Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2893113/SP (2025/0105129-4)
RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO
AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
ADVOGADOS: LILIANE NETO BARROSO - MG048885
PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG080788
LETICIA FERNANDES DE BARROS - MG079562
ISABELLA NORIA CUNHA - MG112961
JOAO CAETANO MUZZI FILHO - MG064712
BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI - MG155240
MARINA SOUZA DE MORAES LOPES - MG119056
TERESA MOURAO PASSOS COUTINHO - MG098760
GUILHERME AMARAL DE LOUREIRO - MG150067
AGRAVADO: R M S
AGRAVADO: M DE F M S
ADVOGADO: MARCIA REGINA FONTES PAULUSSI - SP338448
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL com fundamentado no artigo 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ, fls. 923/924): “Ementa: Apelação - Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer - Autor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). Prescrição médica de tratamento multidisciplinar pelos métodos ABA - Sentença de parcial procedência - Negativa de cobertura do tratamento – Abusividade - Taxatividade do rol de procedimentos da ANS, não é absoluta, pois tal questão foi dirimida por recente alteração da Lei n. 9.656/98, pela Lei n. 14.454/2022, asseverando que o rol constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais - Tratamento indicado pelo Ministério da Saúde, nos termos da Resolução ANS nº 539/2022 que alterou a Resolução da ANS nº 465, tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento - Tratamento que deverá ser realizado em clínica credenciada do plano de saúde - Reembolso integral na hipótese de não disponibilização de clínica especializada da empresa requerida – Afastado o tratamento terapêutico escolar/domiciliar - Tratamento deve ser realizado em clínica credenciada da ré mais próxima à residência do autor num raio máximo de dez quilômetros de distância - Recurso parcialmente provido da requerida e provido do autor.” Opostos embargos de declaração, forma parcialmente acolhidos para sanar omissão (e-STJ, fls. 1.325/1.328) Em seu recurso especial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) artigos 7º e 369, do CPC, pois houve cerceamento de defesa diante do indeferimento de prova pericial. (ii) artigo 10,VII, §§§ 4º, 12 e13, da Lei 9.656/1998 e 4º, III, da Lei 9.961/2000, pois "não possui a obrigação de cobrir tratamentos que não estejam presentes no Rol da ANS e tampouco se enquadrem em qualquer das hipóteses de exceção da Lei nº 9.656/98." (e-STJ, fl. 1.008) É o relatório. Decido. De início, a Corte de origem concluiu que o cerceamento de defesa não ficou configurado, sob o fundamento de que a produção de outras provas seria dispensável para o caso em tela, in verbis (e-STJ, fl.926): "Inicialmente, sem qualquer propósito a alegação de cerceamento de defesa. De fato, não se fazia necessária a realização de outras provas, bastando para o deslinde da questão posta em julgamento as provas documentais anexadas aos autos, devendo ser registrado também a omissão na exibição das gravações a câmera de segurança do terminal de autoatendimento, a cargo do banco. E como é cediço, o julgamento antecipado da lide, atendidas as determinações da lei, evidentemente não importará em cerceamento de defesa, pois decorre de expressa previsão contida na lei processual, restando este entendimento assentado no Supremo Tribunal Federal e no Superior Tribunal de Justiça, conforme se pode inferir dos seguintes arestos:" Verifica-se que o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de que não se configura cerceamento de defesa, quando o julgador, ao constatar, nos autos, a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere ou dispensa a produção de provas. Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO INDENIZATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência desta Corte orienta que, de acordo com o princípio do livre convencimento motivado, o magistrado fica habilitado a valorar livremente as provas produzidas da demanda, desde que motive a sua decisão. Logo, não implica cerceamento de defesa o indeferimento da dilação probatória, notadamente quando as provas já produzidas são suficientes para a resolução da lide. 1.1. No ponto, rever o entendimento do Tribunal local acerca da suficiência das provas produzidas demandaria o reexame do contexto fático probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. Precedentes. 2. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior que orienta que no caso de vício do produto, todos os envolvidos nos fatos, ou seja, na cadeia de consumo, são, em tese, parte legítima para figurar no polo passivo da demanda indenizatória. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.168.550/MG, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.) Np mérito, a controvérsia cinge-se à verificação da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de musicoterapia e hidroterapia as pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista - TEA. No presente caso, o Tribunal de origem deu parcial provimento ao recurso da operadora de plano de saúde, nos seguintes termos (e-STJ, fls. 927/938): "É certo que a r. sentença determinou a requerida custear os tratamentos com intervenção da metodologia ABA: Psicologia ABA, Fonoaudiologia ABA, Psicomotricista ABA, Psicopedagogia ABA, Hidroterapia, Musicoterapia, atendimento terapêutico escolar/domiciliar. No tocante a discussão que envolve a taxatividade do rol da ANS, tal questão foi dirimida por recente alteração da Lei n. 9.656/98, pela Lei n. 14.454/2022, asseverando que o rol constitui apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Além disso, a Resolução Normativa-ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa ANS nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, tornou obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Com efeito, em razão da ampliação das regras de tratamento aos portadores de transtornos do espectro autista pela