEL, impulsiono os autos para encaminhar os autos ao setor de imprensa, no sentido de intimar os advogados das partes quanto ao retorno dos autos do Tribunal de Justiça, requerendo o que de direito, no prazo legal

29/08/2025, 00:00

Baixa Definitiva

25/08/2025, 14:33

Trânsito em julgado

25/08/2025, 14:33

Petição (Petição (outras))

07/07/2025, 14:31

Protocolo de Petição

07/07/2025, 14:17

Publicação

04/07/2025, 00:34

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

03/07/2025, 01:00

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2147466/MT (2024/0195381-5) RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA AGRAVANTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCIANO DE SALES - MT005911 FRANCISMAR SANCHES LOPES - MT001708 CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - MT023592 RIKELLE GOMES MAIA - MT029405O AGRAVADO: T J L G E L REPRESENTADO POR: J L B L ADVOGADOS: ALESSANDRO ORIZZO FRANCO DE SOUZA - SP229913 JOAO BARONI NETO - SP334936 TAÍS TALLONE RAMALHO DA SILVA - SP418347 FABIO MARGIELA DE FAVARI MARQUES - SP256707 CLARA CAMPOS - SP520919 ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 24/06/2025 a 30/06/2025, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antonio Carlos Ferreira votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro João Otávio de Noronha. Licenciado o Sr. Ministro Marco Buzzi.

03/07/2025, 00:00

Ato ordinatório

01/07/2025, 20:10

Não-Provimento

30/06/2025, 23:59

Publicação

02/06/2025, 00:51

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

30/05/2025, 01:51

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2147466/MT (2024/0195381-5) RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA AGRAVANTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCIANO DE SALES - MT005911 FRANCISMAR SANCHES LOPES - MT001708 CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - MT023592 RIKELLE GOMES MAIA - MT029405O AGRAVADO: T J L G E L REPRESENTADO POR: J L B L ADVOGADOS: ALESSANDRO ORIZZO FRANCO DE SOUZA - SP229913 JOAO BARONI NETO - SP334936 TAÍS TALLONE RAMALHO DA SILVA - SP418347 FABIO MARGIELA DE FAVARI MARQUES - SP256707 CLARA CAMPOS - SP520919 Processo incluído na Pauta de Julgamentos da QUARTA TURMA, Sessão Virtual do dia 24/06/2025 00:00:00, com encerramento no dia 30/06/2025 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

30/05/2025, 00:00

Documentos

Intimação

•29/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2147466/MT (2024/0195381-5) RELATOR: MINISTRO JOÃO OTÁVIO DE NORONHA RECORRENTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: LUCIANO DE SALES - MT005911 FRANCISMAR SANCHES LOPES - MT001708 CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - MT023592 RIKELLE GOMES MAIA - MT029405O RECORRIDO: T J L G E L REPRESENTADO POR: J L B L ADVOGADOS: ALESSANDRO ORIZZO FRANCO DE SOUZA - SP229913 JOAO BARONI NETO - SP334936 TAÍS TALLONE RAMALHO DA SILVA - SP418347 FABIO MARGIELA DE FAVARI MARQUES - SP256707 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fls. 440-441): APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NA SENTENÇA – DESNECESSIDADE DE DECRETAR A NULIDADE DA SENTENÇA – CONJUNTO PROBATÓRIO SUFICIENTE PARA DIRIMIR A LIDE – PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE – PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – PRECEDENTES DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM RELAÇÃO À ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO TRATAMENTO COM ÓRTESE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “Se conjunto probatório dos autos já é suficiente para dirimir a lide, desnecessária a anulação da sentença para produção de novas provas”. (N. U 0028353-22.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2019, publicado no DJE 05/07/2019). 2. “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia” (STJ. REsp 1731762/GO). Em suas razões, alega, além de dissídio jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, por ter o acórdão recorrido determinado a cobertura de tratamento com o fornecimento de órtese não ligada a ato cirúrgico, que não está previsto no rol da ANS nem foi incluído pela Lei n. 14.454/2022. Pontua que é de competência da ANS fixar a listagem de procedimentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, e nem foi incluído; b) 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, pois não é devida a cobertura de prótese/ órtese não implantada cirurgicamente; e c) 35-G da Lei n. 9.656/1998, em razão do caráter subsidiário da aplicação do CDC, não podendo falar em interpretação favorável ao consumidor. Requer seja provido o recurso especial. As contrarrazões foram apresentadas às fls. 538-552. Admitido o apelo extremo (fls. 553-557), os autos ascenderam ao Superior Tribunal de Justiça. Parecer do Ministério Público Federal às fls. 567-577. É o relatório. Decido. O recurso não reúne condições de prosperar. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer em que a parte autora pleiteia o fornecimento de órtese craniana para tratamento de Plagiocefalia posicional. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido inicial. A Corte estadual concluiu ser devido o fornecimento pela operadora do plano de saúde do tratamento com a órtese craniana, fundamentando-se na jurisprudência do STJ quanto ao dever de cobertura de órtese substituta de procedimento cirúrgico e também na taxatividade mitigada do rol da ANS, havendo comprovação da validade científica do tratamento com notas técnicas do Nat-jus. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação do STJ de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). No mesmo sentido, vejam-se os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Esta Corte tem entendimento de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 1º/12/2023, destaquei.) AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA. PLAGIOCEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI N° 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.954.397/DF, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023, destaquei.) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA. CUSTEIO DE ÓRTESE. AFASTAMENTO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. ARESTO IMPUGNADO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 2. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023), entendimento aplicado pelo Tribunal a quo. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.087.933/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 20/11/2023, destaquei.) Acrescente-se ainda que a jurisprudência desta Corte reconhece ser devida a cobertura do referido tratamento, pois "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018). No mesmo sentido: AgInt no REsp n. 1.954.155/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 25/4/2022, DJe de 28/4/2022; AgInt no REsp n. 2.006.252/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 31/3/2023. Ademais, o acórdão recorrido fundamentou-se na jurisprudência do STJ a respeito da taxatividade mitigada do rol da ANS, conforme o julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, deixando claro que há comprovação científica à luz da medicina baseada em evidências. Caso, pois, de incidência da Súmula n. 83 do STJ. No que se refere à alegada ofensa ao art. 35-G da Lei n. 9.656/1998, esta não foi objeto de debate no acórdão recorrido; nem mesmo foram opostos embargos de declaração para provocar o colegiado a manifestar-se a respeito do tema. Caso, pois, de aplicação da Súmula n. 282 do STF. Por fim, a aplicação da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. Ante o exposto, não conheço do recurso especial. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. Relator JOÃO OTÁVIO DE NORONHA

09/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO RECORRENTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RECORRIDO: THOMAS JEFFERSON LOURENÇO GUERO E LIMA representado pelo seu genitor JEFFERSON LOURENÇO BEZERRA LIMA Intimação - ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA Recurso Especial n. 1012744-90.2022.8.11.0055 Vistos. Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal. A parte recorrente alega violação ao artigo 4º, inciso III, da Lei Federal nº 9.961/2000 e artigo 10, § 4º, da Lei Federal nº 9.656/1998, sob o fundamento de que “a Lei nº 14.454/2022 não ampliou o rol de procedimentos da ANS para incluir a cobertura de órtese e próteses não ligadas ao ato cirúrgico como equivocadamente disposto na referida decisão”. Recurso tempestivo (id 206649161) e preparado (id 206675653). Contrarrazões no id. 210132677 Sem preliminar de relevância da questão de direito federal infraconstitucional. É o relatório. Decido. Relevância de questão federal infraconstitucional A EC nº 125/2022 alterou o artigo 105 da Constituição Federal, incluindo para o Recurso Especial mais um requisito de admissibilidade, consistente na obrigatoriedade da parte recorrente demonstrar a “relevância da questão de direito federal infraconstitucional”. Necessário destacar que o artigo 1º da EC nº 125/2022 incluiu o § 2º no artigo 105 da CF, passando a exigir que “no recurso especial, o recorrente deve demonstrar a relevância das questões de direito federal infraconstitucional discutidas no caso, nos termos da lei (...)” (g.n.) Com efeito, o artigo 2º da aludida Emenda Constitucional dispôs que “a relevância de que trata o § 2º do art. 105 da Constituição Federal será exigida nos recursos especiais interpostos após a entrada em vigor desta Emenda Constitucional (...)” (grifei) Apesar de um aparente conflito descrito acima, tem-se na verdade a edição de norma de eficácia contida no próprio texto constitucional, ao passo que a obrigatoriedade da exigência a partir da publicação consignado no art. 2º da EC nº 125 traduz-se como norma de direito intertemporal. Portanto, tem-se por necessária a regulamentação da questão. Ademais, o Pleno do Superior Tribunal de Justiça aprovou o Enunciado Administrativo 8, nos termos seguintes: "A indicação, no recurso especial, dos fundamentos de relevância da questão de direito federal infraconstitucional somente será exigida em recursos interpostos contra acórdãos publicados após a data de entrada em vigor da lei regulamentadora prevista no artigo 105, parágrafo 2º, da Constituição Federal." Diante desse quadro, ainda que ausente preliminar de relevância jurídica nas razões recursais, não há por que inadmitir o recurso especial por esse fundamento, até que advenha lei que regulamente a questão, com vistas a fornecer parâmetros necessários acerca da aludida relevância, inclusive para fins de parametrizar o juízo de admissibilidade a ser proferido nos autos. Da sistemática de recursos repetitivos Não é o caso de se aplicar a sistemática de precedentes qualificados no presente caso, porquanto não foi verificada a existência, no Superior Tribunal de Justiça, de tema que se relacione às questões discutidas neste recurso, não incidindo, portanto, a regra do artigo 1.030, I, “b”, II e III, do CPC. Passo ao exame dos demais pressupostos de admissibilidade. Pressupostos satisfeitos A partir da provável ofensa ao artigo 10, inciso VII e parágrafo 4º, da Lei 9.656/98, a parte recorrente alega que o v. acórdão guerreado violou artigo ao manter sentença que determinou fornecimento de órteses não vinculadas a ato cirúrgico. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998). 1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)" (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021). Precedentes. 2. Não há que se falar em incidência da Súmula 7/STJ, para modificar a conclusão delineada no aresto impugnado, em relação ao custeio do tratamento pleiteado, porquanto prescindível o reexame do conjunto de fatos e provas dos autos, sendo necessária tão somente a revaloração jurídica na hipótese. 3. É inadmissível, em recurso especial, a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, sob pena de se usurpar a competência do Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da CF. 4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.119.649/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)” Diante desse quadro, constata-se que a matéria acima mencionada, além de ter sido discutida no aresto impugnado, o que impede a incidência das Súmulas 211 do STJ, 282 e 356, do STF, é exclusivamente de direito, porquanto não se pretende reexaminar fatos e provas, (não aplicação da Súmula 7 do STJ), não incidindo, também, no caso concreto, nenhuma outra súmula impeditiva. Ante o exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, “a”, do CPC, admito o recurso pela aduzida afronta legal. Em interpretação conjunta do artigo 1.034, parágrafo único, do CPC, e à Súmula 292/STF, fica dispensado o exame dos demais dispositivos supostamente violados. Intime-se. Cumpra-se. Cuiabá/MT, data registrada no sistema. Desembargadora Maria Erotides Kneip Vice-Presidente do Tribunal de Justiça

