Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2853116/PR (2025/0044980-1)
RELATOR: MINISTRO PRESIDENTE DO STJ
AGRAVANTE: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
ADVOGADOS: FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - PR020738
LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - PR022076
MARIANA BORGES DE SOUZA - PR066405
AGRAVADO: DOUGLAS VIDAL DA SILVA SAMPAIO
ADVOGADO: ANDREA AMADIO - SP191395
DECISÃO Cuida-se de Agravo apresentado por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS à decisão que não admitiu seu Recurso Especial. O apelo, fundamentado no artigo 105, III, alínea "a", da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARANÁ, assim resumido: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. COBERTURA DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA EXCLUSIVAMENTE NA REDE CREDENCIADA. NÃO CABIMENTO. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE ESTABELECIMENTOS NÃO CONVENIADOS. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO AO EQUILÍBRIO ATUARIAL DA AVENÇA PACTUADA. SENTENÇA MANTIDA. APELAÇÃO NÃO PROVIDA. Quanto à controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte recorrente aduz ofensa ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98, no que concerne ao não cabimento do dever de custear o reembolso das despesas efetuadas pela recorrido fora da rede credenciada, porquanto a regra vigente para as cooperativas de saúde prevê a cobertura apenas se cumpridas concomitantemente duas situações: urgência e emergência bem como não ser possível utilizar-se da rede credenciada, o que não é o caso dos autos. Argumenta: Conforme já exarado, a discussão destes autos versa sobre a possibilidade de limitação de cobertura de tratamento realizado fora da rede credenciada, conforme previsão contratual. Ao julgar recurso de apelação, o acórdão recorrido contrariou frontalmente o art. 12, VI da Lei nº 9.656/98. No caso, entendeu-se pela condenação da Unimed Curitiba a cobrir as despesas contraídas fora da rede credenciada do plano de saúde integralmente. [...] Ocorre que restou demonstrado nos autos, e como exposto em sede de apelação, a Unimed Curitiba indicou a existência de rede credenciada apta para ao atendimento do Recorrido. Vejamos trecho da Apelação: [...] Nesse sentido, não poderia o Tribunal a quo manter a decisão singular, visto que o custeio de tratamento pelo plano de saúde fora da rede credenciada somente é cabível quando o plano não possuir profissional habilitado ou rede capaz de oferecer os tratamentos requisitados. Isto, conforme dispõe o art. 12, caput e VI, da Lei nº 9.656/98: [...] Pela redação do texto e pela norma que se extrai, as cooperativas de saúde, de modo atípico, deverão permitir o tratamento fora da cobertura contratual apenas se cumpridas concomitantemente duas hipóteses: urgência ou emergência E quando não for possível utilizar-se da rede credenciada, o que NÃO É O CASO DOS AUTOS. No caso, havia rede credenciada apta a prestar o tratamento do Recorrido, o que restou comprovado. O teor do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, descreve exatamente o caso concreto. Entendeu o E. TJPR que o Recorrido possuía direito à cobertura do tratamento fora da rede credenciada, o que espera seja corrigido, pois havendo rede credenciada, essa é a regra a ser imposta conforme entendimento dessa Corte Superior: [...] Ademais, apesar da menção de urgência/emergência no momento do internamento, não há relatório médico indicando de forma pormenorizada o quadro clínico do Recorrido, para que fosse possível sustentar tal condição. E, caso assim o fosse, após a estabilização do quadro clínico, seria perfeitamente possível a transferência do Recorrido para a rede credenciada, o que não foi realizado. Ressalta-se, em momento algum houve negativa do tratamento ao Recorrido, a Unimed Curitiba busca única e exclusivamente que se respeite a rede credenciada, em atenção ao contrato pactuado entre as partes e normas legais. Assim, tem-se que o caput do art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece que os beneficiários de planos de saúde, ao usufruírem da cobertura médico-hospitalar respectiva, devem percebê-la em locais credenciados, conforme: [...] Por sua vez, a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estipula: [...] A contratação de uma rede credenciada envolve a avaliação do prestador com relação à sua regularidade jurídica, fiscal e sanitária, ou