Recurso Especial 8156156-90.2022.8.05.0001 - STJ

Recurso Especial 8156156-90.2022.8.05.0001 - STJ | JusConsulta

Movimentações

Retirada

05/05/2025, 12:35

Mandado (entregue ao destinatário)

25/04/2025, 10:06

Publicação

15/04/2025, 00:59

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

14/04/2025, 01:26

Publicacao/Comunicacao Intimação AgInt no REsp 2172159/BA (2024/0360810-3) RELATORA: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA AGRAVANTE: FABIO HENRIQUE VASCONCELOS COSTA ADVOGADOS: RAFAEL FONTELES RITT - BA030694 FABIO BASANEZ ALELUIA COSTA - BA032491 AGRAVADO: AMIL SAÚDE LTDA ADVOGADOS: ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - DF017075 ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE023255 Processo incluído na Pauta de Julgamentos da TERCEIRA TURMA, Sessão Virtual do dia 29/04/2025 00:00:00, com encerramento no dia 05/05/2025 23:59:59 (RISTJ, Art. 184-E).

14/04/2025, 00:00

Inclusão em pauta

11/04/2025, 14:15

Publicacao/Comunicacao Intimação REsp 2172159/BA (2024/0360810-3) RELATORA: MINISTRA DANIELA TEIXEIRA RECORRENTE: AMIL SAÚDE LTDA ADVOGADOS: ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - DF017075 ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE023255 RECORRIDO: FABIO HENRIQUE VASCONCELOS COSTA ADVOGADOS: RAFAEL FONTELES RITT - BA030694 FABIO BASANEZ ALELUIA COSTA - BA032491 Processo distribuído pelo sistema automático em 05/03/2025.

06/03/2025, 00:00

Conclusão (para decisão)

05/03/2025, 11:05

Redistribuição (prevenção; sucessão)

05/03/2025, 08:20

Recebimento

28/02/2025, 14:23

Publicacao/Comunicacao Intimação REsp 2172159/BA (2024/0360810-3) RELATOR: MINISTRO CARLOS CINI MARCHIONATTI (DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS) RECORRENTE: AMIL SAÚDE LTDA ADVOGADOS: ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - DF017075 ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE023255 RECORRIDO: FABIO HENRIQUE VASCONCELOS COSTA ADVOGADOS: RAFAEL FONTELES RITT - BA030694 FABIO BASANEZ ALELUIA COSTA - BA032491 Processo distribuído pelo sistema automático em 19/02/2025.

20/02/2025, 00:00

Conclusão (para decisão)

19/02/2025, 11:38

Redistribuição (prevenção; sucessão)

19/02/2025, 11:00

Recebimento

18/02/2025, 17:45

Remessa (outros motivos)

18/02/2025, 17:32

Documentos

PAUTA DE JULGAMENTOS

•14/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2172159/BA (2024/0360810-3) RELATOR: MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE RECORRENTE: AMIL SAÚDE LTDA ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO - PE023255 RECORRIDO: FABIO HENRIQUE VASCONCELOS COSTA ADVOGADOS: RAFAEL FONTELES RITT - BA030694 FABIO BASANEZ ALELUIA COSTA - BA032491 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por AMIL SAÚDE LTDA., fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, assim ementado (e-STJ, fls. 1.277-1.278): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. CUSTEIO DO FORNECIMENTO DE INSUMOS ESSENCIAIS ENQUANTO PERDURAR O TRATAMENTO. APELANTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 HÁ 16 ANOS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO ADEQUADO INDICADO PELO MÉDICO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A situação em análise versa sobre a cobertura de tratamento requerido pelo médico assistente do Apelante, o qual não foi autorizado administrativamente pelo plano de saúde. 2. A parte Apelante comprovou, satisfatoriamente, o direito vindicado, demonstrando sua condição de segurado, sua patologia, bem como a necessidade do tratamento prescrito. 3. Em outro sentido, insta salientar que, diante do tipo de enfermidade que acomete o Apelante (Diabetes Mellitus Tipo 1), o seu tratamento está revestido do caráter de urgência/emergência, eis que sua vida, mesmo que a médio/longo prazo, encontra-se em risco, não podendo a parte Apelada hesitar na autorização do procedimento e fornecimento dos insumos, sob pena de afrontar o direito fundamental à saúde previsto da Carta Magna em diversos artigos (arts. 5º, 6º e 196), mostrando-se exagerada e abusiva a recusa na autorização do procedimento. 4. A negativa baseada em ausência de previsão no rol da ANS não pode prosperar, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, não afastando o dever de cobertura do plano de saúde que confessou encontrar-se a enfermidade que acomete o Autor devidamente coberta com previsão em contrato, utilizando-se o argumento de que deveria ser submetido a tratamento substitutivo diverso do indicado pelo médico do Recorrente. Precedentes do STJ (AgRg no AR Esp 708082-DF, AgInt no AgInt no AR Esp 1134753-CE, AgRg no AR Esp 708082-DF, AgInt no AR Esp 1036187-PE, AgRg no AR Esp 845190-CE). 5. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (e-STJ, fls. 1.327-1.335). Nas razões recursais, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação aos arts. 1.022, II, do CPC; 10, VII e § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 421 e 421-A do CC, sustentando, em síntese, negativa de prestação jurisdicional e que o julgado estadual contraria o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no que tange ao dever de cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico e seus insumos. Assevera a inexistência de obrigação de custeio integral do sensor Freestyle para controle de glicemia e seus insumos, haja vista que referidas órteses são expressamente excluídas pela Lei 9656/1998 no art. 10, VII, e não estão inseridas no rol de procedimentos de cobertura obrigatória estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Pontua que não há lei ou norma vigente que a obrigue a fornecer o tratamento pleiteado pela parte recorrida. Contrarrazões às fls. 1.369-1.388 (e-STJ). Brevemente relatado, decido. A controvérsia cinge-se na obrigatoriedade de cobertura para órtese não ligada a ato cirúrgico, no caso, o sensor Freestyle e seus insumos prescritos para o tratamento de paciente diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 em ambiente domiciliar. No tocante à questão, o Tribunal de origem assim concluiu (e-STJ, fls. 1.284-1.289): No mérito, cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade ou não do custeio/reembolso do procedimento prescrito pelo médico que acompanha o Apelado, este há 16 (dezesseis) anos, portador de “Diabetes Mellitus Tipo 1”, conforme se apura em relatório médico acostado em ID 44853930. Em mesmo relatório acima mencionado consta a indicação do profissional médico que “ Devido à dificuldade de manutenção de bom controle glicêmico sem as insulinas indicadas, com risco elevado de complicações agudas e crônicas, é IMPRESCINDÍVEL que o paciente mantenha tratamento mensal abaixo proposto: 2 canetas de insulina Treziba (Insulina Degludeca 100ui/ml) 2 canetas de insulina Fiasp (Fast asparte 100ui/ml) 2 sensores Freestyle Libre 100 fitas para medição de glicemia capilar Freestyle Libre 1 caixa com 100 agulhas de 4 mm para canetas de insulina”. Nesse contexto, diante da indicação de urgência do caso, esta Corte Estadual, em sede de análise sumária do Agravo de Instrumento de nº 8047851-15.2022.8.05.0000 vinculado a este caso, em ID 44853974, deferiu o seguinte: “Ante ao exposto, defiro a antecipação da tutela recursal, liminarmente requerida, para determinar que o recorrido forneça, no prazo máximo de 05 (cinco) dias úteis, as medicações e insumos pleiteados, quais sejam, 02 (duas) canetas de insulina Treziba (Insulina Degludeca 100ui/ml); 02 (duas) canetas de insulina Fiasp (Fast asparte 100ui/ml); 02 (dois) sensores Freestyle Libre; 100 (cem) fitas para medição de glicemia capilar Freestyle Libre e 01 (uma) caixa com 100 (cem) agulhas de 4mm para canetas de insulina, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais)”. No que pese prolatada a decisão antecipatória, o mérito recursal do Agravo de Instrumento restou prejudicado, em virtude do sentenciamento do processo principal. Contudo, analisado o contexto processual, verifica-se que a negativa da Apelada em fornecer os insumos para tratamento do Apelante é abusivo. Para melhor compreensão, insta invocar o art. 51 do Diploma Consumerista que estabelece o seguinte: Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: Omissis. IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Omissis. § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. (grifei) Nesse diapasão, diante do tipo da enfermidade que acomete o Recorrente, o médico responsável por seu tratamento indicou procedimento e uso de ferramentas menos gravosos, o que foi negado pela Recorrida. Ora, a sentença prolatada pelo I. Julgador, no que pese a precariedade do decisum que deferiu de forma antecipatória o direito perseguido pelo Autor, não observou a peculiaridade do caso e a legislação pertinente, não considerando abusiva a negativa administrativa e mais, não levou em consideração o julgamento liminar desta Câmara em sede de Agravo de Instrumento, quando, frise-se, deferiu a tutela de urgência que restou sem efeito, face o sentenciamento da ação originária. Em outro ponto, utilizando-se como parâmetro a narrativa da própria Apelada da existência de cobertura para tratamento da enfermidade que acomete o Apelante, todavia com uso de outro procedimento administrativo, chega-se à conclusão de que confessa, por via indireta, a existência de previsão contratual para a patologia do Recorrente. Assim, forçoso concluir que o plano de saúde obrigou-se, igualmente, aos tratamentos a ele inerentes, à luz do art. 47 do CDC, que impõe que as cláusulas contratuais sejam interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. A partir do panorama dos autos, vê-se que o Apelante comprovou, satisfatoriamente, o direito vindicado, demonstrando sua condição de segurado, sua patologia, bem como a necessidade do tratamento prescrito. Observa-se que a natureza da contratação celebrada entre as partes determina a cobertura de todo e qualquer tratamento de saúde de que venha a necessitar o segurado, salvo as exclusões e hipóteses excepcionais que configurem evidente desequilíbrio contratual. Efetivamente, restou comprovado nos cadernos processuais, tanto do processo originário quanto do Agravo de Instrumento, a indispensabilidade da realização do tratamento, por ser considerado apto a restabelecer sua saúde, aliás, atestado por médico especialista. Portanto, não pode a parte Apelada hesitar na autorização de tal tratamento, sob pena de afrontar o direito fundamental à saúde previsto da Carta Magna em diversos artigos (arts. 5º, 6º e 196), mostrando-se exagerada e abusiva a recusa na autorização do tratamento indicado pelo médico. Para mais, frise-se que a jurisprudência do I. STJ é assente ao não admitir restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. Vejamos: [...] Ademais, em entendimento recente, na mesma esteira dos julgamentos acima elencados, o Colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o contrato de plano de saúde pode limitar a cobertura de doenças a serem cobertas, contudo, não podem limitar procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento de doença com cobertura contratual, conforme aresto abaixo: Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, porquanto a obrigatoriedade de custeio dos fármacos, na Saúde Suplementar, se dá durante a internação hospitalar (abrangido o home care), na quimioterapia oncológica ambulatorial, na hipótese de antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados) e naqueles relativos a procedimentos listados no Rol da ANS. Além disso, esta Corte Superior entende que os insumos e a bomba infusora de insulina é equipamento de uso domiciliar, de modo que a pretensão do recorrido está fora das hipóteses de home care ou de terapia antineoplásica. Nessa linha: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. INSUMO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Mesmo após a vigência da Lei n. 14.454/2022, inexiste abuso na cláusula contratual que desonere os planos de saúde do custeio de bomba infusora de insulina e insumos, ante seu uso domiciliar. Precedentes. 1.1. A Corte de apelação condenou a agravada ao custeio da bomba infusora de insulina de uso domiciliar descrita na inicial, o que afronta a jurisprudência pacífica desta Corte Superior. Por isso, era de rigor excluir a cobertura do equipamento referido. 2. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.503.565/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024.) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A revaloração de fatos explicitamente admitidos e delineados no acórdão recorrido, quando suficientes para a solução da lide, não implica reexame do conjunto fático-probatório, mas apenas seu correto enquadramento jurídico. Precedentes. 2. "Não cabe alegar surpresa se o resultado da lide encontra-se previsto objetivamente no ordenamento disciplinador do instrumento processual utilizado e insere-se no âmbito do desdobramento causal, possível e natural, da controvérsia" (REsp 1.823.551/AM, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 17/9/2019, DJe 11/10/2019). 3. "À luz do disposto no art. 1.034 do CPC/15, uma vez ultrapassada a barreira da admissibilidade, é lícito a este Superior Tribunal de Justiça aplicar o direito à espécie, atribuindo ao quadro fático delineado no acórdão recorrido conseqüências jurídicas diversas daquelas apontadas pelo Tribunal de origem ou mesmo pelas partes" (AgInt no REsp n. 1.918.636/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021). 4. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 5. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.078.761/MG, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESE. INSUMOS. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. TRATAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI Nº 9.656/1998. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 2. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 3. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba de infusão de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.042.642/PE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 21/3/2024.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.987.778/SC, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.) Desse modo, conforme a jurisprudência desta Corte, não há a obrigação de a operadora de plano de saúde custear tais equipamentos, de modo que o acórdão recorrido merece ser reformado. Ante o exposto, dou provimento ao recurso especial, para julgar improcedente o pedido formulado na inicial. Invertida a sucumbência, condeno a parte autora/recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se.

21/11/2024, 00:00

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