29/05/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - Vistos, Cuida-se de embargos de declaração proposto por Unime Vale Sepotuba em face de omissão contida na sentença quanto a tese apresentada em contestação em razão da regularidade da negativa em razão da órtese pleiteada não ser implantável cirurgicamente. Oportunizado o contraditório o embargado destacou a inadequação dos embargos para nova análise do mérito. É o relato necessário. Fundamento e decido. O objeto dos embargos de declaração é a manifestação sobre ponto obscuro, contraditório, omisso ou erro material existente na decisão judicial em sentido amplo (CPC, artigo 1022 e incisos). No caso em apreço, assiste razão ao embargante, visto que de fato a tese apresentada na contestação não foi expressa e diretamente afastada na sentença, não obstante a mesma seja expressa ao consignar a regularidade da cobertura e traga a jurisprudência especifica quanto a matéria, contudo, de fato não foi suficientemente clara e expressa quanto ao não acolhimento da tese, assim acolho os embargos para acrescer a seguinte fundamentação: “Com relação à exclusão da cobertura de órtese, prevista no artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, reitero trecho de voto já citado proferido pela e. Min. Nancy Andrigui, no RESP nº 1.731.762/GO, em caso análogo, que também adoto como razão de decidir: O propósito recursal diz respeito à interpretação do art. 10, VII, da Lei 9.656/98, à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, diante da controvérsia estabelecida nos autos. Para melhor elucidação da controvérsia, transcreve-se o teor do artigo legal objeto da interpretação em confronto com o concreto litígio submetido a esta Corte: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Apesar de extensa a redação do dispositivo legal, sua leitura linear permite inferir que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Em casos fáceis a solução não comportaria maiores dúvidas, se a prótese órtese está ligada ao ato cirúrgico, então deve haver cobertura do plano de saúde. Nessa linha, a jurisprudência do STJ em exercício praticamente lógico-dedutivo decidiu vários recursos sobre esta matéria, como por exemplo: AgRg no REsp 1533684/SP, Quarta Turma, DJe 21/02/2017; AgRg no REsp 1201998/RJ, Terceira Turma, DJe 20/08/2012. Assim, reputo que a negativa apresentada pelo plano de saúde ao tratamento menos invasivo e menos oneroso, qual seja o uso da órtese em substituição a neurocirurgia coberta pelo plano, constituir situação de desvantagem contratual exagerada, pratica vedada pelo CDC. Colocado o problema sob este viés, sobressai uma razão eminentemente econômica para justificar a adoção da cirurgia em vez da órtese que lhe é alternativa. E ao ressaltar o elemento econômico como critério decisivo a distinguir as opções dadas ao consumidor, sobreleva o caráter de uma obrigação iníqua na relação jurídica contratual. Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art. 10, VI, da Lei 9.656/98, sendo inviável o acolhimento da tese apresentado pelo requerido” No mais permanece a sentença em seus demais fundamentos e dispositivo nos termos já prolatado. Intimem-se. Cumpra-se Tangará da Serra, 28 de agosto 2023 Marcos Terencio Agostinho Pires Juiz de Direito.

31/07/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA SENTENÇA Processo: 1012744-90.2022.8.11.0055.. REU: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO REPRESENTANTE: JEFFERSON LOURENCO BEZERRA LIMA AUTOR(A): T. J. L. G. E. L. Vistos, Cuida-se de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR” ajuizada pela menor T. J. L. G. E. L, representado pelo genitor Jefferson Lourenco Bezerra Lima, em desfavor de Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados no encarte processual em epígrafe. Aduz a parte requerente que possui convênio com a Cooperativa Unimed Vale do Sepotuba conforme contrato nº 5315002005581101, na qual contratualmente lhe fornece o direito de receber tratamento médico, sendo de abrangência estadual. Afirma que o requerente, nascido em 18.12.2021, foi diagnosticado com Plagiocefalia Posicional, condição médica caracterizada pela assimetria e achatamento do formato do crânio em decorrência de força ou pressão externa CID Q67.3. Assevera que tal condição, caso não identificada e tratada rapidamente, pode vir a trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, todas diretamente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, e ocorrência de atraso no desenvolvimento neurológico, sendo indicada a utilização de órtese craniana confeccionada sob medida com o objetivo único e exclusivo de conduzir artificialmente o crescimento craniano em direção à normalidade. Aduziu ainda que aludida órtese é confeccionada e utilizada seguindo rígidas diretrizes internacionais para o tratamento de assimetrias cranianas e os estudos que acompanham seus resultados demonstram que até os 18 (dezoito) meses de vida é possível obter evidentes e significativos benefícios de curto e longo prazo para o paciente. Assevera que após os 18 (dezoito) meses de vida o tratamento realizado com a órtese craniana se torna exponencialmente menos eficaz, haja vista já ter decorrido a parte mais importante do desenvolvimento craniano da criança, contudo, tal tratamento não foi autorizado pela Unimed ante a ausência de previsão de cobertura no rol da ANS, conforme resposta do id. 94632743. Desse modo, pugnou pela concessão de tutela de urgência para que a requerida autorize o tratamento indicado. No mérito, requereu a procedência da demanda para condenar a requerida na obrigação de autorizar o tratamento indicado na rede credenciada ou o seu custeio. Por fim, pleiteia a aplicação do CDC com inversão do ônus da prova. ID. 94761216, determinou-se a emenda da inicial para apresentação do contrato do plano de saúde bem como para recolhimento das custas processuais deferindo-se, contudo, a medida liminar vindicada. No id. 95069573 o requerente procedeu a emenda com o recolhimento das custas do processo e pugnou pela intimação da requerida para apresentar o contrato do plano de saúde ante a impossibilidade de fornecimento junto ao site da operadora do plano de saúde. Recebida a inicial, determinada a realização de audiência para tentativa de conciliação bem como a apresentação do contrato do planto de saúde pela requerida (ID 95114687). Id. 102222362, realizou-se audiência para tentativa de conciliação que restou frustrada. A parte requerida apresentou contestação e documentos no ID 104038911, argumenta que o contrato da requerente não possui cobertura obrigatória do procedimento solicitado visto que fora do rol de coberturas obrigatórias da ANS, que deve ser interpretado como taxativo, conforme negativa e pareceres médico de ID’s 104038922; sustenta ainda a subsidiariedade na aplicação do Código de Defesa do Consumidor; pugna pela total improcedência da inicial. Impugnação à contestação em ID 105857973 onde a parte autora reitera o pedido de declaração da abusividade da cláusula que exclui a cobertura para tal tratamento. Id. 108060713, o requerido comprovou o cumprimento da liminar. Id. 109517815 o Ministério Público manifestou-se pugnando pela procedência da ação. Os autos vieram-me conclusos. É o relato necessário. Fundamento e decido. Inicialmente, cumpre consignar que o instituto do julgamento antecipado da lide encontra esteio no artigo 355 do Código de Processo Civil. É aplicável nas hipóteses de revelia e naquelas em que a discussão verse sobre matéria de direito ou sobre matéria de direito e de fato, não havendo necessidade de se produzir prova em audiência, sendo o caso dos presentes autos a primeira hipótese. O julgamento antecipado homenageia o princípio da economia processual, permitindo uma rápida prestação da tutela jurisdicional às partes e à comunidade, evitando-se longas e desnecessárias instruções, razão pela qual, passo ao mérito dos autos. Consigno que as provas contidas no caderno processual são suficientes para compreensão e resolução da demanda, de modo que a causa submetida à apreciação do Poder Judiciário merece ser julgada antecipadamente. Frise-se que não restou demonstrada a necessidade de dilação probatória, pois, as provas até então produzidas já permitem uma imediata prestação jurisdicional sendo suficientes para fornecer elementos ao julgamento da lide. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, haja vista que se enquadram nas disposições contidas nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Neste sentido há que se anotar que é cediço que a Lei nº. 8.078/90 (CDC) introduziu importantes modificações nos direitos das obrigações e contratual, restringindo, mediante normas de ordem pública, os princípios clássicos da ampla autonomia da vontade e da irrestrita liberdade contratual, permitindo que o Estado-juiz se insira na relação de consumo para proporcionar a igualdade real entre os contratantes, ao evitar abusos cometidos contra o consumidor, que é sempre a parte vulnerável (artigo 4º, inc. I, CDC). Outrossim, consoante a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se aos contratos de plano de saúde o Código de Defesa do Consumidor. Assim, comungo do entendimento que a relação demonstrada nos presentes autos é caracterizada dentre as de consumo, o que acarreta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Diante do que consta dos autos e com fulcro no artigo 1º do CDC que permite a utilização até mesmo ex officio, pelo julgador, das normas nele insculpidas por se tratarem de matéria de ordem pública, entendo aplicável a inversão do ônus da prova no presente feito, e neste momento processual. Reitero neste ponto estarem presentes os requisitos necessários à aplicação da inversão do ônus da prova, mormente a hipossuficiência probatória da parte requerente, o que se mostra imprescindível para promover o equilíbrio entre as partes, questão de fundamental importância para o justo deslinde do feito. Em razão ainda de que é a empresa requerida quem elabora os contratos e, por certo, possui arquivadas todas as transações que realiza com seus clientes, o que o torna, em muito, superior àqueles que com ele contratam, o que por si só enseja a inversão do ônus da prova e norteia a interpretação das cláusulas contratuais em favor do hipossuficiente, visando assim se estabelecer um efetivo equilíbrio material entre as partes. Superada tais questões preliminares, no que se refere o mérito é certo que a discussão a que os autos se referem, fazem relação única e estreita com a normativa da Agência Nacional de Saúde, resolução normativa esta a qual fundamentou a recusa da requeridas de cobertura do fornecimento da órtese prescrita à parte autora, sob o argumento de que o que a solicitação não é coberta pelo plano de saúde, sendo necessário o preenchimento e o enquadramento nos ditames das resoluções da ANS. Os documentos colacionados aos autos pela requerente, notadamente o laudo médico pelos pediatras que acompanham o autor (id. 94630983 e id. 94630982) apontam a enfermidade e a necessidade de tratamento descrito na exordial. Consta ainda conforme laudo da Dra. Bruna Mello Luiz, o autor, bebê de 7 meses quando da propositura da inicial, conta com diagnóstico de Assimetria Craniana posicional – Plagiocefalia + Braquicefalia e já se encontra em tratamento com fisioterapia e osteopatia. Outrossim, restou demonstrada a necessidade do procedimento pleiteado, bem como a urgência, porquanto se trata de uma situação que implica em risco de progressão e crescimento do perímetro cefálico com a anomalia podendo interferir em diversos aspectos do desenvolvimento da criança como alterações de mordida, alterações oculares e alterações otorrinolaringológicas. O tratamento fora proposto pelos médicos que acompanham a parte autora, conforme os aludidos laudos. Então, depara-se com caso em que médicos especialistas recomendam determinado tratamento e, bem por isso, é de assegurar ao beneficiário do plano de saúde o que lhe fora apresentado como essencial para tratamento de sua enfermidade. Deve-se ainda destacar que o tratamento indicado é o menos invasivo e o mais recomendado nessa fase inicial da vida da criança, não se podendo ignorar que possui custo bem menor que outros tratamentos neurocirúrgicos corretivos, conforme bem explicado pela pediatra responsável pelo paciente Dra. Milena Ribeiro Macitelli CRM-MT 9820, veja-se: “Esclareço que não existe dentro da lista contida no rol de procedimentos da ANS um procedimento capaz de substituir o uso da órtese craniana. O que existe no rol de procedimentos são tratamentos para lidar com as consequências da ausência do tratamento ortótico, como o tratamento neurocirúrgico, o qual apresenta elevada morbimortalidade e custos mais elevados. Portanto o tratamento com a órtese visa justamente evitar procedimentos mais graves e arriscados no futuro.” (id. 94630982) Outrossim, é de se consignar que não há qualquer vedação expressa no contrato celebrado com a requerida quanto ao tratamento da condição do autor, o que fragiliza a negativa da parte requerida, conforme entendimento que segue transcrito: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA DO TRATAMENTO NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS ELENCADOS PELA ANS QUE SERVE APENAS COMO REFERÊNCIA PARA COBERTURA ASSISTENCIAL MINÍMA. INTERVENÇÃO DA ANS ADMITIDA APENAS EM FAVOR DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO ESTÁ AUTORIZADO A RESTRINGIR AS OPÇÕES DE TRATAMENTO DA SEGURADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Não é legítimo o ato denegatório de cobertura de determinado tratamento prescrito por médico responsável, quando inexistir no contrato cláusula de exclusão explícita do procedimento, não sendo suficiente a existência de cláusula genérica que preveja a cobertura apenas de procedimentos constantes no rol da ANS, tudo isso nos termos do o arts. 46 e 54, § 4º, do CDC. 2. O rol da ANS não é taxativo, pois contém apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, de maneira que funciona como mero orientador das prestadoras de serviços de saúde, cabendo a estas deixar claro nos contratos quais são os procedimentos que irão ou não cobrir. 3. Somente é admitida a intervenção da ANS em favor do consumidor, seja para afastar cláusulas abusivas ou ampliar a proteção contratual. 4. Cabe ao médico responsável pelo caso, determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, desta forma, o plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do enfermo. 5. No caso de negativa indevida de plano de saúde, fica evidente o sofrimento da segurada, a qual teve sua justa expectativa frustrada, vendo-se totalmente desprotegida, quando imaginava estar amparada por seu contrato de seguro-saúde. 6. Recurso que se nega provimento. (TJ-PE - APL: 3635652 PE, Relator: Agenor Ferreira de Lima Filho, Data de Julgamento: 25/02/2015, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/03/2015) (destaquei). Logo, tais parâmetros utilizados pela requerida não levam em conta a excepcionalidade de cada caso, ou mesmo a prescrição médica para procedimento menos invasivo e menos gravoso, pautando-se em diretrizes genéricas, impondo a observância de tais ditames quer seja o melhor procedimento para o caso em específico quer não seja. Portanto, tratando de enfermidade que se encontra coberta pelo plano de saúde e que foi expressamente prescrito por médico habilitado, reputo desarrazoado aguardar o crescimento do infante para então realizar a correção cirúrgica, devendo ser declarado no presente caso a abusividade da cláusula de exclusão do fornecimento de órtese para a correção do desenvolvimento craniano, sendo de rigor a procedência da ação. Neste sentido é a jurisprudência do E. Tribunal de Justiça de Mato Grosso: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O caso concreto demonstra a urgência da parte agravada, portadora de assimetria craniana do tipo braquicefalia e plagiocefalia (CID 10: Q 67.3) (deformidade da cabeça), cujo tratamento consiste em uso integral de órtese confeccionada sob medida e ajustada periodicamente para moldar o crescimento craniano, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde dos pacientes. Os relatórios médicos acostados atestam que “é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores”. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde. (STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018) No entendimento recente firmado pelas TERCEIRA e QUARTA TURMAS do STJ, o fato de eventual procedimento não constar no rol da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário do plano, já que o citado rol indica a cobertura mínima a ser observada pela operadora de saúde, tratando-se de rol exemplificativo. (N.U 1012302-32.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/09/2021, Publicado no DJE 21/09/2021) grifo nosso AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE PREJUÍZO AO SEU DESENVOLVIMENTO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa e, desse modo, deve garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. (N.U 1008050-49.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/06/2022, Publicado no DJE 06/06/2022) Assim, resta comprovado que o requerente faz jus à cobertura do procedimento negado pela requerida. Por fim, no que tange ao recente julgado no EREsp 1.886.929/SPS declarando o rol da ANS como exemplificativo, reputo que deve se interpretar tal julgado à luz do caso concreto, das normas constitucionais e em favor do consumidor. In casu, entendo que sobredito precedente não altera, a princípio, a análise da necessidade de relativização da exclusão dos tratamentos fora do rol "uma vez que foi prevista, em situações excepcionais, a possibilidade de discussão judicial acerca da cobertura de procedimentos não arrolados", tal como já decidido pelo e. TJSP no Agravo de Instrumento n. 2069959-58.2022.8.26.0000. Veja-se: Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2069959-58.2022.8.26.0000; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/06/2022; Data de Registro: 21/06/2022). Saliente-se ainda que não sendo claro na negativa da Unimed quanto a existência de tratamento dentro do rol da ANS capaz de substituir o indicado pelo médico assistente e sendo certo que os médicos assistentes foram claros quanto a inexistência de tratamento dentro do rol da ANS capaz de substituir o uso da órtese craniana, tenho que deve ser deferida a medida extrema para compelir a requerida a autorizar o tratamento e o custeio de todas as despesas relacionadas. Diante do exposto, nos termos da fundação acima e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado pelo requerente, impondo à parte requerida obrigação de fazer consistente na autorização do tratamento com órtese craniana, na forma como indicada pelo médico especialista, confirmando os efeitos da liminar. A título de sucumbência condeno a parte requerida ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do que dispõe o artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Por fim, JULGO EXTINTO O PROCESSO, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Publique-se, registre-se, intime-se e se cumpra. Preclusas as vias impugnativas, arquivem-se os autos, procedendo-se às baixas e anotações de estilo. Tangará da Serra/MT, 28 de junho de 2023. Marcos Terencio Agostinho Pires Juiz de Direito

29/06/2023, 00:00

15/09/2022, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 5ª VARA CÍVEL DE TANGARÁ DA SERRA DECISÃO Processo: 1012744-90.2022.8.11.0055.. REU: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO REPRESENTANTE: JEFFERSON LOURENCO BEZERRA LIMA AUTOR(A): T. J. L. G. E. L. Vistos, Cuida-se de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR” ajuizada pela menor T. J. L. G. E. L, representado pelo genitor Jefferson Lourenco Bezerra Lima, em desfavor de Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados no encarte processual em epígrafe. Aduz a parte requerente que possui convênio com a Cooperativa Unimed Vale do Sepotuba conforme contrato nº 5315002005581101, na qual contratualmente lhe fornece o direito de receber tratamento médico, sendo de abrangência estadual. Afirma que o requerente, nascido em 18.12.2021, foi diagnosticado com Plagiocefalia Posicional, condição médica caracterizada pela assimetria e achatamento do formato do crânio em decorrência de força ou pressão externa CID Q67.3. Assevera que tal condição caso não identificada e tratada rapidamente pode vir a trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, todas diretamente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, e ocorrência de atraso no desenvolvimento neurológico, sendo que foi indicada a utilização de órtese craniana confeccionada sob medida, com o objetivo único e exclusivo de conduzir artificialmente o crescimento craniano em direção à normalidade. Aduziu ainda que aludida órtese é confeccionada e utilizada seguindo rígidas diretrizes internacionais para o tratamento de assimetrias cranianas e, os estudos que acompanham seus resultados demonstram que, até os 18 (dezoito) meses de vida é possível obter evidentes e significativos benefícios de curto e longo prazo para o paciente. Após os 18 (dezoito) meses de vida, o tratamento realizado com a órtese craniana se torna exponencialmente menos eficaz, haja vista já ter decorrido a parte mais importante do desenvolvimento craniano da criança, contudo, tal tratamento não foi autorizado pela Unimed ante a ausência de previsão de cobertura no rol da ANS, conforme resposta do id. 94632743. Desse modo, pugnou pela concessão de tutela de urgência para que a requerida autorize o tratamento indicado. No mérito, requereu a procedência da demanda para condenar a requerida a obrigação de fornecer o tratamento indicado ou o seu custeio. Por fim, pugnou pela aplicação do CDC com inversão do ônus da prova. Os autos vieram-me conclusos. É o relato necessário. Fundamento e decido. Inicialmente, o artigo 321 do Código de Processo Civil dispõe que quando a inicial “apresenta defeitos e irregularidades capazes de dificultar o julgamento de mérito” o juiz determinará que o autor a emende, ou complete, no prazo de 15 (quinze) dias. No caso dos autos, constata-se a inexistência do recolhimento das custas e despesas processuais pela parte autora muito menos pedido de concessão da gratuidade da justiça. Anoto ainda a ausência de cópia do contrato do plano de saúde devendo a parte autora trazer aos autos o respectivo documento e recolher as custas processuais e emolumentos da Contadoria. Entretanto, a despeito dos pontos que dependem de emenda e em razão da urgência constatada, não obstam a análise do pedido de antecipação de tutela pretendida, motivo pelo qual passo a analisa-la. As tutelas em si, sofreram diversas alterações e inovações trazidas pelo atual Código de Processo Civil (Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015). O novo diploma substituiu a sistemática do processo cautelar e da tutela antecipada (antigo CPC, artigo 273), dedicando um Título a chamada “Tutela Provisória” (NCPC, artigos 294 a 311), comportando as espécies “Tutela de urgência” e “Tutela de Evidência”. Segundo vaticina Cassio Scarpinella Bueno: A concessão da Tutela Provisória de Urgência pressupõe: a) probabilidade do direito e b) perigo de dano ou o risco do resultado útil do processo (art. 300, caput). O magistrado pode exigir prestação de caução dos danos a serem suportados pelo requerido, ressalvada, expressamente, a situação do hipossuficiente economicamente (art. 300, § 1º). (BUENO, Cassio Scarpinella. Novo Código de Processo Civil Anotado. São Paulo: Saraiva, 2015. p.24). Como descrito acima, a tutela de urgência será deferida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ao resultado útil do processo. Desse modo, para o deferimento da tutela de urgência, exige a lei a correspondência ou correlação entre os fatos afirmados pelo autor e uma hipótese legal que lhe assegura o direito reclamado, prova pré-constituída ou pré-concebida dos fatos alegados na inicial; a concorrência de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou a possibilidade de absoluta ineficácia do provimento definitivo se o bem da vida não for reconhecido e assegurado o seu recebimento na abertura do itinerário procedimental; ou que fique caracterizado o abuso de direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório do réu. Por seu turno, o artigo 497 do Código de Processo Civil disciplina que “na ação que tenha por objeto a prestação de fazer ou de não fazer, o juiz, se procedente o pedido, concederá a tutela específica ou determinará providências que assegurem a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente”. Na hipótese vertente, há liame contratual, vinculando obrigações e direitos entre as partes. De um lado a prestação de serviços médicos alcançados pelo respectivo plano, coberturas e assistências atinentes a tais serviços e, de outro, o pagamento da mensalidade acordada. Deve-se registrar que a questão relacionada à saúde reflete serviço público com características específicas, pois surge como uma das formas de garantia do direito à vida localizado no caput do artigo 5º da CRFB/88, caracterizando-se como cláusula pétrea. O artigo 6, caput e o artigo 196 da CF preocuparam-se em estabelecer que a saúde é um direito de todos e também um dever do Estado. Ao presente caso se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), no artigo 2º, define consumidor como sendo toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final e, como fornecedor, nos termos do artigo 3º, toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. Para a proteção consumerista, de outro lado, tal como ressalta do artigo 3º, §2º, enquadram-se no conceito de serviço qualquer atividade, fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Com a presente demanda, visa a parte autora que a Unimed Vale do Sepotuba autorize a realização do tratamento com órtese craniana. A requerida Unimed Vale do Sepotuba amparou o indeferimento do pedido, sob o argumento de que tratamento solicitado não integra o rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS, consoante a Resolução Normativa nº 428/2017. Os documentos colacionados aos autos pela requerente, notadamente o laudo médico pelos pediatras que acompanham o autor (id. 94630983 e id. 94630982) apontam a enfermidade e a necessidade de tratamento descrito na exordial. Consta ainda conforme laudo da Dra. Bruna Mello Luiz, o autor, bebê de 7 meses conta com diagnóstico de Assimetria Craniana posicional – Plagiocefalia + Braquicefalia e já se encontra em tratamento com fisioterapia e osteopatia. Outrossim, restou demonstrada a necessidade do procedimento pleiteado, bem como a urgência, porquanto se trata de uma situação que implica em risco de progressão e crescimento do perímetro cefálico com a anomalia podendo interferir em diversos aspectos do desenvolvimento da criança como alterações de mordida, alterações oculares e alterações otorrinolaringológicas. O tratamento fora proposto pelos médicos que acompanham a parte autora, conforme os aludidos laudos. Então, depara-se com caso em que médicos especialistas recomendam determinado tratamento e, bem por isso, é de assegurar ao beneficiário do plano de saúde o que lhe fora apresentado como essencial para tratamento de sua enfermidade. Aliás, a liberação/autorização de um procedimento, inclusive, indicado por médico especialista não pode ser limitada aos casos em que a Agência Nacional de Saúde prevê cobertura obrigatória aos planos de saúde. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO NÃO AUTORIZADO. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Os beneficiários dos planos de saúde ostentam legitimidade ativa para propor ação contra as seguradoras, mesmo que o contrato tenha sido firmado por intermédio de terceira pessoa, pois ambas têm responsabilidade pela prestação do serviço contratado. 2. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às hipóteses em que a ré é prestadora do serviço de plano de saúde, nos termos do que dispõe a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça. 3. É ilícita a conduta da operadora de plano de saúde em não prestar o tratamento necessário e adequado ao consumidor. A autorização de um procedimento, pleiteado pelo beneficiário e indicado por seu médico, não pode ficar limitada aos casos em que a Agência Nacional de Saúde prevê cobertura obrigatória. 4. O beneficiário, ao contratar o plano de saúde particular, tem a legítima expectativa de ter o devido atendimento médico. A recusa injustificada à cobertura do tratamento recomendado pelo médico afeta o estado emocional e psicológico da parte contratante, configurando dano moral. 5. O arbitramento do valor indenizatório deve obedecer aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de forma que a soma não seja tão grande que provoque o enriquecimento da vítima, nem tão pequena que se torne inexpressiva. Demonstrado que o valor fixado na sentença é compatível com o dano sofrido, deve ser mantido. 6. Apelação da Ré conhecida, mas não provida. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada. Apelação da Autora conhecida, mas não provida. Unânime.” (TJDFT. Acórdão n. 906963, 20140111750797APC, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Revisor: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJE: 23/11/2015. Pág.: 256) grifo nosso. Outrossim, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo especialista, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o requerente e, portanto, não cabe a operadora de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido. Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019) grifo nosso PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018) grifo nosso. Deve-se ainda destacar que o tratamento indicado é o menos invasivo e o mais recomendado nessa fase inicial da vida da criança, não se podendo ignorar que possui custo bem menor que outros tratamentos neurocirúrgicos corretivos, conforme bem explicado pela pediatra responsável pelo paciente Dra. Milena Ribeiro Macitelli CRM-MT 9820, veja-se: “Esclareço que não existe dentro da lista contida no rol de procedimentos da ANS um procedimento capaz de substituir o uso da órtese craniana. O que existe no rol de procedimentos são tratamentos para lidar com as consequências da ausência do tratamento ortótico, como o tratamento neurocirúrgico, o qual apresenta elevada morbimortalidade e custos mais elevados. Portanto o tratamento com a órtese visa justamente evitar procedimentos mais graves e arriscados no futuro.” (id. 94630982) Ressalta-se que a despeito do recente julgamento pelo STJ acerca da mudança do entendimento quanto aos limites de cobertura no EREsp 1.886.929, reputo que, para além de ainda não ter transitado em julgado, não altera a possibilidade de análise da questão em sede de urgência, "uma vez que foi prevista, em situações excepcionais, a possibilidade de discussão judicial acerca da cobertura de procedimentos não arrolados". Assim, sendo claro pelos médicos assistentes a inexistência de tratamento dentro do rol da ANS capaz de substituir o uso da órtese craniana, tenho que deve ser deferida a medida extrema para compelir a requerida a autorizar o tratamento e o custeio de todas as despesas relacionadas. Anoto inclusive que este é o entendimento do TJSP conforme já decidido no Agravo de Instrumento n. 2069959-58.2022.8.26.0000: Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela antecipada deferida para que a ré providencie o custeio do tratamento do qual o autor necessita. Tratamento para autismo. Insurgência da requerida. Requisitos do art. 300, do CPC, não demonstrados. Autor possui diversos atrasos no desenvolvimento e limitações em razão da patologia que o acomete. Relatório médico que descreve precisamente o quadro do autor e evidencia a necessidade do tratamento prescrito, sob pena de comprometimento de sua saúde. Contrato deve ser interpretado em favor do consumidor. Em princípio, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também estarão cobertos. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Neste momento processual, não há aplicabilidade do EREsp 1.886.929, vez que ainda não disponibilizado o Acórdão. Decisão vencedora sem caráter vinculante, por maioria de votos, envolvendo direitos constitucionais. Agravo não provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2069959-58.2022.8.26.0000; Relator (a): Edson Luiz de Queiróz; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XV - Butantã - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/06/2022; Data de Registro: 21/06/2022) Ainda este TJMT: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE PREJUÍZO AO SEU DESENVOLVIMENTO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa e, desse modo, deve garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. (TJMT - N.U 1008050-49.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/06/2022, Publicado no DJE 06/06/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA - TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL - ÓRTESE CRANIANA - COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DEVIDO - NEGATIVA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência será concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300). O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO). O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente. (TJMT - N.U 1010768-53.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/11/2021, Publicado no DJE 07/12/2021). Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Com tais ponderações, atendo ao preenchimento dos requisitos legais, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a requerida Unimed Vale do Sepotuba autorize a realização do tratamento com órtese craniana, na forma como indicada pelo médico especialista, fixando o prazo de 15 (quinze) dias para cumprimento da ordem junto a sua rede autorizada ou inexistindo rede credenciada, providencia a contratação de profissional habilitado para tanto, observando-se quanto a cobrança da coparticipação os termos previstos no contrato do plano de saúde, sob pena de, no caso de descumprimento, responder pelo crime de desobediência à ordem judicial, além de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), limitando-se o preceito cominatório em R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Sem prejuízo das deliberações supra, nos termos do artigo 321 do Código de Processo Civil, intime-se a requerente para recolhimento das custas e despesas do processo e apresente cópia do contrato do plano de saúde firmado com a cooperativa requerida. Com a emenda, voltem-me para análise do recebimento da inicial e demais deliberações. Cumpra-se com urgência expedindo-se o necessário. Ciência ao Ministério Público. Às providências. Tangará da Serra/MT, 9 de setembro de 2022. Francisco Ney Gaíva Juiz de Direito em substituição legal

12/09/2022, 00:00

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Baixa Definitiva

Trânsito em julgado

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Não-Provimento

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