Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AGRAVO DE DECISÃO DENEGATÓRIA DE REC. ESPECIAL EM Apelação Nº 5002562-86.2023.8.24.0052/SC
APELANTE: ANDREIA TEREZINHA JACK DOMINGUES (AUTOR)
ADVOGADO(A): RAPHAELLA ARANTES ARIMURA (OAB SP361873)
APELANTE: UNIMED CACADOR COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DA REGIAO DO CONTESTADO (RÉU)
ADVOGADO(A): LUCIANO GOMES (OAB SC022586)
DESPACHO/DECISÃO
Trata-se de recurso especial interposto por ANDREIA TEREZINHA JACK DOMINGUES, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal.
O apelo visa reformar acórdão proferido pela 5ª Câmara de Direito Civil, assim ementado:
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. DUPLO INCONFORMISMO.
INSURGÊNCIA DA RÉ. TESE DE QUE NÃO FOI OPORTUNIZADA A PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL PARA AFERIÇÃO DA DÚVIDA SOBRE O CARÁTER ESTÉTICO DOS PROCEDIMENTOS. INSUBSISTÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. QUESTÃO SEDIMENTADA NO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. TEMA 1.069. POSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE UTILIZAR A JUNTA MÉDICA PARA DIRIMIR A DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL QUANDO HOUVER DÚVIDAS JUSTIFICADAS E RAZOÁVEIS QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO. DEMANDADA QUE NÃO COMPROVOU TER ADOTADO A DIRETRIZ, TAMPOUCO DEMONSTROU A APRESENTAÇÃO DE RESPOSTA FORMAL À SOLICITAÇÃO. INDISPENSABILIDADE DA PERÍCIA NÃO COMPROVADA. CONTRATO QUE GARANTE AS CIRURGIAS REPARADORAS DE ÓRGÃOS OU FUNÇÕES EM DECORRÊNCIA DE PROCEDIMENTOS ANTERIORMENTE REALIZADOS. PLANO DE SAÚDE QUE ASSEGUROU A CIRURGIA BARIÁTRICA. PROCEDIMENTOS POSTERIORES QUE CONSTITUEM DESDOBRAMENTOS DO TRATAMENTO. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL E NÃO MERAMENTE ESTÉTICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA, AINDA QUE NÃO ELENCADOS NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.
RECLAMO DA AUTORA. PRETENDIDA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. DESCABIMENTO. AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE A NEGATIVA DE COBERTURA TENHA OCASIONADO ABALO À HONRA OU À INCOLUMIDADE PSÍQUICA. AGRAVAMENTO DO QUADRO DE SAÚDE NÃO EVIDENCIADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PLEITO DE READEQUAÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. INVIABILIDADE. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA CARACTERIZADA.
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Não houve oposição de embargos de declaração.
Quanto à controvérsia, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, a parte recorrente alega violação e interpretação divergente dos arts. 186 e 927 do Código Civil; e 6º, VI, do Código de Defesa do Consumidor, no que tange à configuração de danos morais presumidos no caso de recusa de cirurgia pós-bariátrica pelo plano de saúde, trazendo a seguinte argumentação: a negativa de cobertura de cirurgias reparadoras indicadas por profissionais de saúde configura violação a direito de personalidade e à saúde, sendo devida a reparação moral, pois a situação experimentada "extravasou a mera normalidade" e implicou abalo emocional e psicológico relevante.
Na sequência, o recurso especial não foi admitido (evento 34, DESPADEC1).
Após a interposição deste agravo em recurso especial (evento 39, AGR_DEC_DEN_RESP1), os autos ascenderam ao Superior Tribunal de Justiça.
Naquela Corte Superior, o Exmo. Ministro Moura Ribeiro determinou a "A DEVOLUÇÃO DO PROCESSO ao Tribunal estadual, com a devida baixa nesta Corte, para que permaneça suspenso até a publicação do acórdão representativo da controvérsia, nos termos do art. 256-L, I, do RISTJ, observando-se, logo após, o expediente previsto nos arts. 1.040 e 1.041, ambos do CPC" (evento 73, DESPADEC31).
Foi determinado o sobrestamento do recurso até o julgamento do Tema 1365 (evento 76, DESPADEC1).
É o relatório.
Em observância ao procedimento previsto no art. 1.042, § 4º, do CPC/2015, exerço juízo de retratação, para revogar a decisão de admissibilidade do evento 34.1.
Dispensada a demonstração da relevância da questão federal, prevista no art. 105, § 2º, da CF, em razão da ausência de regulamentação, e atendidos os pressupostos extrínsecos, passa‑se à análise da admissibilidade.
Quanto à controvérsia, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Recursos Especiais ns. 2197574/SP e 2165670/SP, instaurou incidente de processo repetitivo para "Definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde" (Tema 1365/STJ).
Acerca da questão, a colenda Corte Superior adotou a seguinte tese repetitiva:
A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. (Grifou-se).
A propósito, extrai-se da decisão recorrida:
No tocante ao pleito da autora de indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que nos casos de negativa de cobertura de tratamento, somente é possível a condenação da operadora do plano de saúde quando comprovado o agravamento do quadro. Confira-se:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA NÃO APLICÁVEL. DANOS MORAIS NÃO DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 2. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula n. 7/STJ.3. Agravo interno improvido (AgInt no REsp n. 2.052.833/SE, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 5-6-2023 – grifou-se).
Na espécie, todavia, nada obstante a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde - notadamente porque os procedimentos constituem parte indispensável do tratamento, como visto -, a autora não demonstrou que a situação tenha gerado agravamento do seu quadro de saúde, especialmente porque a cirurgia bariátrica foi realizada no ano de 2019 (Evento 1, LAUDO17), e a solicitação de fornecimento foi enviada em 2023 (Evento 1, APRESDOC18).
Também não se visualiza no caderno processual qualquer elemento de prova de que a negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos tenha ocasionado abalo à honra ou à incolumidade psíquica, que extrapolasse os aborrecimentos decorrentes do descumprimento do contrato, capaz de autorizar a reparação pretendida.
Em vista disso, aplicável o disposto no Enunciado 29 da Súmula desta Corte, no sentido de "O descumprimento contratual não configura dano moral indenizável, salvo se as circunstâncias ou as evidências do caso concreto demonstrarem a lesão extrapatrimonial".
Logo, não há falar em reparação pecuniária por abalo anímico. (Grifou-se).
Nesse cenário, impõe-se a negativa de seguimento ao apelo excepcional, pois o acórdão recorrido está em conformidade com a tese fixada no precedente qualificado (Tema 1365/STJ).
Por fim, oportuno registrar que o agravo interposto pela Unimed não foi conhecido (evento 45, DESPADEC1). Ademais, houve o trânsito em julgado da Reclamação n. 48.486/SC proposta pela Unimed perante o Superior Tribunal de Justiça, a qual não foi conhecida.
Diante do exposto,
1) com fulcro no art. 1.042, § 4º, do CPC, EXERÇO JUÍZO DE RETRATAÇÃO, ficando PREJUDICADO o agravo do evento 45.1;
2) com base no art. 1.030, I, "b", c/c 1.040, I, do CPC, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial do evento 25.2 (Tema 1365/STJ).
Intimem-se.