ANS (RN 539) é indevida a negativa do plano de saúde de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao paciente, ora recorrido. Aliás, se houve indicação médica, não cabe ao plano questionar o tratamento prescrito, podendo por analogia ser citada a esse respeito o comando da Súmula nº 96 do E. TJSP: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." (...) O tratamento foi prescrito por médico devidamente habilitado e será realizado por profissionais com conhecimento técnico na área de saúde. (...) Na parte que toca à musicoterapia, desde 2017 esta modalidade de tratamento foi incorporada à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares PNPIC, do Sistema Único de Saúde (Portaria 849 de 27.03.2017), em virtude da comprovação de sua eficácia para reabilitação de pessoas deficientes, ou seja, seu caráter terapêutico voltado à melhora da saúde do portador de TEA é evidente, desde que aplicado por profissional da área da saúde, razão pela qual a cobertura não pode ser afastada, devendo, ainda, ser observados os julgados recentes que determinam o custeio do referido tratamento. O mesmo raciocínio vale para terapia de hidroterapia que tem eficácia científica comprovada para portadores de transtorno do espectro autista, auxiliando no tratamento do paciente, que vem sendo avalizada por grande corrente jurisprudencial. (...) No entanto, merece reparo a sentença, no tocante ao acompanhante terapêutico escolar/domiciliar, pois extrapolam o objeto do contrato de plano de saúde, observado que não se inserem na natureza médico-hospitalar a que está obrigada a operadora. Oportuna a citação dos seguintes precedentes do E. TJSP: Precedentes: AI 2189201-74.2023.8.26.0000, Relator: VIVIANI NICOLAU, julgamento em 07/11/2023; AI 2229390-94.2023.8.26.0000, Relator: DONEGÁ MORANDINI, julgamento em 30/10/2023; AI 2195973-53.2023.8.26.0000, Relator: DONEGÁ MORANDINI, julgamento em 27/09/2023; AI 2175844-27.2023.8.26.0000, Relator: JOÃO PAZINE NETO, julgamento em 21/09/2023; AI 2293373-04.2022.8.26.0000, Relator: SCHMITT CORRÊA, julgamento em 2019155-18.2024.8.26.0000 27/02/2023; AC 1023568-49.2022.8.26.0554, Relator: JOÃO PAZINE NETO, julgamento em 23/08/2023." (Sem grifo no original). A Quarta Turma desta Corte, em recente julgado, concluiu que, quanto à cobertura do método ABA, tanto a legislação, quanto a jurisprudência, acolheram a tese de que o plano de saúde deve cobrir o tratamento de Transtorno do Espectro Autista - TEA -, mediante terapêutica pelo método ABA, apoiando-se em manifestações posteriores da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que reforçaram a importância desses tratamentos para transtornos do desenvolvimento. A musicoterapia passou a fazer parte da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo reconhecida como uma abordagem terapêutica eficaz no cuidado de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Sua recomendação consta em diretrizes do Ministério da Saúde e ela foi incorporada ao Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, sua prática é respaldada por estudos científicos e regulamentada pela Lei nº 14.842/2024, que estabelece critérios profissionais para o exercício da musicoterapia. Com isso, os planos de saúde têm a obrigação de oferecer cobertura para essa terapia, desde que indicada por um médico e conduzida por profissional qualificado. A propósito: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), em tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (I) saber se a musicoterapia e a equoterapia são tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento de TEA; e (II) identificar o respaldo normativo e jurisprudencial para a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos. III. Razões de decidir 3. A Lei 14.454/2022, que alterou o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos, como comprovação de eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos. 4. A jurisprudência deste Tribunal Superior reconhece a tese da taxatividade mitigável do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, mas acolhe, explicitamente, a obrigatoriedade de cobertura do método ABA no tratamento do TEA, ainda que não expressamente contido no referido rol. 5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa". 6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde para a musicoterapia, em tratamentos multidisciplinares prescritos por médicos e realizados por profissionais habilitados. 7. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porquanto ainda não existe a devida demonstração da eficácia científica do tratamento para pessoas com TEA, nos termos exigidos pela legislação de regência e pela jurisprudência. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia, mantida a cobertura de musicoterapia. 9. Determinada a eficácia prospectiva da decisão, de maneira que a conclusão de não obrigatoriedade de cobertura da equoterapia pelos planos de saúde somente terá efeitos no caso concreto a partir da publicação deste julgamento. (AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025, DJEN de 28/10/2025.) Em relação à hidroterapia, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do REsp 2.125.696/SP, concluído em 3/4/2025, estabeleceu a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear sessões ilimitadas de hidroterapia, nos termos da seguinte ementa: RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. 8. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022). 9. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) Desse modo, constata-se que a conclusão do acórdão recorrido encontra-se em consonância com o entendimento desta Corte. Diante do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial. Havendo a prévia fixação de honorários advocatícios sucumbenciais pelas instâncias de origem, determino a sua majoração, em desfavor da parte recorrente, no importe de 10% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2.º e 3.º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Relator
RAUL ARAÚJO