Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2192603/PR (2025/0016458-8)
RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: ARMANDO GARCIA GARCIA - PR004903
ARMANDO CLÁUDIO GARCIA JÚNIOR - PR037036
CAMILA JORGE UNGARATTI - PR061937
SERGIO RICARDO VITIELLO - PR085191
RECORRIDO: A M A R
RECORRIDO: A M A R
REPRESENTADO POR: A C A D
ADVOGADO: ANA CARLA DA COSTA MENDONÇA - PR036329
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fulcro no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Paraná assim ementado: "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/CAPELAÇÃO CÍVEL. INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE IMROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. RECURSO DAS AUTORAS, GÊMEAS E MENORES, AMBAS DIAGNOSTICADAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PLANO DE SAÚDE. PRETENSO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS MENSAIS DE TRATAMENTO EM TERAPIA ABA EM PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL, REALIZADO EM REDE NÃO CREDENCIADA. PROVAS COLIGIDAS AOS AUTOS AS QUAIS DEMONSTRAM QUE A OPERADORA RÉ NÃO AGIU DE FORMA A NEGAR COBERTURA, INCLUSIVE INDICANDO E DISPONIBILIZANDO ATENDIMENTO EM CLÍNICA CONVENIADA. SITUAÇÃO DO CASO CONCRETO QUE NÃO SE ENCAIXA EM NENHUMA DAS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CONTUDO, JURISPRUDÊNCIA NO SENTIDO DO DEVER DE DESEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES PRATICADOS PELO PLANO. PROVIMENTO DO APELO NESTE PONTO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. ENTENDIMENTO DESTA C. CÂMARA. SENTENÇA REFORMADA. READEQUAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO" (e-STJ fl. 809). Nas razões do recurso especial, a recorrente sustenta violação do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. Menciona que "O referido dispositivo legal, de forma literal e clara, expressa que a cobertura e o reembolso de despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada devem ocorrer, apenas, em situações de urgência e emergência, quando não for possível o uso de recursos credenciados" (e-STJ fl. 837). Argumenta que não há falar em reembolso integral. Sem contrarrazões (e-STJ fls. 855/857). O Ministério Público Federal, em seu parecer, opinou pelo provimento do recurso (e-STJ fls. 860/863). É o relatório. DECIDO. A insurgência merece prosperar. Com relação ao reembolso, a jurisprudência da Segunda Seção desta Corte é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). No mesmo sentido: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. A 'colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que 'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)' (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no AREsp 1.909.527/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 12/5/2022). No caso dos autos, a sentença (e-STJ fls. 715/723) julgou improcedente a ação, destacando que não houve situação de urgência. Acrescentou que não houve negativa de tratamento por parte da recorrente, que indicou e disponibilizou atendimento em clínica credenciada. Ressaltou que houve uma opção voluntária da recorrida pelo tratamento em clínica particular, não havendo direito ao reembolso. Condenou a autora ao pagamento de honorários de sucumbência no importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa. A respeito do reembolso, o acórdão reformou o julgado, aos seguintes fundamentos: "(...) o art. 35-C do mesmo diploma legal esclarece que 'É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (...). Paralelamente, as Resoluções Normativas ns° 259/2011 e 268/2011 da ANS autorizam o uso da rede não credenciada nos casos em que não há prestador credenciado no plano de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e/ou em município limítrofe. No caso dos autos, porém, nenhuma dessas situações ocorreu. É que, dos documentos anexados pelas próprias demandantes junto aos movs. 1.13 a 1.16, infere-se que as recorrentes haviam iniciado as terapias pelo método terapêutico ABA perante a rede particular no Instituto Carpe Diem e Grupo Contingência desde o mês de outubro de 2017. Já em junho de 2019, as autoras buscaram a realização do tratamento perante a rede credenciada, aduzindo que a Clínica Bem Multiprofissional não teria fornecido as condições necessárias para o tratamento com o aludido método, pois não possui não possui estrutura adequada e profissionais capacitados e habilitados para a prestação das referidas terapias. Não obstante, não comprovou a parte requerente a prescrição médica para a realização das terapias pelo método ABA, pois o laudo médico de movs. 1.13 a 1.16 prescreve tão somente as terapias de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, tal como acima descrito. Outrossim, infere-se dos elementos probatórios que não houve recusa de atendimento por parte da recorrida, que comprovou a existência de estabelecimento credenciado e apto a fornecer as terapias prescritas pelos médicos (mov. 71.3). Cumpre esclarecer que, ao retornarem as apelantes ao tratamento na rede particular, foi anexado laudo médico com a informação de que as autoras meramente não se adaptaram às mudanças referentes à alteração das clínicas (mov. 1.6). Assim, conclui-se que a requerida comprovou que possui profissionais credenciados habilitados à realização do procedimento prescrito para as demandantes." (e-STJ fls. 814/815). Desse modo, se o Tribunal de origem reconheceu a existência de clínica credenciada e a inexistência de situação de urgência, a determinação de reembolso das despesas está em desconformidade com o entendimento desta Corte Superior. Ante o exposto, com fundamento na Súmula nº 568/STJ, conheço e dou provimento ao recurso especial para restabelecer a sentença. Publique-se. Intimem-se. Relator
RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA