Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2895101/BA (2025/0108367-2)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
ADVOGADO: MARIA EMILIA GONÇALVES DE RUEDA - PE023748
AGRAVADO: YOLANDA DE CARVALHO TINEL
ADVOGADOS: FABIANI OLIVEIRA BORGES DA SILVA - BA015365
GABRIEL PEREIRA FREITAS PINHEIRO - BA065538
DECISÃO Trata-se de agravo nos próprios autos (CPC/2015, art. 1.042) interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial sob os seguintes fundamentos: (a) ausência de negativa de prestação jurisdicional e (b) aplicação da Súmula n. 83/STJ (fls. 815-824). O acórdão do Tribunal de origem traz a seguinte ementa (fl. 676): DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE PORTADORA DE ESTENOSE AÓRTICA VALVAR SEVERA DEGENERATIVA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. ABORDAGEM TERAPÊUTICA A SER ESCOLHIDA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ARESTOS DO STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$3.000,00. MAJORAÇÃO PARA R$10.000,00. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. RECURSO ADESIVO DA AUTORA PROVIDO. Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 724-737). No recurso especial (fls. 738-746), fundamentado no art. 105, III, "a", da CF, a recorrente aduziu dissídio jurisprudencial e violação: (i) do art. 1.022 do CPC/2015, afirmando haver negativa de prestação jurisdicional, e (ii) do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, defendendo ser legítima a limitação da cobertura do implante da válvula aórtica – TAVI, pois não estaria prevista no rol – de natureza taxativa – de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Foram ofertadas contrarrazões (fls. 804-814). No agravo (e-STJ fls. 826-846), afirma a presença de todos os requisitos de admissibilidade do especial. Contraminuta apresentada (fls. 896-907). É o relatório. Decido. Não assiste razão à recorrente quanto à tese de negativa de prestação jurisdicional, uma vez que o Tribunal a quo decidiu a matéria controvertida, não incorrendo em omissão, contradição ou obscuridade. Ressalte-se que o fato de o julgamento ser contrário aos interesses da recorrente não configura nenhum dos vícios do art. 458 do CPC/1973 (atual art. 489 do CPC/2015), tampouco é o caso de cabimento dos aclaratórios. Ademais, para a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa de custeio do implante da prótese via transcateter – TAVI, pelo fato de o referido procedimento estar incluso no rol da ANS. Confira-se: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Decisão agravada reconsiderada, uma vez que a parte indicou os dispositivos da legislação infraconstitucional apontados como violados. 2. No caso, era mesmo de rigor a cobertura do procedimento ("implante de prótese via transcateter - TAVI"), seja porque demonstrada a urgência do tratamento e sua necessidade para a manutenção da vida do beneficiário, seja porque preenchidos os requisitos exigidos pela jurisprudência do STJ e pela legislação em vigor para a cobertura do tratamento. 3. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.841.490/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 28/4/2025, DJEN de 6/5/2025.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, verifica-se que a parte autora preenche os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do procedimento de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), que foi inserido no Rol da ANS nº 465/2021 e exige o atendimento dos critérios estabelecidos em sua DUT nº 143. [...] 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.540.508/DF, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, decidiu, com a ressalva do meu entendimento pessoal, que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, estabelecendo requisitos para a cobertura de procedimentos nele não incluídos, de forma excepcional. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. A inclusão do tratamento no rol da ANS supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento. (grifo nosso) 5. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.546.462/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. 2. A Segunda Seção desta Corte superior, no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos os critérios então fixados. 3. Os critérios autorizadores da mitigação, uma vez que o procedimento convencional aumentaria o risco de complicações à vida da paciente/agravada, conforme destacado no relatório do profissional médico mencionado na referida decisão. Some-se a isso, a eficácia comprovada do referido procedimento, que foi, inclusive, incorporado ao Rol da ANS, RN n. 465/2021, sob a descrição "IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO". 4. O entendimento jurisprudencial deste STJ é no sentido de que a negativa administrativa injustificada de cobertura para procedimento médico por parte da operadora do plano de saúde, só motiva danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico entre outros prejuízos à saúde do paciente, especialmente nas situações de urgência, como na hipótese dos autos. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível ante a incidência da Súmula n. 7/STJ. 5. A incidência da Súmula n. 7/STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial alegado. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.137.983/DF, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) O Tribunal de origem, ao determinar que o plano de saúde custeasse a cirurgia da contraparte descrita na inicial (implante do TAVI), conforme a prescrição médica apresentada (fl. 668), decidiu segundo o entendimento desta Corte Superior. Estando o acórdão impugnado conforme a jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ, que se aplica tanto aos recursos interpostos com base na alínea "c" quanto àqueles fundamentados pela alínea "a" do permissivo constitucional. Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA