Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
REsp 2207207/SP (2025/0120271-9)
RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI
RECORRENTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A
ADVOGADO: JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS - SP273843
RECORRIDO: MARCOS NOVAES VILLELA
ADVOGADO: RENATA VILHENA SILVA - SP147954
INTERESSADO: QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A.
DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal. Recurso Especial interposto em: 07/11/2024. Concluso ao gabinete em: 08/05/2025. Ação: declaratória c/c indenização por danos materiais, ajuizada por MARCOS NOVAES VILLELA, em face da recorrente, na qual almeja a declaração de nulidade das cláusulas contratuais referentes a reajustes e a devolução dos valores pagos a maior (e-STJ fls. 01-26). Sentença: julgou improcedentes os pedidos (e-STJ fls. 718-720). Acórdão: deu provimento à apelação interposta pelo recorrido, para: i) afastar os reajustes aplicados no período indicado na inicial, de forma a incidir os índices da ANS; e ii) condenar a recorrente a restituir de forma simples os valores cobrados a maior, com correção monetária desde os desembolsos e juros de mora desde a citação, observada a prescrição trienal. Nesse sentir, é a ementa do julgado: PLANO DE SAÚDE - Contrato coletivo por adesão - Pretensão ao afastamento de reajuste anual ocorridos de 2005 a 2023 - Sentença de improcedência - Irresignação do autor - Acolhimento - Reajuste anual que, em princípio, não precisa observar os índices autorizados pela ANS - Necessidade, no entanto, de comprovação de que o aumento foi necessário para restabelecer o equilíbrio econômico financeiro do contrato, em razão de aumento de sinistralidade - Comprovação que não foi realizada tendo a ré, instada a especificar provas, requerido o julgamento antecipado do mérito - Reajustes que devem ser afastados, com substituição pelos índices previstos pela ANS para os planos individuais e familiares - Restituição dos valores pagos a maior, de forma simples, observada a prescrição trienal - Sentença reformada - Recurso provido. (e-STJ fl. 776) Recurso especial: alega violação dos arts. 421 e 478, ambos do CC; 20 da LINDB; 35-E, §2º, da Lei 9.656/98, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta: i) a existência de violação ao princípio da liberdade contratual, que deve ser exercida nos limites da função social do contrato; ii) que o acórdão prolatado pelo TJ/SP não considerou as consequências práticas da decisão, conforme exigido pela LINDB, que determina que decisões não devem ser baseadas em valores jurídicos abstratos sem considerar suas consequências práticas; e iii) que o acórdão prolatado pelo Juízo de 2º grau de de jurisdição teria afastado os reajustes anuais aplicados pela recorrente, substituindo-os pelos índices da ANS para planos individuais, o que seria inadequado para contratos coletivos por adesão (e-STJ fls. 784-805). RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da ausência de prequestionamento O acórdão recorrido não decidiu acerca dos arts. 421 do CC e 20 da LINDB, indicados como violados, não tendo a recorrente oposto embargos de declaração com vistas a suprir eventual omissão perpetrada pelo Tribunal de origem. Por isso, o julgamento do recurso especial é inadmissível. Aplica-se, na hipótese, a Súmula 282/STF. - Do reajuste por sinistralidade (Súmula 568/STJ) A legalidade da cláusula contratual de reajuste por sinistralidade ou por variação dos custos médico-hospitalares encontra-se em conformidade com a jurisprudência do STJ, consolidada no sentido de que "é possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Terceira Turma, DJe de 10/6/2015). Nessa mesma linha: AgInt no REsp 1.883.615/SP, Terceira Turma, DJe 12/2/2021 e AgInt no AREsp 1.696.601/SP, Quarta Turma, DJe 20/10/2020. Na hipótese, entretanto, verifica-se que o Juízo de 2º grau de jurisdição, a partir do exame do conteúdo fático-probatório dos autos, concluiu que, apesar da legalidade da cláusula contratual, a validade dos percentuais efetivamente aplicados dependia de justificação idônea, fundada em cálculos atuariais claros e precisos, que, contudo, não foram apresentados, como se vê do seguinte trecho: A pretensão da autora funda-se na incidência do reajuste indevido das mensalidades, que tornou excessivamente onerosa sua obrigação. Em princípio, nos contratos de plano coletivo de saúde, não há óbice a que haja a incidência de reajuste por sinistralidade ou por variação de custas médicos e hospitalares. Mas, sob pena de ofensa ao Código de Defesa do Consumidor é indispensável que haja a comprovação das circunstâncias fáticas que justifiquem a incidência do reajuste por sinistralidade. (...) A ré não demonstrou, técnica ou atuarialmente, as razões para a incidência dos reajustes, limitando-se a vagas alusões à necessidade de se manter o equilíbrio econômico financeiro, sem especificar como chegou aos índices aplicados. Os documentos juntados pela ré, a fls. 248 e s (sic) são unilaterais, e não bastam para comprovar a existência de base atuarial para os reajustes. Nessas circunstâncias, o reajuste, tal como estabelecido pela ré, deve ser afastado. Além disso, foi determinada que as partes especificassem provas e a ré quedou-se inerte, não tendo se desincumbindo de seu ônus de provar a existência de base contábil para os reajustes aplicados, que devem ser afastados, aplicando-se apenas os reajustes autorizados pela ANS. (e-STJ fls. 777-779) A propósito, as Turmas de Direito Privado desta Corte têm decidido, em situações semelhantes à dos autos, que, “uma vez reconhecida a abusividade do percentual de reajuste aplicado, é necessária a apuração do índice adequado na fase de cumprimento de sentença, a fim de restabelecer o equilíbrio contratual, por meio de cálculos atuariais” (AgInt no REsp 2.102.563/SP, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024; AgInt na PET no AREsp 1.814.573/SP, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 7/10/2022). Cabe ressaltar, por oportuno, que o julgamento do REsp 1.568.244/RJ que baseou o entendimento das Turmas de Direito Privado acerca dessa necessidade de se remeter à liquidação de sentença a apuração do valor devido a título de aumento de sinistralidade diz respeito ao reajuste por mudança de faixa etária, que está fundado no efetivo incremento do risco pactuado a partir do avanço da idade, como prevê o art. 15 da Lei 9.656/1998. Por isso, a ANS não exige prévia justificação da operadora para legitimar a sua cobrança, mas apenas estabelece critérios que visam a resguardar a proporcionalidade dos índices aplicados. Essa situação, todavia, não se confunde com as circunstâncias que autorizam o reajuste por sinistralidade. Isso porque, ao contrário do reajuste por mudança de faixa etária, não há como presumir o aumento da sinistralidade, que varia no tempo conforme a frequência de utilização do produto e as receitas obtidas com as contraprestações, podendo até, ainda que excepcionalmente, oscilar para baixo, como ocorreu em alguns períodos durante a pandemia de Covid-19, segundo informações publicadas pela ANS (Boletim panorama: saúde suplementar. v.1 n. 1, 1º trimestre de 2023. Rio de Janeiro: ANS, 2023. p. 19-21). Daí porque a Terceira Turma, recentemente, fez a distinção da hipótese tratada na referida orientação jurisprudencial, concluindo no sentido de que o reajuste por aumento de sinistralidade só poderia ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado o efetivo incremento da sinistralidade (REsp 2.108.270/SP, julgado em 23/04/2024, DJe de 26/04/2024; REsp 2.065.976/SP, julgado em 23/04/2024, DJe de 26/04/2024). Registrou-se, na ocasião, que a Lei 9.656/1998 não faz referência expressa ao reajuste por aumento de sinistralidade. Contudo, a Resolução Normativa 565/2022 da ANS estabelece, dentre outros critérios para aplicação do reajuste anual nos contratos de plano de saúde coletivo, incluindo o por sinistralidade, o seguinte: Art. 27. Os contratos de planos coletivos devem prever as seguintes regras para aplicação de reajuste: I – deverá ser informado que o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice eleito pela operadora que será apurado no período de doze meses consecutivos, e o tempo de antecedência em meses da aplicação do reajuste em relação à data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do contrato; II – na hipótese de ser constatada a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado, sendo que o nível de sinistralidade da carteira terá por base a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como o mês de assinatura do contrato; III – nos casos de aplicação de reajuste por sinistralidade, o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no inciso I deste artigo. (grifou-se) Acrescentou-se que a ANS esclarece, sobre o reajuste anual de planos coletivos, que “a justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante” e que “as operadoras são obrigadas a disponibilizar à pessoa jurídica contratante a memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste” (Informação disponível em Reajuste anual de planos coletivos — Agência Nacional de Saúde Suplementar (www.gov.br); acessada em 12/03/2024). Concluiu-se assim que o reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato. Desse modo, se a operadora não apresenta o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade e olvidando-se de demonstrar a necessidade do aumento realizado, outra não pode ser a conclusão senão a de que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora. E sendo a conclusão pelo afastamento do reajuste por ausência da demonstração de seu fato gerador, não cabe, nessas hipóteses, remeter à liquidação de sentença a apuração do valor devido a título de aumento por sinistralidade. No particular, a parte recorrente, durante a instrução, não comprovou o aumento de sinistralidade que justifica o reajuste, de tal modo que, não subsistindo a obrigação de pagamento do referido reajuste, não prosperaria eventual pretensão de que sejam aplicados à espécie os temas 1.016/STJ e 952/STJ para determinar a realização de perícia atuarial em liquidação de sentença. A despeito disso, a fim de evitar a reformatio in pejus (reforma para pior), deve ser mantido, quanto a este ponto, o acórdão recorrido, em que se fixou como parâmetro para o reajuste anual do plano de saúde do recorrido, à míngua da prova do aumento de sinistralidade, o índice estabelecido pela ANS para o reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares. Por sinal, no julgamento do AgInt no AREsp 1.577.766/SP (julgado em 14/3/2022, DJe de 23/3/2022), que trata de hipótese assemelhada à dos autos, a Quarta Turma manteve o acórdão do TJ/SP, que reconheceu a abusividade do reajuste aplicado – ante a ausência de comprovação, pela operadora, do aumento da sinistralidade –, e, ao final, embora por outros fundamentos, autorizou a aplicação do índice estabelecido pela ANS. Eis a ementa do acórdão: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA DEMONSTRADA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade, cabendo ao magistrado a respectiva análise, no caso concreto, do caráter abusivo do reajuste efetivamente aplicado. Precedentes. 2. Na hipótese, o Tribunal de origem, analisando o conjunto fático-probatório contido nos autos, concluiu que foi abusivo o índice aplicado no contrato em análise porque a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar o aumento da sinistralidade, razão pela qual devem ser aplicados os reajustes anuais da ANS, sendo inviável a modificação de tal entendimento, em razão da incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.577.766/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 23/3/2022 – grifou-se) Dessa forma, encontra-se prejudicada a análise de não aplicação do índice de reajuste da ANS sob a alegação da recorrente de tratar-se, na hipótese, de contrato coletivo e não familiar. - Do reexame de fatos e provas Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere ao entendimento de ausência de demonstração numérica da majoração dos reajustes, limitando-se a alusões vagas à necessidade de se manter o equilíbrio econômico-financeiro, sem especificar como chegou aos índices aplicados, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Forte nessas razões, CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGO-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, III, IV, "a", do CPC, bem como na Súmula 568/STJ. Nos termos do art. 85, §11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte recorrida em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 10% sobre o valor atualizado da condenação (e-STJ fl. 781) para 15%, observada eventual concessão de justiça gratuita. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar na condenação ao pagamento das penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, ambos do CPC. Publique-se. Intimem-se. Relator
NANCY ANDRIGHI