seja, no processo de credenciamento além da suficiência de rede, é analisado se o prestador a ser credenciado está apto a prestar atendimento aos beneficiários da Unimed Curitiba dentro dos critérios de qualidade exigidos pela cooperativa, o que envolve desde instalações, equipamentos, destinação de resíduos de saúde, qualificação técnica profissional, etc., sendo importante destacar que todos os critérios acima citados se dão com base na legislação vigente. Como se vê, todo o processo busca ser extremamente diligente a fim de ofertar profissionais qualificados e aptos a prestar o atendimento em alto grau de qualidade. Não se deve, portanto, presumir pela incapacidade da rede credenciada oferecida pela Unimed Curitiba, quando a operadora indicou clínica para o atendimento do Recorrido. Assim, pugna a Unimed Curitiba pela reforma do acórdão para afastar o dever de cobertura fora da rede credenciada. (fls. 302-306). É o relatório. Decido. Quanto à controvérsia, é incabível o recurso especial porquanto eventual violação de lei federal seria meramente indireta e reflexa, pois exigiria um juízo anterior de norma infralegal, o que refoge à competência deste Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: AgInt no AREsp 1.524.223/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 11/5/2020; AgInt no AREsp 1.552.802/RS, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 13/4/2020; AgInt no REsp 1.652.475/MG, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe de 1º/3/2019; AgInt no REsp 1.724.930/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 22/8/2018; AgInt no AREsp 1.133.843/RS, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 27/3/2018; REsp 1.673.298/DF, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 9/10/2017. Ademais, o acórdão recorrido assim decidiu: Ademais, o colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, o beneficiário que optar pela realização de tratamento médico em nosocômio não credenciado, à sua livre escolha, tem o direito a cobertura das despesas efetuadas de acordo com os valores de tabela praticados pelo plano de saúde, em observância aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Tal interpretação permite, a um só tempo, resguardar os interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, na medida em que não haverá nenhuma desvantagem financeira da avença pactuada, porquanto a suposta exorbitância de valores despendidos pelo beneficiário na utilização dos serviços prestados por clínica/médico de sua preferência será suportado por ele próprio, dado que o reembolso estará limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado, valor este que normalmente a operadora arcaria se a assistência médica fosse prestada por estabelecimento ou profissional integrantes da sua rede credenciada, como ocorre na hipótese sub judice, visto que a determinação imposta na sentença foi para a ré custear o tratamento de reabilitação do autor na Clínica Recanto da Águia nos “(...) limites da tabela de valores pagos para a rede credenciadas.” Aplicável, portanto, o óbice da Súmula n. 284/STF, uma vez que as razões recursais delineadas no especial estão dissociadas dos fundamentos utilizados no aresto impugnado, tendo em vista que a parte recorrente não impugnou, de forma específica, os seus fundamentos, o que atrai a aplicação, por conseguinte, do referido enunciado: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”. Nesse sentido, esta Corte Superior de Justiça já se manifestou na linha de que, “não atacado o fundamento do aresto recorrido, evidente deficiência nas razões do apelo nobre, o que inviabiliza a sua análise por este Sodalício, ante o óbice do Enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal”. (AgRg no AREsp n. 1.200.796/PE, relator Ministro Jorge Mussi, Quinta Turma, DJe de 24/8/2018.) Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no REsp n. 1.811.491/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 19/11/2019; AgInt no AREsp n. 1.637.445/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 13/8/2020; AgInt no AREsp n. 1.647.046/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 27/8/2020; e AgRg nos EDcl no REsp n. 1.477.669/SC, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, DJe de 2/5/2018. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do Agravo para não conhecer do Recurso Especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se. Presidente
HERMAN BENJAMIN