Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0735573-83.2023.8.07.0001.
REQUERENTE: IBERE PINHEIRO DE OLIVEIRA
REQUERIDO: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS SENTENÇA IBERÊ PINHEIRO DE OLIVEIRA promoveu ação pelo procedimento comum contra CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS – POSTAL SAÚDE, em que alega, em síntese, que: i. é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e possui diagnóstico de miastenia gravis generalizada (CID G70.0), doença rara, grave e altamente debilitante, com sintomas progressivos, tais como fraqueza muscular intensa, diplopia, fadiga acentuada e risco de insuficiência respiratória; ii. já se submeteu a diversos tratamentos convencionais, incluindo uso de Mestinon, corticoterapia, pulsoterapia com metilprednisolona, imunoglobulina intravenosa, plasmaférese e timectomia, sem controle adequado do quadro clínico, além de apresentar intolerância à corticoterapia; iii. diante da falha terapêutica das alternativas anteriores, seu médico assistente, especialista em neurologia, prescreveu, em caráter de urgência, contínuo e por prazo indeterminado, o medicamento Rituximabe, conforme posologia indicada, como única opção terapêutica eficaz no momento; iv. apesar da prescrição médica fundamentada, a ré negou a cobertura do medicamento, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, bem como falta de cobertura contratual; v. a negativa expõe o autor a risco concreto de agravamento do quadro clínico, inclusive com possibilidade de insuficiência respiratória aguda, incapacidade laboral e severo comprometimento de sua qualidade de vida; vi. sustenta que o medicamento possui registro na ANVISA e respaldo em evidências científicas e notas técnicas favoráveis, razão pela qual requer a concessão de tutela de urgência para determinar o fornecimento imediato do fármaco, bem como, ao final, a sua confirmação. Tutela provisória concedida no ID 169830664. A ré informou o cumprimento da liminar no ID 170507132. Na contestação ID 171851534, a ré alegou, em resumo, que: i. é operadora de plano de saúde na modalidade autogestão, sem fins lucrativos, destinada a grupo fechado de beneficiários, razão pela qual não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, sendo incabível, por consequência, a inversão do ônus da prova; ii. faz jus à concessão dos benefícios da justiça gratuita; iii. no mérito, defendeu a legalidade da negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, ao argumento de que o fármaco foi prescrito para tratamento off label da miastenia gravis, não constando tal indicação na bula registrada na ANVISA, o que caracterizaria tratamento experimental, expressamente excluído da cobertura obrigatória pela Lei nº 9.656/98, pelas resoluções da ANS e pelo regulamento contratual do plano; e iv. sustentou que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui natureza taxativa, invocando entendimento do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929/SP), inexistindo obrigação de custeio de tratamento não incorporado ao rol, salvo hipóteses excepcionais que, segundo afirma, não estariam comprovadas no caso concreto. Na réplica, o autor sustentou, em suma, que: i. a contestação não impugnou especificamente o relatório médico juntado aos autos, nem comprovou a existência de tratamento alternativo eficaz e equivalente, razão pela qual a necessidade e adequação da medicação prescrita devem ser consideradas fatos incontroversos; ii. defendeu a possibilidade de inversão do ônus da prova com fundamento no art. 373, § 1º, do CPC, ainda que inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, diante da verossimilhança das alegações e da hipossuficiência probatória do autor frente à operadora de grande porte; iii. refutou a tese de tratamento experimental, esclarecendo que o uso off label do Rituximabe não se confunde com tratamento experimental, por se tratar de medicamento regularmente registrado na ANVISA, amplamente utilizado na prática médica e respaldado por evidências científicas, notas técnicas e artigos especializados; iv. afirmou que, com a superveniência da Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ter caráter exemplificativo, estando preenchidos, no caso concreto, os requisitos legais para a obrigatoriedade de cobertura, inclusive à luz da medicina baseada em evidências e da inexistência de substituto terapêutico eficaz. O processo teve regular trâmite até a prolação da sentença de improcedência no ID 194930946 e acórdão ID 248149740, posteriormente cassados pelo recurso especial no ID 248151157, em que o STJ determinou o retorno dos autos para novo julgamento da controvérsia, com análise específica acerca do preenchimento dos requisitos excepcionais que autorizam a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS conforme julgamentos dos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP., inclusive com possibilidade de reabertura da instrução processual, bem como para avaliação da incidência da Lei nº 14.454/2022, se pertinente. Decisão de saneamento e organização no ID 255189881, em que foi afastada a incidência do Código de Defesa do Consumidor, indeferido os benefícios da justiça gratuita à ré e e concedido prazo ao autor para esclarecer se pretendia produzir mais alguma prova. Manifestação do autor no ID 258541577, em que informou não ter interesse na produção de novas provas, por entender que o conjunto probatório já constante dos autos seria suficiente para o julgamento da demanda. É o relatório. Decido. As preliminares suscitadas pela ré já foram resolvidas na decisão de saneamento e organização do processo ID 255189881 e não vislumbro a superveniência de vícios processuais. A controvérsia instaurada nos autos cinge-se à verificação da existência ou não de obrigação da operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, de custear o medicamento Rituximabe para o tratamento de miastenia gravis generalizada, prescrito ao autor por seu médico assistente, fora das indicações expressamente previstas no rol da ANS e na bula aprovada pela ANVISA. No julgamento do EREsp 1.886.929/SP no STJ, foi decidido que a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é, em princípio, obrigatória e exaustiva, contudo, seria possível, em caráter excepcional, determinar a cobertura de um tratamento não previsto no rol, desde que: i. não haja substituto eficaz no rol para a doença coberta; ii. haja comprovação científica da eficácia e segurança do tratamento (medicina baseada em evidências), iii. haja recomendações de órgãos técnicos de renome; e iv. não tenha havido recusa expressa de incorporação pela ANS. O relatório médico juntado no ID 169804760 descreve, de forma individualizada e circunstanciada, que o autor é portador de miastenia gravis generalizada, com histórico de falha terapêutica e/ou intolerância às opções convencionalmente empregadas, incluindo corticoterapia, imunossupressores clássicos, imunoglobulina intravenosa, plasmaférese e timectomia. Tal documento não se limita à indicação genérica do fármaco, mas demonstra que as alternativas terapêuticas disponíveis e incorporadas não se mostraram eficazes ou adequadas para o controle da doença no caso concreto, evidenciando quadro de refratariedade clínica. As notas técnicas constantes dos IDs 169804776, 169804777 e 169804778 corroboram esse cenário, ao consignarem que o Rituximabe é usualmente indicado justamente para casos refratários de miastenia gravis, nos quais as terapias convencionais não alcançam controle satisfatório da doença. Assim, resta preenchido o primeiro requisito, consistente na ausência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS para a situação clínica específica do autor. O segundo critério também se encontra atendido. O autor juntou artigo científico no ID 169804775, que apresenta estudos observacionais, séries de casos e análises retrospectivas demonstrando benefício clínico relevante do Rituximabe no tratamento da miastenia gravis refratária, com melhora sustentada dos sintomas, redução da necessidade de corticosteroides e de procedimentos invasivos, bem como perfil de segurança considerado aceitável. As notas técnicas dos IDs 169804776, 169804777 e 169804778 reconhecem expressamente a existência de evidências científicas favoráveis, ainda que majoritariamente oriundas de estudos não randomizados, o que, contudo, não descaracteriza a medicina baseada em evidências em doenças raras e refratárias, nas quais, por limitações éticas e metodológicas, a produção de ensaios clínicos de grande escala é restrita. Desse modo, não se trata de tratamento experimental ou destituído de respaldo científico, mas de opção terapêutica reconhecida na prática médica especializada, preenchendo-se o requisito da comprovação científica mínima de eficácia e segurança. O terceiro critério igualmente se encontra satisfeito. As notas técnicas juntadas nos IDs 169804776, 169804777 e 169804778, elaboradas por Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), constituem manifestações de órgãos técnicos especializados, amplamente reconhecidos pelo próprio STJ como fontes idôneas para subsidiar a decisão judicial em matéria de saúde. Embora se reconheça que haja divergência pontual entre pareceres técnicos em outros processos, as notas específicas constantes destes autos concluem pela possibilidade e adequação do uso do Rituximabe no tratamento da miastenia gravis refratária, especialmente diante da falha terapêutica das opções convencionais, conferindo suporte técnico suficiente à pretensão autoral. Por fim, o ofício encaminhado pela ANS, juntado no ID 188434331, limita-se a informar que o Rituximabe não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde para a indicação de miastenia gravis, descrevendo o marco regulatório vigente. Em nenhum momento, contudo, a ANS afirma que tenha havido recusa expressa de incorporação do medicamento para essa indicação específica, após regular processo administrativo de avaliação tecnológica. A simples ausência no rol não se confunde com indeferimento expresso, conforme exigido pela jurisprudência do STJ. Assim, encontra-se igualmente atendido o quarto requisito. Diante do conjunto probatório produzido, verifica-se que todos os critérios excepcionais fixados pelo Superior Tribunal de Justiça estão presentes no caso concreto, impondo-se o reconhecimento da obrigação da ré de custear o medicamento Rituximabe, conforme prescrição médica, para o tratamento da miastenia gravis do autor.
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 19VARCVBSB 19ª Vara Cível de Brasília Número do Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a fornecer ao autor o medicamento Rituximabe, conforme prescrição médica constante dos autos, inclusive quanto à posologia, periodicidade e duração indicadas pelo médico assistente, enquanto houver indicação clínica, ficando mantida a mesma multa fixada anteriormente. Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado e nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se. Sentença registrada e publicada eletronicamente. Intimem-se. RENATO CASTRO TEIXEIRA MARTINS Juiz de Direito BRASÍLIA/DF (datado e assinado eletronicamente)