Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2194915/SP (2025/0030281-0)
RELATOR: MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA
RECORRENTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ADVOGADO: LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA - RJ125421
RECORRIDO: ANA PAULA MOLINA BARRANCOS
ADVOGADO: ALESSANDRA MARIA DONADON - SP165917
DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto contra acórdão do TJSP assim ementado (fl. 247): APELAÇÃO. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Abusividade. Expressa recomendação médica para realização de tratamento afeto à moléstia da parte beneficiária (Estimulação Magnética Transcraniana). Recusa injustificada da operadora. Suposta ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS que não autoriza a reclamada recusa. Interpretação da súmula 102 do TJSP. Dever de cobertura que se impõe e aqui se ratifica. Preliminar de ausência de impugnação específica, alegada em sede de contrarrazões. Afastada Existência de irresignação aos fundamentos da sentença. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO. Os embargos de declaração da recorrente foram rejeitados (fls. 274-277). O recurso declaratório da contraparte foi acolhido nos termos da ementa a seguir (fl. 293): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Acórdão que contém omissão quanto à majoração dos honorários sucumbenciais. Desprovimento do recurso que impõe a elevação da verba. Inteligência do art. 85, § 11, do CPC. Prequestionamento que não dispensa a observância das hipóteses do art. 1.022, do CPC, com ressalva ao disposto no art. 1.025, do mesmo diploma. EMBARGOS ACOLHIDOS. Nas razões do especial (fls. 298-317), fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da CF/1988, a parte recorrente aponta ofensa: (i) ao art. 1.022 do CPC/2015, sustentando haver negativa de prestação jurisdicional, (ii) aos arts. 927, III, do CPC/2015, 51, IV, do CDC, 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 421, parágrafo único, e 421-A do CC/2002, afirmando ser possível limitar a cobertura da Estimulação Magnética Transcraniana, pois o mencionado custeio não seria previsto no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria natureza taxativa, e (iii) ao art. 373 do CPC/2015, porque "a regra instrutória não pode ser definida como regra de julgamento, logo, não é possível que somente em sentença ou acórdão fique estabelecido que a O.P.S (Operadora do Plano de Saúde) é obrigada a provar algo que cabe por lei a parte solicitante, logo, o retorno dos autos se faz necesário" (fl. 315). Contrarrazões apresentadas (fls. 322-332). Decisão pela admissibilidade do recurso às fls. 340-341. É o relatório. Decido. O presente recurso versa sobre cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Ocorre que, em assentada recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Sem embargo, o Órgão Colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento – indicado pelo médico ou odontólogo assistente mas não previsto no rol da agência reguladora –, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso concreto, todavia, o julgamento das instâncias ordinárias não avançou para aferir o preenchimento desses requisitos, tampouco para examinar se a cláusula contratual era expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura, limitando-se a reputar abusiva a limitação por entender que a escolha do tratamento do paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora. Nesse contexto, haja vista a impossibilidade do reexame das cláusulas contratuais e demais elementos fático-probatórios (Súmulas n. 5 e 7 do STJ), devem os autos retornar à instância de origem para que a Corte local examine se estão presentes os critérios definidos pela Segunda Seção – ou, se for o caso, na forma prevista e autorizada pelo art. 938, § 3º, do CPC/2015, converta o julgamento em diligência para que as partes façam provas, no próprio Tribunal ou em primeira instância, de fatos que demonstrem ou afastem o preenchimento daqueles requisitos. Observo que, em hipótese assemelhada, a Quarta Turma desta Corte Superior outrossim reconheceu a necessidade de devolução dos autos à origem, uma vez que, "[c]omo não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao NAT-JUS (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020). Ademais, a Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, este ato ocorrido em 22/9/2022. Confira-se a ementa do julgado: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.) Assim, em relação aos fatos posteriores à entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, devem ser observados os requisitos de custeio de tal diploma legislativo. Determinada a devolução dos autos à origem, ficam prejudicados os demais pedidos. Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de determinar o retorno dos autos à origem para que, em novo exame da apelação, julgando o recurso como entender de direito, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, ressaltando que, após a vigência da Lei n. 14.454/2022, deverão ser observadas as diretrizes nela estabelecida. Publique-se e intimem-se. Relator
ANTONIO CARLOS FERREIRA